小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療高血壓腦出血患者的效果觀察

司昊天， 何森， 王曉斌， 任虹宇， 張小廣， 馬建功

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科， 河南 開(kāi)封 475000）

高血壓腦出血是由于持續(xù)高血壓損傷腦內(nèi)小動(dòng)脈管壁， 加之高血壓作用導(dǎo)致小動(dòng)脈破裂， 引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血［1］。 目前臨床上主要應(yīng)用手術(shù)治療該病， 傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的傳統(tǒng)術(shù)式， 但創(chuàng)傷大、 預(yù)后差［2］。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)在臨床上得到應(yīng)用， 具有血腫清除徹底、 創(chuàng)傷小、 術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)［3］。 本研究觀察高血壓腦出血患者行小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療的效果， 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2019 年4 月至2023 年1 月收治的106 例高血壓腦出血患者的臨床資料， 依據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組 （51 例） 和觀察組 （55 例）。 對(duì)照組中男28 例， 女23 例； 年齡42 ～70 （56.37 ± 11.67） 歲， 高血壓病史8 ～20（14.11 ± 3.96） 年， 發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6 ～18 （12.06 ± 4.01） h。觀察組中男32 例， 女23 例； 年齡42 ～71 （56.41 ± 11.70）歲， 高血壓病史8 ～20 （14.15 ± 3.97） 年， 發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6～18 （12.10 ± 4.05） h。 兩組的一般資料均衡可比 （P ＞0.05）。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①依據(jù)高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診， 首次發(fā)病； ②明確的高血壓病史； ③患者家屬知曉本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①凝血功能障礙者； ②存在小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)、 傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)禁忌證者；③肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙者。

1.3 手術(shù)方法兩組患者入院后均給予持續(xù)低流量吸氧、 預(yù)防感染、 降低顱內(nèi)壓、 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。 對(duì)照組予以傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療： 患者全麻后取仰臥位， CT 確定病灶位置， 避開(kāi)血管區(qū)、 重要功能區(qū)， 作弧形切口； 然后依次翻開(kāi)肌瓣， 鉆開(kāi)骨孔， 打開(kāi)骨瓣， 剪開(kāi)硬腦膜； 接著切開(kāi)血腫皮層， 暴露并清除血腫， 電凝止血； 最后放置引流管， 逐層關(guān)顱。觀察組予以小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療： 患者全麻后取仰臥位，CT 確定病灶位置， 選取近血腫處皮層和功能啞區(qū)作4 cm 長(zhǎng)切口， 切開(kāi)頭皮， 鉆開(kāi)骨孔； 然后咬開(kāi)顱骨做骨窗 （最大直徑＜3 cm）， 剪開(kāi)硬腦膜； 接著電凝無(wú)血管的腦皮質(zhì)， 利用穿刺針吸出液體、 血液； 再在顯微鏡下擴(kuò)大穿刺點(diǎn)達(dá)1.5 cm， 將吸引器沿著穿刺通道置入血腫腔， 緩慢抽吸淤血， 直到有灰白腦組織出現(xiàn)后停止； 最后用生理鹽水反復(fù)沖洗， 放置引流管， 逐層關(guān)顱。 術(shù)后有血液殘留者行尿激酶溶解引流。

1.4 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)： 統(tǒng)計(jì)兩組的切口長(zhǎng)度、 術(shù)中出血量、 手術(shù)時(shí)間、 術(shù)后48 h 血腫清除率、 住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。 ②血清學(xué)指標(biāo)： 收集患者手術(shù)前、 手術(shù)后30 d 空腹靜脈血各5 mL， 利用湖南凱達(dá)科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)的KL05RF 型血液離心機(jī)， 以4 000 r／min 的速度離心3 min 后取上清液， 利用美谷分子儀器 （上海） 有限公司生產(chǎn)的SpectraMax M 型自動(dòng)酶標(biāo)儀通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 （BDNF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶 （NSE） 水平。 ③神經(jīng)功能： 于手術(shù)前、手術(shù)后30 d 利用中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（CSS） 評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況， 總分45 分， 評(píng)分與神經(jīng)功能恢復(fù)情況呈負(fù)相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以表示， 采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以n （%） 表示， 采用χ2檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)相比于對(duì)照組， 觀察組的切口長(zhǎng)度、 手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均更短， 術(shù)中出血量更少， 術(shù)后48 h 血腫清除率更高 （P ＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （）

表1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （）

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2.2 血清學(xué)指標(biāo)和神經(jīng)功能恢復(fù)情況術(shù)后30 d， 兩組的BDNF 水平均明顯提高， NSE 水平和CSS 評(píng)分均明顯降低 （P ＜0.05）； 相比于對(duì)照組， 觀察組的BDNF 水平更高， NSE 水平和CSS 評(píng)分更低 （P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組的血清學(xué)指標(biāo)和神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 （）

表2 兩組的血清學(xué)指標(biāo)和神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 （）

注： 與同組術(shù)前比較， *P <0.05。

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2.3 并發(fā)癥觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.09% （5／55， 再出血1例， 肺部感染和消化道潰瘍各2 例）， 低于對(duì)照組的27.45%（14／51， 顱內(nèi)感染、 再出血和腦積液各2 例， 肺部感染和消化道潰瘍各4 例）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝6.063， P ＝0.014）。

3 討論

高血壓腦出血患者常表現(xiàn)為惡心嘔吐、 頭痛頭暈、 四肢無(wú)力等， 嚴(yán)重時(shí)危及生命安全［5］。 以往臨床上常用傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療， 雖有一定療效， 但研究［6］表明其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、 過(guò)程復(fù)雜繁瑣， 對(duì)患者創(chuàng)傷較大， 術(shù)后恢復(fù)往往不佳。

小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)是隨著顯微外科技術(shù)提高而發(fā)展起來(lái)的新術(shù)式， 其操作方法相對(duì)簡(jiǎn)便， 術(shù)中創(chuàng)傷小， 術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低， 并且隨著顯微鏡質(zhì)量的提高， 術(shù)中操作視野更加清晰， 能夠更好地保護(hù)細(xì)小穿通血管， 精準(zhǔn)止血［7］。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組較對(duì)照組的切口長(zhǎng)度、 手術(shù)和住院時(shí)間更短， 術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率更低， 術(shù)后48 h 血腫清除率更高。 分析原因?yàn)椋?小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)通過(guò)穿刺針吸出液體和血液、 吸引器多次抽吸淤血， 血腫清除率提高， 進(jìn)而提高療效， 并且其術(shù)中切口小、 創(chuàng)傷小、 出血量少， 術(shù)后恢復(fù)快， 并發(fā)癥發(fā)生率低。 另外， 本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后30 d， 兩組的BDNF 水平均提高， NSE 水平和CSS 評(píng)分均降低， 其中觀察組的BDNF 水平高于對(duì)照組， NSE 水平和CSS 評(píng)分低于對(duì)照組。分析原因?yàn)椋?小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)創(chuàng)傷較小， 術(shù)中最大限度地保護(hù)腦組織的功能， 患者術(shù)后恢復(fù)快， 進(jìn)而顯著改善血清學(xué)指標(biāo)和神經(jīng)功能恢復(fù)情況， 與王浩等［8］的研究結(jié)果一致。

綜上所述， 小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療高血壓腦出血患者能明顯改善手術(shù)指標(biāo)和血清學(xué)指標(biāo)， 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。