重復經顱磁刺激治療聯合康復訓練對不同程度脊髓損傷患者神經功能恢復的影響

謝國江

（北京積水潭醫院貴州醫院康復醫學科，貴州 貴陽 550000）

脊髓損傷（Spinal Cord Injury，SCI）屬于臨床骨科常見疾病，是指由于外界直接或間接因素導致損傷平面以下感覺、運動和括約肌功能障礙的一種疾病，其發病率高、致殘率高，嚴重影響患者身心健康、日常生活能力及社會參與能力[1]。目前，對脊髓損傷的治療方法有：傳統中醫中藥、外科手術治療、康復訓練、中西醫藥物治療、物理因子治療、重復經顱磁刺激治療等，其中臨床治療中多給予康復訓練的方式治療不同程度的脊髓損傷，例如直腸膀胱功能、心肺功能訓練、關節活動、日常生活動作等訓練。采取該類康復訓練方式，能夠有效地幫助患者恢復已經受到損傷的神經功能，從而將患者已經出現的軀體功能障礙情況改善，提高其生活質量[2]。重復經顱磁刺激（rTMS）則屬于物理刺激療法，具有安全性高、無創、無痛等特點，借助脈沖磁場作用于大腦皮層，能夠進行腦功能狀態調節，促使損傷功能重建[3]；能夠有效地改善患者的機體功能，從而實現機體功能的恢復。本文采取重復經顱磁刺激與康復訓練聯合治療不同程度的脊髓損傷，以觀察其臨床療效，探究神經功能恢復情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

獲得院倫理委員會準許后，從我院正在康復治療中的不同程度脊髓損傷患者中，篩選出不同程度脊髓損傷且符合此次探究標準的患者60 例，將患者的入院序號完全打亂，選擇雙盲法進行分組，將其分為A 組（n=30）和B 組（n=30）。A 組（n=30）：男20 例，女10 例，均齡（37.87±7.46）歲，車禍傷13 例，高墜落傷10 例，重物砸傷7 例。B 組（n=30）：男24 例，女6 例，均齡（39.32±8.83）歲，車禍傷15 例，高墜落傷9 例，重物砸傷6 例。比較兩組患者受傷原因、性別、年齡等基本資料，結果差異無統計學意義（P＞0.05），具備可比性。納入標準：（1）影像學檢查確診為脊髓損傷。（2）同意參與此次研究且無中途退出者。排除標準：（1）存在身體其他重要器官功能喪失或惡性腫瘤。（2）存在精神疾病或者無法通過語言、眼神、面部表情等傳遞信息。（3）拒絕參與本次研究者。

