右美托咪定聯合髂筋膜阻滯在老年髖部手術麻醉中的應用

梁 健，范思苑，李藝琴

（廣東省梅州市中醫醫院麻醉科，廣東 梅州 514000）

隨著人口老齡化進程加劇，發生車禍、摔倒的老年人數量不斷增多，大多數老年人可因骨質疏松引發髖部骨折。手術為治療髖部骨折的有效手段，雖然髖部手術可恢復患者髖關節的功能，但術后疼痛難以避免，可對患者術后恢復、生活質量造成嚴重影響，故圍術期采取科學有效的鎮痛模式十分重要。椎管內麻醉為髖部手術常用的一種麻醉方法，當患者體位擺放時受骨折劇烈疼痛影響，加上患者緊張焦慮的情緒可導致血壓急劇升高，注射局麻藥后疼痛會暫時解除，由于交感神經節前纖維受到局麻藥抑制可出現血壓回落現象，短時間內造成的血流動力學劇烈波動容易增加心腦血管并發癥的發生概率，不利于手術的安全性[1]。有研究表示，椎管內麻醉前應用右美托咪定可產生接近自然睡眠的鎮靜效果，且不會抑制呼吸，可對機體躁動進行有效控制[2]。髂筋膜阻滯相比藥物鎮痛更具安全性，對生理干擾較小，且鎮痛效果理想，在老年或危重患者中麻醉鎮痛效果較好，用于髖部手術中利于減輕疼痛、充分配合體位擺放，并能提高椎管內麻醉成功率[3]。基于此，本文將右美托咪定聯合髂筋膜阻滯用于我院2021 年8 月至2022 年12 月收治的40 例老年髖部手術患者中，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月至2022 年12 月我院收治的80 例擬行老年髖部手術患者，采取隨機數字表法分兩組，各40 例。對照組男女分別為24 例、16 例，年齡75 ～86歲，平均（88.12±3.57）歲，美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ級22 例，Ⅱ級18 例，心功能分級2 級23 例，3 級17 例，體重46 ～81 kg，平均（63.78±2.28）kg，手術類型：人工全髖關節置換術19 例，人工股骨頭置換術12 例，股骨粗隆閉合復位內固定術（PFNA）9 例。觀察組男女分別為23 例、17 例，年齡76 ～87 歲，平均（88.25±3.72）歲，ASA 分級Ⅰ級21 例，Ⅱ級19 例，心功能分級2 級20 例，3 級20 例，體重47 ～83 kg，平均（63.95±2.37）kg，手術類型：人工全髖關節置換術17 例，人工股骨頭置換術11 例，PFNA 12 例。兩組資料差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標準

納入標準：（1）年齡≥75 歲；（2）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）均符合髖部手術適應證；（4）均簽訂知情同意書。

排除標準：（1）術前存在心動過緩者；（2）有麻醉禁忌證或對局麻藥過敏者；（3）穿刺部位皮膚潰破、感染者；（4）視聽覺、精神、認知、智力等功能異常，無法獨立思考并配合研究者；（5）既往有慢性疼痛史、藥物成癮史、酒精濫用史者；（6）肝、腎、心、肺等臟器不全者；（7）長期應用鎮靜藥者；（8）對研究不同意或臨床資料不完善者。

1.2 方法

兩組術前常規禁飲禁食6 ～8 h，入室后取平臥位，協助患者吸氧，建立靜脈通道，對血壓、心電圖、血氧飽和度等常規監測。

對照組行腰硬聯合麻醉。麻醉前靜脈注射枸櫞酸芬太尼1 μg/kg，之后協助患者取健側臥位行腰硬聯合麻醉，牽引患肢擺放體位，行6 mL/kg 容量治療。于L3～4或L4～5間隙穿刺進針，到達硬膜外后應用筆尖式25 G 穿刺針刺入蛛網膜下腔，回抽見腦脊液后注入0.5%羅哌卡因2.5 ～3 mL，之后將穿刺針取出行硬膜外置管，固定導管后將患者更改為平臥位10 min，確認麻醉效果滿意后消毒，開始手術。

