注意力訓練結合奧塔戈運動在腦卒中后認知障礙病人中的應用

Application of attention training combined with Otago motor training in patients with post-stroke cognitive impairment

SUN Yao，ZHANG Ru，FU Ningning，LI Yuling，ZHANG Qiaomei，MA HongwenTianjin Union Medical Center，Tianjin 300121 China Corresponding Author" MA Hongwen，E-mail：geilivable_mhw@126.com

Keywords" stroke;Otago movement;attention training;post stroke cognitive impairment;nursing

摘要" 目的：探討注意力訓練結合奧塔戈運動對腦卒中后認知障礙（PSCI）病人認知功能、步行能力、步態及移動功能的影響。方法：選取2022年9月—2023年4月67例住院的PSCI病人作為研究對象，按照入院時間分為干預組（34例）和對照組（33例）。對照組實行常規護理措施，干預組在此基礎上進行注意力訓練結合奧塔戈運動，采用蒙特利爾認知評估量表、連線測試A-B、10 m步行速度測試及計時-起立行走試驗對兩組干預前后結果進行評價。結果：干預后干預組蒙特利爾認知評估量表得分高于對照組；連線測試A-B時間、10 m步行速度測試及計時-起立行走試驗時間均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：注意力訓練結合奧塔戈運動可改善認知功能，提高PSCI病人的步行能力、步態及移動功能，可促進PSCI病人康復。

關鍵詞" 腦卒中；奧塔戈運動；注意力訓練；腦卒中后認知障礙；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.06.016

基金項目" 天津市衛生健康科研項目，編號：TJWJ2022QN036；天津市深化醫藥衛生體制改革研究項目，編號：2022YG21

作者簡介" 孫垚，主管護師，碩士

*通訊作者" 馬宏文，E-mail：geilivable_mhw@126.com

引用信息" 孫垚，張茹，付寧寧，等.注意力訓練結合奧塔戈運動在腦卒中后認知障礙病人中的應用［J］.循證護理，2024，10（6）：1054-1058.

腦卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是腦卒中后常見的功能障礙之一，主要以注意、記憶以及執行功能方面發生認知損害為臨床表現，發生率為24.00%～80.97%［1-2］。注意力是指只對特定信息進行有意識加工，阻止其他無用信息參與有意識加工的能力，一旦發生受損，會影響病人中樞神經系統［3-4］。當注意力受損時，病人中樞神經系統同時獲取和整合新任務的能力降低，執行功能也受到影響，進而會對其步態和平衡力產生一定的影響，導致摔倒的風險增加，進而增加腦卒中病人不良事件的發生風險［3，5］。PSCI目前尚缺乏有效的治療方法，現有的治療方法主要是防止認知功能進一步下降，提高認知水平和日常基本功能，降低死亡率［6］。《中國卒中后認知障礙防治研究專家共識》［7］指出，對PSCI病人進行早發現、早管理、盡早進行針對性干預，有助于預防和延緩PSCI的進展，促進PSCI病人康復。注意力訓練是一種由單一的視聽刺激模式逐步過渡到復雜的視聽雙重刺激模式的認知治療方法，可促進認知功能恢復［8-9］。奧塔戈運動是通過結合平衡、力量和熱身來全面促進功能恢復，可以有效提高腦卒中病人下肢肌肉力量、步態和平衡力，降低跌倒發生率，提高生活質量［10-11］。于彤等［12］建議將奧塔戈運動與其他任務相結合，形成雙任務訓練，從認知、肌力、步態等多個方面進行干預，效果會更顯著。因此，本研究將注意力訓練與奧塔戈運動相結合應用于PSCI病人，以期改善病人的認知功能、步行能力、步態及移動功能，為PSCI病人的治療提供新思路。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料

