1 例臨床藥師參與肝下闌尾炎誘發膿毒癥患者治療的分析

劉 鵬

（山東省德州市德城區中醫醫院 ，德州聯合醫院藥品采購辦公室，山東 德州 253000）

闌尾炎是普外科常見的急腹癥之一，但因闌尾位置存在多種變異，極易引起誤診。肝下闌尾炎又稱高位闌尾炎，是指患者的闌尾在腹部內解剖位置發生改變，患者發病時為右上腹肝區壓痛，可能是由胚胎發育過程中的初級腸道旋轉異常或后天性闌尾過長導致闌尾延伸至肝下形成的[1]。本文作者參與1 例肝下闌尾炎誘發膿毒癥患者的個體化治療，介紹臨床藥師根據抗菌藥物的藥效學、藥代動力學、藥物相互作用以及抑酸藥的合理使用原則為臨床醫生提供給藥建議，積極參與患者的藥物治療，為臨床合理用藥提供參考。

1 病史摘要及診療過程

患者，男，46 歲，體重87.5 kg，2 d 前無明顯原因出現發熱不適，自覺身冷，自測體溫最高40 ℃，伴寒戰，無咳嗽咳痰，無頭昏，無咯血盜汗，無胸悶氣短，無胸前區疼痛，無呼吸困難，自訴在外院服用“頭孢呋辛，熱毒寧，解熱止疼片”體溫仍反復，既往冠心病和糜爛性胃炎病史1 年，未規律用藥，阿莫西林過敏，口服后有皮疹。患者為進一步治療于2023 年6 月27 日來本院就診。查體：體溫36.2 ℃，心率125 次/min，呼吸頻率22 次/min，血壓95/58 mmHg，神志清晰，精神一般，全身皮膚無黃染，心率快，律齊，心音有力。腹部平坦，無胃腸型和蠕動波，右上腹壓痛，墨菲氏（Murphy）征陽性，叩診呈鼓音，肝區無叩擊痛，腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，雙下肢無水腫。入院1 d輔助檢查：心電圖：竇性心律，大致心電圖。胸部CT：（1）符合雙肺多發病毒性肺炎表現；（2）左肺下葉間質性改變CT 表現。血常規：白細胞計數5.89×109/L，淋巴細胞計數0.15×109/L ↓，嗜中性粒細胞百分比95.8%↑，血小板計數135.00×109/L，C 反應蛋白32.44 mg/L ↑，血清淀粉樣蛋白A45.43 mg/L ↑，降鈣素原14.22 μg/L ↑。入院2 d 輔助檢查：降鈣素原31.46 μg/L ↑，肝功能、腎功能、血生化：丙氨酸氨基轉移酶49 U/L ↑，谷氨酰轉移酶115 U/L ↑，直接膽紅素8.5 μmol/L ↑，甘膽酸3.36 μg/mL ↑，二氧化碳結合力18.95 mmol/L ↓，肌酐113 μmol/L ↑，尿素氮10.3 mmol/L↑。超聲提示：膽囊壁明顯增厚、毛糙（炎癥可能性大），建議治療后復查；膽結石；非均勻性脂肪肝；右腎囊腫。入院3 d 輔助檢查：血常規：白細胞計數7.54×109/L，嗜中性粒細胞百分比77.5%↑，血小板計數159.00×109/L，降鈣素原15.59 μg/L d 輔助檢查：血常規：白細胞計數12.74×109/L ↑，淋巴細胞計數0.8×109/L ↓，嗜中性粒細胞計數11.62×109/L ↑，嗜中性粒細胞百分比91.3%↑，血小板計數159.00×109/L，降鈣素原7.31 μg/L ↑。

經過積極抗感染治療患者感染指標下降，入院8 d轉至普外科行“腹腔鏡探查+膽囊切除術”，術中探查見膽囊壁增厚，膽囊炎癥，膽囊張力大，見回盲部粘連較重，小腸及結腸系膜炎癥明顯，大網膜包裹回盲部，見闌尾位于漿膜下，沿結腸旁向上延伸至肝下，闌尾炎癥明顯，闌尾近肝處可見膿腫形成，膿腫累及膽囊。考慮患者發熱為異位闌尾炎伴膿腫形成所致，膽囊炎為繼發性，改行闌尾切除術加腹腔引流術，術后抗生素降級為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，經過13 d 的治療，患者各項感染指標恢復正常，刀口無紅腫，無滲出，患者術后6 d 內未發熱，出院。出院診斷：（1）膿毒癥；（2）異位闌尾炎伴周圍膿腫；（3）膽囊結石并膽囊炎；（4）肺炎；（5）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。患者主要治療藥 物見表1。

表1 患者主要治療藥物

2 臨床藥師參與藥學實踐的分析

2.1 抗感染治療

患者反復發熱，肺部CT 提示肺炎，C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）均升高；入院1 d 醫師給予乳酸環丙沙星0.4 g，qd，靜脈滴注。臨床藥師查房發現該藥物用法用量不合理，環丙沙星屬于喹諾酮類濃度依賴性抗菌藥物，半衰期短，毒性反應與劑量有關，指南推薦重癥肺炎用法用量為0.4 g/次，q8h，靜脈滴注[2]。該患者NEWS 評分5 分（呼吸頻率22 次，2 分；心率125 次，2 分；收縮壓95 mmHg，1 分）；SOFA 評分2 分（血小板計數135.00×109/L，1 分；肌酐113 μmol/L，1 分），同時伴有感染，判斷患者為膿毒癥[3]。綜上原因，乳酸環丙沙星給藥劑量不足，用法用量不合理，該藥物不足以覆蓋膿毒癥患者可能感染的致病菌，選藥不合理。臨床藥師與醫師溝通建議升級抗生素為可以覆蓋G-桿菌、厭氧菌的碳青霉烯類抗生素。