觀察組在對照組基礎上行右美托咪定聯合髂筋膜阻滯。患者取仰臥位，腰硬聯合麻醉前30 min 按照1.0 μg/kg的劑量于10 min 內靜脈滴注或泵注右美托咪定，記錄患者心率、血氧飽和度變化，當心率較入室基礎值下降10%～20%后開始行髂筋膜阻滯，將腹股溝韌帶下1.5 cm處、股動脈及髂前上棘中點作為穿刺點，應用20 G 穿刺針突破髂筋膜后，注射0.5%羅哌卡因20 ～30 mL，于5 min、10 min、20 min 后評估患者疼痛感覺，待髂筋膜阻滯起效后行腰硬聯合麻醉，方法同對照組。

術后鎮痛：兩組術后均行靜脈自控鎮痛，將芬太尼20 μg/kg 溶于0.9%氯化鈉溶液（100 mL）中，注射速度為2 mL/h，鎖定時間為15 min，單次自控量為0.5 mL。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組臨床指標，包括手術時間、體位擺放時間、術后拔管時間，首次下床時間、住院總時長、芬太尼用量。（2）應用視覺模擬法（VAS）對兩組疼痛程度進行評價，0 分表示無痛，得分越低提示鎮痛效果越好，記錄兩組術后4 h、6 h、12 h、24 h各時段的VAS評分。（3）記錄兩組術后4 h、6 h、12 h、24 h 各時段的Ramsay 評分，Ramsay 鎮靜評分：1 分代表煩躁，2 分表示安靜合作，3分為嗜睡，可喚醒，4 分為嗜睡，呼之反應遲鈍，5 分為深度睡眠。（4）記錄兩組入室（T1）、擺放體位成功即刻（T2）、腰硬聯合麻醉給藥即刻（T3）、給藥后15 min（T4）各時段的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）水平變化。（5）記錄兩組術后不良反應發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

兩組手術時間無顯著差異（P＞0.05），觀察組體位擺放、術后拔管、首次下床及住院時間均較對照組短，芬太尼用量較對照組少（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

分組 手術時間（min） 體位擺放時間（min） 術后拔管時間（min）觀察組（n=40） 91.25±18.25 1.52±0.54 10.38±1.74對照組（n=40） 92.34±18.47 2.35±0.72 16.12±2.51 t 值 0.266 5.833 11.887 P 值 0.791 0.000 0.000

續表

表1 兩組臨床指標比較（±s）

分組 首次下床時間（d） 住院總時長（d） 芬太尼用量（μg）觀察組（n=40） 2.45±0.86 10.32±1.59 406.32±25.81對照組（n=40） 4.21±1.17 13.15±2.04 715.84±36.94 t 值 7.666 6.920 43.440 P 值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術后各時段VAS 評分比較

兩組術后各時段VAS 評分相比，觀察組更低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后各時段VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組術后各時段VAS 評分比較（分，±s）

分組 術后4 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h觀察組（n=40） 1.68±0.37 1.81±0.54 1.95±0.59 2.34±0.65對照組（n=40） 2.91±0.53 3.24±0.72 3.47±0.77 3.68±0.82 t 值 12.035 10.049 9.910 8.099 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組術后各時段Ramsay 評分比較

兩組術后各時段Ramsay 評分相比，觀察組更低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后各時間段Ramsay 評分比較（分，±s）

表3 兩組術后各時間段Ramsay 評分比較（分，±s）

分組 術后4 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h觀察組（n=40） 2.96±0.54 2.55±0.49 2.15±0.35 2.03±0.31對照組（n=40） 3.68±0.78 3.27±0.69 2.74±0.58 2.52±0.43 t 值 4.800 5.381 5.508 5.846 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組各時段HR、MAP 水平比較

兩組T1時HR、MAP 相比，差異不顯著（P＞0.05），兩組T2～T4各時段HR、MAP 水平相比，觀察組更低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組各時段HR、MAP 水平比較（±s）