采用便利抽樣的方法，選取2022年9月—2023年4月在我院神經內科住院的67例PSCI病人為研究對象。按照入院時間將2022年9月—12月收治的33例PSCI病人納入對照組，2023年1月—4月收治的34例PSCI病人納入干預組。納入標準：1）經CT或核磁共振（MRI）確診為腦卒中，病程≤6個月；2）年齡≥18歲；3）四肢肌力≥Ⅳ級；4）符合《卒中后認知障礙管理專家共識2021》［1］中輕度認知障礙的診斷標準；5）無失語、失用、失認癥，生命體征平穩；6）自愿參與本研究。排除標準：1）存在精神類疾病；2）合并其他重要器官（如肝、肺、腎）功能損害；3）既往存在認知障礙。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經過醫院醫學倫理委員會審批通過，審批號：（2023）年快審第（B80）號。本研究已取得所有病人的知情同意。

1.2" 方法

對照組給予常規護理與康復指導，由病區責任護士向病人和家屬講解健康知識宣教、飲食及用藥指導、康復鍛煉過程中的注意事項，發放康復指導宣傳單以及心理護理等。干預組在常規護理基礎上實施注意力訓練結合奧塔戈運動，具體如下。

1.2.1" 成立研究小組

研究小組包括1名神經內科護士長、4名護士、1名神經內科醫師、1名康復科醫師、1名康復科治療師，共8名成員。所有成員均在本專業至少具有5年的工作經驗。研究小組成員結合指南和專家共識及相關研究制定注意力訓練結合奧塔戈運動的訓練方案初稿。邀請從事腦卒中臨床診療、護理、康復工作10年及以上的專家對方案進行審核，所有專家均為副高級及以上職稱。專家審核后研究小組整理專家意見并對方案進行修改，具體干預措施如下。

1.2.1.1" 注意力訓練

干預頻次為隔日1次，每次25～30 min，持續4周。1）冥想訓練：在安靜的病房里，幫助病人取舒適的臥位或者坐位，指導病人深呼吸并閉眼冥想開心的事情，在此期間播放舒緩的音樂，依次放松腳、腿、上肢和手部肌肉。2）手指操訓練：醫護人員提前錄制好手指操操作視頻，由主管護士對病人進行面對面指導，教會病人手指操操作的要點以及注意事項。3）凝視訓練：首先主管護士用紅筆從上到下、由大到小在寫字板上畫一些圓點，然后讓病人看最大的圓點，盡量讓其不眨眼，延長不眨眼時間，直至病人可以長時間盯著紅點不眨眼。然后切換到小紅點，讓病人繼續訓練。每次訓練的強度和時間要以病人眼睛不累為宜。4）天女散花法：主管護士拿著25個左右有10種顏色的氣球，由3個研究小組成員手捧并同時向上拋擲。待所有氣球掉下來后讓病人看氣球的顏色，然后讓病人轉身并回憶說出氣球有哪幾種顏色。5）尋物游戲法：主管護士把病人常用以及常見的生活用品放在一起，然后讓病人將物品依次找出來，從而觀察病人的反應能力。

1.2.1.2" 奧塔戈運動

選擇安靜、環境適宜的病區示教室，訓練時間為隔日1次，每次25～30 min，持續4周，訓練強度以病人輕微出汗為宜。病人在訓練時，康復治療師和主管護士在旁邊密切觀察病人情況，一旦病人感到如頭暈、胸悶、氣短等身體不適時，應立即停止訓練，并立即通知主管醫生進行處理，以免發生跌倒或者其他危及病人生命健康的情況。奧塔戈運動與注意力訓練交替進行，訓練動作由主管護士逐一為病人進行示范講解。第1步：熱身運動，在開始運動前進行熱身運動，可以喚醒病人的部分肌肉，激活心肺，調動人體的神經以及心肺血管，包括頭頸部、軀干、踝關節、四肢運動以及仰伸運動。第2步：平衡功能訓練，包括倒走、八字走、腳跟走、腳尖走、腳跟站、腳尖站以及單腿站。第3步：肌肉力量訓練，包括伸膝、屈曲，腳尖、腳跟、髖外展，椅子坐起，站姿抬腿以及上下肢負重訓練。