患者右上腹壓痛，Murphy 征陽性，入院2 d 腹部超聲提示膽囊壁明顯增厚、毛糙（炎癥可能性大），臨床醫師擬升級抗生素，但考慮患者既往存在阿莫西林過敏史，拒絕使用碳青霉烯類抗生素，更改為莫西沙星0.4 g聯合替硝唑0.4 g，qd，靜脈滴注。阿莫西林與碳青霉烯類抗生素同屬β 內酰胺類抗生素，β 內酰胺類抗生素過敏反應包括四種類型，其中Ⅰ型為速發型的過敏反應，主要由β 內酰胺環水解產物和側鏈導致[4]。青霉素類與碳青霉烯類抗生素交叉過敏并不常見，對于有需要的青霉素過敏患者使用碳青霉烯類抗生素是合理的，使用時需要嚴密監測患者的用藥情況，出現過敏反應時應立即停藥并搶救[5]。阿莫西林的側鏈為6-[（R）-（-）-2-氨基-2-（4-羥基苯基）乙酰氨基]，美羅培南的側鏈為3-[（3S,5S）-5-（二甲基胺酰基 ）-3-吡咯烷]硫，兩者結構差異較大，交叉過敏反應發生率較低[6]。綜上原因，臨床藥師與醫師溝通后將抗生素更換為美羅培南，建議美羅培南1 g/次，q8h，靜脈滴注，延長滴注時間至4 h，密切監測患者用藥情況。

患者血培養提示：多重耐藥大腸埃希菌（藥敏結果：慶大霉素/頭孢他啶/頭孢西丁/哌拉西林他唑巴坦/頭孢哌酮舒巴坦/美羅培南敏感，環丙沙星/氨芐西林/頭孢唑林/頭孢曲松/復方新諾明耐藥）。入院4 d 將抗生素更換為美羅培南1 g，q8h，靜脈滴注，滴注時間為4 h。Schuetz 等[7]認為膿毒癥患者的降鈣素原在72 h 內若下降80%，則預后是良好的。本例患者抗菌治療后降鈣素原降至7.31 μg/L，降幅約80%，術后患者抗生素降階梯為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉繼續治療至好轉出院。

2.2 抑酸藥物治療

患者入院2 d 給予奧美拉唑腸溶膠囊20 mg，qd，入院5 d 更換為注射用泮托拉唑40 mg，聯合注射用法莫替丁20 mg，qd，靜脈滴注。柏愚等[8]認為危重患者存在以下危險因素時可預防性應用質子泵抑制劑（PPIs）：（1）機械通氣超過48 h 或接受體外生命支持；（2）凝血機制障礙[國際標準化比值（INR）＞1.5，血小板計數＜50×109/L 或部分凝血酶原時間＞正常值2 倍]或服用抗凝或抗血小板藥物；（3）原有消化道潰瘍或出血病史；（4）嚴重顱腦、頸脊髓外傷；（5）嚴重燒傷（燒傷面積＞30%）；（6）嚴重創傷、多發傷；（7）各種困難、復雜的手術；（8）急性腎功能衰竭或接受腎臟替代治療；（9）慢性肝臟疾病或急性肝功能衰竭；（10）ARDS；（11）休克或持續低血壓；（12）膿毒癥；（13）心腦血管意外；（14）嚴重心理應激，如精神創傷等。

Barletta 等[9]人認為應激性潰瘍的預防通常用于危重患者，以預防臨床上嚴重的上消化道應激性黏膜出血。當個體遭受重大創傷或異常增加的生理需求時會誘導急性胃黏膜損害，發生糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴重者可導致消化道穿孔，危及患者生命。臨床預防性使用抑酸劑，可迅速控制并減少胃酸的分泌，明顯降低胃酸對胃黏膜的進一步損害作用[10]。全身麻醉手術患者術后可以預防性應用質子泵抑制劑，防止胃酸反流引起吸入性肺炎。質子泵抑制劑抑酸作用強大而持久，用藥期間不宜再使用其他抗酸劑或抑酸劑[11]。過度使用抑酸藥物來預防應激性潰瘍會使醫療成本加大，增加患者的醫療負擔，因此應合理使用抑酸劑[12]。本例患者男性，46 歲，入院時病情危重，診斷為膿毒癥，既往糜爛性胃炎病史1 年，住院期間行全麻手術，綜上原因，該患者預防性應用抑酸劑合理，但臨床醫師將注射用泮托拉唑與注射用法莫替丁聯合應用不合理。臨床藥師與醫師溝通后僅保留注射用奧美拉唑，用藥療程一般3 ～7 d，當患者病情穩定后即可停藥。

3 小結

臨床藥師積極參與患者的整個治療過程，了解患者既往病史、過敏史，依據患者的癥狀、體征及相關檢查，明確臨床診斷后，查閱相關文獻及資料，與臨床醫生共同分析可能的致病菌，根據藥敏報告，協助臨床醫生選擇適宜的抗生素進行抗菌治療，糾正不合理用藥，避免了抗生素和抑酸劑的濫用。隨著患者病情的改善，用藥方案不斷調整，臨床藥師時刻監測藥物相關不良反應，加強藥學監護，在本例患者的治療中發揮了重要作用。通過參與此次治療實踐，臨床藥師深刻認識到只有不斷參與臨床治療，才能逐步積累用藥經驗，提出合理的用藥建議，最終發揮臨床藥師的作用。