表4 兩組各時段HR、MAP 水平比較（±s）

分組 指標 T1 T2 T3 T4觀察組（n=40）HR（次/分）79.36±6.25 83.42±7.15 80.12±6.48 74.29±5.32對照組（n=40） 79.58±6.34 89.75±8.04 84.17±7.69 78.14±6.71 t 值 0.156 3.721 2.547 2.844 P 值 0.876 0.000 0.013 0.006觀察組（n=40）MAP（mmHg）101.57±9.36 103.64±10.15 96.51±7.82 92.13±7.14對照組（n=40） 102.72±9.53 118.95±13.46 102.34±9.61 98.36±8.45 t 值 0.544 5.744 2.976 3.562 P 值 0.588 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組不良反應發生率比較

兩組不良反應發生率相比，觀察組更低（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應發生率比較[例（%）]

3 討論

椎管內麻醉由于對呼吸影響較小，術后鎮痛完善，并發癥發生率較低，為髖部骨折手術患者首選麻醉方案。但骨折后患者可出現劇烈疼痛，在椎管內穿刺前需體位擺放，容易造成骨折部位扭曲，進一步加劇疼痛程度，從而降低患者手術依從性，麻醉配合性較差。此外髖部手術后切口可出現劇烈疼痛，容易延遲患者下床活動時間，推后康復時間，還可能增加壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥，對患者術后康復造成不利影響，因此，如何減輕圍術期疼痛成為臨床研究熱點。

髂筋膜深面的腰叢神經分布包括閉孔神經、股神經、股外側皮神經，均源于腰叢T12～L4，并發出神經支配髖關節、股骨近端。經髂筋膜間隙注入羅哌卡因局麻藥可對腰叢神經分支的痛覺傳導進行阻滯，并確保藥液呈梭形擴散至兩端，達到從髖至膝、小腿中段皮膚及深部組織的鎮痛作用[4]。單純行髂筋膜阻滯難以對骨折處所有感覺神經進行阻滯，故體位變動時仍能感受到輕微疼痛，故本文在髂筋膜阻滯的同時聯合注射右美托咪定，該藥具有鎮靜、抗焦慮、鎮痛等作用，不會產生呼吸抑制，可產生類似生理性睡眠，呼之可醒，具有安全、清醒鎮靜等特點，在體位擺放前泵注右美托咪定發揮抗焦慮作用的同時，可使患者安靜合作，無形中縮短體位擺放時間，本次研究結果亦證實，觀察組體位擺放時間較對照組短[5]。同時右美托咪定還可對Na+通道進行抑制，促使其對細胞內外鈉離子轉運進行調節，并產生電位差，從而對神經系統疼痛信號傳導進行調控，發揮鎮痛效應[6]。髂筋膜阻滯聯合右美托咪定可通過不同機制發揮鎮痛、鎮靜作用，促使患者安靜合作，減輕術后疼痛程度[7]。

觀察組術后拔管、下床活動及住院時間、芬太尼用量均與對照組有顯著差異，提示髂筋膜阻滯聯合右美托咪定可有效減少術中阿片類藥物用量，維持術中血流動力學穩定，縮短復蘇拔管時間，還可減少臥床時間，使患者盡早下床活動，利于促進患者盡快康復，從而縮短住院時間[8]。觀察組術后VAS 評分、Ramsay 評分與對照組有顯著差異，分析原因可能為髂筋膜阻滯聯合右美托咪定可增強鎮痛效果，且右美托咪定在發揮抗焦慮、鎮靜作用的同時可直接對超極化激活的陽離子電流進行抑制，產生的非受體依賴性鎮痛效果會更明顯[9]。觀察組術后不良反應發生率較對照組低，分析原因可能為右美托咪定可減少兒茶酚胺釋放，對交感神經興奮進行抑制，而髂筋膜阻滯患者體內血液濃度較低，利于減少低血壓、心動過緩等不良反應發生，此外也可能與術中麻醉藥劑量減少相關[10]。

綜上所述，右美托咪定聯合髂筋膜阻滯在老年髖部手術麻醉中應用價值較高，可縮短體位擺放、下床活動及住院時間，減少芬太尼用量，減輕術后疼痛程度，還可減少術后不良反應發生，值得應用。