1.2 治療方法

A 組：常規康復治療。在患者接受專業的骨科手術治療、病情平穩后，便可以實施康復治療，其中主要的康復訓練包括呼吸功能訓練、膀胱功能以及關節活動訓練等相關康復治療，無論是進行哪一種康復訓練，都需要對患者進行系統評估，與患者及家屬充分溝通，康復訓練時應注意脊柱穩定性的維持，避免訓練時引起椎體或骨折移位，對脊柱造成二次傷害，加重功能障礙[4]。呼吸功能訓練：對于胸段和腰段脊髓受傷的患者，引導他們進行正確的胸式呼吸。而對于頸段脊髓損傷的患者，則引導他們進行正確的腹式呼吸；一般為1 min 內8 ～11次為最佳，切勿快速深呼吸，每天讓患者至少進行10次呼吸訓練。在過程中提醒患者保持良好的心情，切忌心浮氣躁。膀胱功能訓練：間歇導尿、誘發自行排尿訓練、盆底肌力訓練。關節活動度訓練：確保脊柱穩定情況下，被動或主動活動各關節，以維持關節活動度。床上體位變換訓練：翻身或坐起訓練。機體功能恢復性訓練：（1）肌肉力量訓練：對不完全性脊髓損傷患者，對上肢肌力進行強化訓練，對未完全癱瘓的肌肉著重訓練其殘存肌力；針對完全性損傷者，應將訓練重點放在訓練肩胛帶、背部和上肢的肌肉上，特別是肩胛肌和伸肘肌；針對低節段損傷患者，則以訓練核心肌群肌力為重。主要采用漸進式肌肉抵抗法。（2）坐位平衡訓練：首先雙手支撐，逐漸過渡到獨立坐位，繼而訓練抵抗一定破壞力且保持身體平衡的能力。（3）立位平衡訓練：患者先行電動起立床訓練，逐漸過渡至行立位平衡訓練。（4）四肢癱瘓全面訓練：包括對肢體進行拉伸以降低患者肌肉緊張度，改善關節活動度和肢體功能。（5）行走訓練：包括平衡桿站立訓練、平衡桿行走訓練、拐杖和手杖行走訓練、椅子訓練、起床訓練、臥下訓練、起身訓練和爬樓梯訓練等[4]。（6）作業療法：為患者提供上肢和手部功能訓練指導，利用各種作業手段改善手功能。進行日常生活技能訓練，如進餐、個人衛生、穿衣/脫衣和床/椅轉移練習。康復時間：以上每項訓練2 次/d，20 min/次。康復注意事項：因手術治療之后長期臥床，患者可能不適應，出現走路不穩的情況，從而情緒失控、急躁，醫護人員需時刻觀察患者情況，如發現異常立即停止該康復運動，安撫好患者，使患者保持放松的心態，待患者情緒得到平復時，根據患者狀態酌情考慮是否需要繼續進行康復運動；根據患者前幾日康復訓練狀態判斷是否需要進行下一步康復運動；在進行康復訓練期間，需要護理人員或者是患者陪護人員對患者進行鼓勵，以免患者在訓練過程中自暴自棄。

B 組：重復經顱磁刺激聯合康復訓練治療。選用經顱刺激儀（武漢依瑞德醫療設備有限公司，型號：YRDCY-I 型），使用“8”字線圈，將初級運動皮質作為刺激靶點，設置刺激頻率10 Hz，強度為靜息運動閾值的90%，單個序列刺激1 s，20 個脈沖，間歇28 s，連續31 個序列，1 次/d，每周治療5 次。兩組均治療3 個月。

1.3 觀察指標

所有患者均通過改良 Barthel 指數（Modified Barthel Index，MBI）評估日常生活能力。運用功能獨立性評定量表（Functional Independence Measure，FIM）評估神經綜合功能恢復情況。統計分析治療前、治療后1 ～3 個月的相關指標變化情況，并對患者實際的治療療效進行比較。

1.4 療效評價標準

關注患者整體療效。所有患者用MBI 評估日常生活能力，運用FIM 評估神經功能綜合情況。MBI 和FIM 得分大于等于75%為治愈，MBI 和FIM 得分50%～74%為顯效，MBI 和FIM 得分25%～49%為有效，MBI 和FIM 得分低于25%為無效，治療總有效率=（有效例數+顯效例數+治愈例數）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

本研究中兩組患者的一般資料、治療效果等數據均應用SPSS 20.0 統計學軟件進行統計、分析以及對比，計量資料采用t檢驗，以均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，以率（%）表示，P＜0.05 代表差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療療效對比

B 組患者治療總有效率96.67%（29/30）高于A 組83.33%（25/30），差異具有統計學意義（P＜0.05）。具體數據見表1。

表1 比較兩組患者治療療效

2.2 兩組治療前后MBI 評分對比

B 組患者運用不同的干預方式1 個月、3 個月后MBI 評分相較于A 組更高，差異具有統計學意義（P＜0.05），具體數據見表2。

表2 兩組患者不同階段MBI 評分比較（分，±s）

表2 兩組患者不同階段MBI 評分比較（分，±s）

組別 治療前 治療后1 個月 治療后3 個月A 組（n=30） 33.18±9.96 42.74±8.23 54.37±9.46 B 組（n=30） 34.53±10.16 51.98±9.78 65.34±10.58 t 值 0.575 6.015 4.717 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組治療前后FIM 評分對比