1.3" 評價指標

1.3.1" 蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）

護士分別在病人入組當天及干預結束后當天采用MoCA評定病人認知功能，包括以下8個方面：注意力、定向力、執行功能、記憶力、語言功能、視空間執行能力、抽象思維能力和計算能力，總分為30分［4］。以26分為截點，得分≥26分為認知功能正常，＜26分為認知障礙，如果受試者接受教育年限≤12年，則總分加1分糾正文化程度的偏倚性，總分越低則表示認知水平越差。MoCA特異性和敏感性較高，適用于評估病人的認知功能［13］。

1.3.2" 連線測試 A-B

護士分別在病人入組當天及干預結束后當天采用連線測試A-B評估病人的執行功能和注意力。連線測試A-B共有A、B 兩個模塊，目前被廣泛應用于評估病人的執行功能和注意力［14］。A模塊有25個數字，需要病人盡可能在較短時間內按照順序將25個數字串起來；B模塊有25個數字和25個英文字母，需要病人按序交替串聯。陸俊超等［15］對其進行漢化，將英文字母改為數字，并用圓形及正方形包繞以示區分。2個模塊測試完成時間越久（單位為s），提示病人的執行功能越差。

1.3.3" 10 m步行速度測試（10-meter Walking Test，T10）

護士分別在病人入組當天及干預結束后當天采用T10評定病人步行能力，T10方法簡單，實施性較強。由專人秒表計時，計算病人步行速度［16］。具體測試方法如下：在空曠無障礙地帶用卷尺量出16 m的距離，于起始處、3 m處、13 m處、16 m處做好標記，受試者于起始處開始行走，測試人員于受試者步行至3 m處開始計時，再步行至13 m處完成計時［17-18］。共測試3次，每次間隔1 min，最后取平均值（單位為s）。時間越短，表明病人的步行能力越好。

1.3.4" 計時-起立行走試驗（Timed Up and Go Test，TUGT）

護士分別在病人入組當天及干預結束后當天采用TUGT評估病人步態和移動功能［19］。受試者穿常規鞋，后背靠在椅子上，兩臂靠在椅子的扶手上，使用手杖等助行器，聽到“開始”時站起來行走，開始計時，走到3 m處，再返回去坐到椅子上，即停止計時［19-20］。共測試3次，最后取平均值。時間越短，表明病人的步態和移動功能越好。

1.4" 資料收集方法

研究小組成員接受統一培訓，保證成員掌握干預內容。護士分別在病人入組當天及干預結束后當天收集兩組病人資料，對于聽說讀寫能力較差的病人，由調查者用通俗易懂的語言將量表的條目讀出來并根據病人的病情或者回答來完成問卷。

1.5" 統計學方法

運用SPSS 19.0進行數據錄入和分析，定量資料采用均數±標準差

（x±s）進行描述，組間比較，采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。定性資料采用頻數、構成比（％）描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組MoCA評分比較（見表2）

2.2" 兩組連線測試A-B比較（見表3）

2.3" 兩組T10和TUGT比較（見表4）

3" 討論

PSCI病人由于病灶部位、大小等可引起注意力障礙、感知障礙等臨床表現，進而導致其自理能力下降，對病人的身心健康造成不良影響，嚴重影響病人的預后和轉歸［21］。目前，PSCI治療尚缺乏有效的方法，尋求一套科學、行之有效的干預措施對于PSCI病人的恢復至關重要。