運用不同的干預方式后，B 組患者FIM 得分明顯高于A 組，差異具有統計學意義（P＜0.05），具體數據見表3。

表3 兩組患者不同階段FIM 分值比較（分，±s）

表3 兩組患者不同階段FIM 分值比較（分，±s）

組別 治療前 治療后1 個月 治療后3 個月A 組（n=30） 62.75±10.98 70.68±10.35 80.22±11.65 B 組（n=30） 65.45±11.23 82.83±10.67 92.59±12.47 t 值 0.569 5.628 4.975 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

脊髓損傷是創傷骨科中的常見疾病之一。近年來，中國已成為脊髓損傷高發國家，尤其是在北京和上海等經濟發達地區，脊髓損傷發病率較高。脊髓損傷的發病率約為每百萬人口60 人，且呈逐年上升趨勢[5]。脊髓損傷及其次生損害嚴重影響患者的健康和生活，給家庭和社會都帶來沉重負擔。由于人體脊髓神經細胞無法再生，損傷之后的影響是不可逆的，這就導致了患者在受到傷害后，康復難度較大，若未引起足夠的重視，那么有較大的可能使患者失去一部分或者是全部的生活能力，使得患者今后的生活受到較大的阻礙，而想要解決這一問題的發生，必須在患者完成脊髓損傷手術治療之后，結合患者當前的實際狀況，進行康復治療。脊髓損傷治療方式多樣，康復治療占據相當重要的地位，早期對患者實施循序漸進的系統康復訓練，如心肺功能訓練、直腸、膀胱功能訓練、肌肉力量訓練、日常生活動作訓練等，能夠很好地預防泌尿系統感染、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓、呼吸系統感染等嚴重并發癥，同時還可以改善患者的膀胱順應性，促進膀胱功能恢復，提高病人自主控制排尿的能力，其中的大關節功能訓練，可避免或減少關節僵硬、廢用性肌萎縮、骨質疏松、肌肉萎縮等并發癥的發生，對提升患者的功能有良好效果，同時可很顯著地改善患者的生活質量。

本次研究中，將我院不同程度的脊髓損傷患者進行不同的干預治療，對A組的30例患者采取常規康復訓練，在A 組治療基礎上，B 組進行了重復經顱磁刺激治療，研究結果顯示，B 組患者的治療總有效率（96.67%）顯著高于A 組治療總有效率（83.33%）。兩組治療前后MBI、FIM 評分對比：B 組患者運用不同的干預方式1個月、3 個月后MBI 評分相較于A 組更高，差異具有統計學意義（P＜0.05），這一結果充分證明重復經顱磁刺激與康復訓練相結合的治療可以更好地改善患者的神經功能。其原因為重復經顱磁刺激屬于神經調控技術，在脈沖磁場作用下可引起腦部神經細胞膜電位變化，從而糾正病理性神經遞質代謝及神經電活動，促使腦功能盡早恢復至正常狀態。在脊髓損傷的病理過程中，患者運動控制相關神經傳導受限，使得皮質運動神經元難以獲得脊髓上行感覺信號反饋，且下行信號也被阻隔在脊髓損傷平面上，導致皮質運動神經元處于抑制或休克的狀態下[6]。而經重復經顱磁刺激后能夠重新激活皮質運動神經元，增加皮質運動信息，促使運動信號傳導恢復，從而增強上位中樞對脊髓損傷神經的調控作用，改善軀干平衡能力，促進肢體運動功能及日常生活能力恢復。早期綜合康復療法與重復經顱磁刺激聯用，能夠互相補充，從物理刺激及運動訓練等多方面發揮協同作用，從而加快患者恢復的速度。

綜上所述，重復經顱磁刺激聯合康復訓練可顯著改善不同程度脊髓損傷患者的治療效果，它能夠顯著提高患者日常生活中的功能和整體神經功能，從而明顯改善他們的生活質量。因此，在臨床實踐中值得推廣。