3.1" 注意力訓練結合奧塔戈運動可以提高PSCI病人的認知功能水平

PSCI病人表現為定向力、注意力、記憶力、執行力和聽理解能力障礙，對其日常生活能力產生了極大影響，認知功能的改善是評價PSCI預后的重要結局指標。本研究結果顯示，干預4周后干預組MoCA得分高于對照組（P＜0.05），表明注意力訓練結合奧塔戈運動對PSCI病人的認知功能具有一定的改善作用，可以提高PSCI病人的認知功能。在認知功能中，注意力是病人的基本認知過程，會受到外部刺激的影響［22］。PSCI病人會出現難以集中的情況，從而導致其治療效果不佳、預后較差。本研究結果顯示，訓練4周以后干預組的連線測試A-B耗時明顯短于對照組（P＜0.05），表明注意力訓練結合奧塔戈運動對PSCI病人的執行功能和注意力水平具有一定的改善作用。注意力訓練治療成本較低，易操作，能夠充分調動PSCI病人的主觀能動性，與奧塔戈運動的協同作用可以提高治療效果。注意力訓練對于PSCI病人至關重要，因為一旦發生注意力障礙，病人會對周圍環境的敏感性降低，進而影響其日常生活［23］。相關研究結果顯示，與單一任務相比，運動-認知結合的雙任務訓練可通過增強神經可塑性來促進大腦重塑，激活未損傷的皮層來增加病人神經元的數目，從而增加注意力［24-25］。本研究提出的注意力訓練結合奧塔戈運動可以通過多感官訓練來刺激腦干網狀結構和功能，與單獨訓練相比，通過反復的刺激，可以提高神經元的興奮性，進而改善PSCI病人的總體認知功能情況，與Langdon等［26］的研究結果一致。

3.2" 注意力訓練結合奧塔戈運動可提高PSCI病人的步行能力、步態及移動功能

本研究結果顯示，干預4周后干預組T10和TUGT時間均短于對照組（P＜0.05），表明注意力訓練結合奧塔戈運動對PSCI病人的步行能力、步態及移動功能水平具有一定的改善作用。分析原因可能如下：通過多次重復的注意力與運動來促進軸突和樹突分支，增加神經元的突觸數量，促進血管的生成，可以加快不同任務的處理速度及注意資源的切換速度，提高協調能力，促進病人身體運動功能的恢復，進而提高步行能力、步態及移動功能，降低跌倒事件的發生率［24-25，27］。

4" 小結

綜上所述，注意力訓練結合奧塔戈運動能有效改善PSCI病人的認知功能、步行能力、步態及移動功能，具有一定的積極作用效果，對于PSCI病人意義重大。該訓練方案能夠為臨床治療PSCI提供新思路，但本研究尚存在一定不足：僅為單中心的研究，且樣本量較少，觀察研究時間較短，缺乏遠期效果的評價。未來將會擴大樣本量，開展多中心研究，延長隨訪時間來進一步驗證訓練方案的有效性。

參考文獻：

［1］" 汪凱，董強.卒中后認知障礙管理專家共識2021［J］.中國卒中雜志，2021，16（4）：376-389.

［2］" 魏成俠，盧根娣，倪惠，等.卒中后認知障礙病人的中醫特色護理研究進展［J］.護理研究，2022，36（2）：249-253.

［3］" VERDELHO A，WARDLAW J，PAVLOVIC A，et al.Cognitive impairment in patients with cerebrovascular disease：a white paper from the links between stroke ESO dementia committee［J］.European Stroke Journal，2021，6（1）：5-17.

［4］" 王煒，王魯寧.“蒙特利爾認知評估量表” 在輕度認知損傷患者篩查中的應用［J］.中華內科雜志，2007，46（5）：414-416.

［5］" 楊宸茜，王寶蘭.認知-運動雙任務訓練對腦卒中后注意力及記憶力的影響［J］.中國康復，2022，37（12）：707-712.

［6］" 林煜凡，韋添元，張曉穎，等.音樂治療對腦卒中后認知障礙的效果［J］.中國康復理論與實踐，2023，29（6）：714-719.

［7］" 中國卒中學會卒中后認知障礙研究圓桌會議專家組.中國卒中后認知障礙防治研究專家共識［J］.中國卒中雜志，2020，15（2）：158-166.

［8］" 張娟，張超，方小群，等.漸進性注意力聯合雙重任務訓練對輕型顱腦創傷患者認知、運動、平衡功能的影響［J］.中國老年學雜志，2021，41（11）：2321-2325.

［9］" ZHANG H，LI H，LI R J，et al.Therapeutic effect of gradual attention training on language function in patients with post-stroke aphasia：a pilot study［J］.Clinical Rehabilitation，2019，33（11）：1767-1774.

［10］" ALMARZOUKI R，BAINS G，LOHMAN E，et al.Improved balance in middle-aged adults after 8 weeks of a modified version of otago exercise program：a randomized controlled trial［J］.PLoS One，2020，15（7）：e0235734.

［11］" 謝靜.奧塔戈運動訓練聯合蕭氏雙C護理模式在老年腦梗死偏癱患者中的應用效果研究［J］.中國全科醫學，2019，22（11）：1364-1368.

［12］" 于彤，王玉，蘆英潔，等.居家不出老年人奧塔戈運動鍛煉項目的實施［J］.護理學雜志，2017，32（17）：87-90.

［13］" 李丹丹，周建榮，謝世麒，等.蒙特利爾認知評估量表用于社區老年人輕度認知障礙篩查［J］.護理學雜志，2018，33（15）：80-82.

［14］" LIM W S，CHONG M S，SAHADEVAN S.Utility of the clinical dementia rating in Asian populations［J］.Clinical Medicine amp; Research，2007，5（1）：61-70.

［15］" 陸駿超，郭起浩，洪震，等.連線測驗（中文修訂版）在早期識別阿爾茨海默病中的作用［J］.中國臨床心理學雜志，2006，14（2）：118-120.

［16］" 藺小英，譚艷，楊磊.帕金森病患者步行測試的效度研究［J］.現代醫院，2023，23（1）：153-156;160.

［17］" SAITO Y，NAKAMURA S，TANAKA A，et al.Evaluation of the validity and reliability of the 10-meter walk test using a smartphone application among Japanese older adults［J］.Frontiers in Sports and Active Living，2022，4：904924.

［18］" 張云宵.不同認知參與程度的雙任務訓練對社區老年人步行能力的影響研究［D］.天津：天津體育學院，2021.

［19］" ALBARRATI A M，GALE N S，MUNNERY M M，et al.The Timed Up and Go Test predicts frailty in patients with COPD［J］.NPJ Primary Care Respiratory Medicine，2022，32（1）：24.

［20］" 宋岳濤.老年綜合評估［M］.2版.北京：中國協和醫科大學出版社，2019：1.

［21］" 趙建華，張靜，蔡萌萌，等.腦梗死部位對患者認知功能的影響及意義［J］.中華全科醫學，2023，21（7）：1089-1092.

［22］" 魯思涵，鞏尊科，王世雁，等.經顱直流電刺激治療卒中后注意障礙的臨床研究［J］.中國康復，2023，38（7）：402-406.

［23］" 謝玉瑤，鄭冬香，李圣娟，等.計算機輔助認知康復在腦卒中后認知障礙病人中的應用研究進展［J］.護理研究，2023，37（7）：1190-1194.

［24］" 嚴華.運動-認知雙重任務訓練對老年腦卒中合并肌少癥患者的認知及下肢功能的影響［J］.中國老年保健醫學，2023，21（1）：43-46.

［25］" PARK J S，AN D H，OH D H，et al.Effect of chin tuck against resistance exercise on patients with dysphagia following stroke：a randomized pilot study［J］.NeuroRehabilitation，2018，42（2）：191-197.

［26］" LANGDON K D，CORBETT D.Improved working memory following novel combinations of physical and cognitive activity［J］.Neurorehabilitation and Neural Repair，2012，26（5）：523-532.

［27］" KARSSEMEIJER E G A，AARONSON J A，BOSSERS W J，et al.Positive effects of combined cognitive and physical exercise training on cognitive function in older adults with mild cognitive impairment or dementia：a Meta-analysis［J］.Ageing Research Reviews，2017，40：75-83.

（收稿日期：2023-09-01；修回日期：2024-02-23）

（本文編輯賈小越）