重癥監護室先天性心臟病患兒術后呼吸機撤機失敗的影響因素分析

楊蕊蕊， 趙璐璐

（1 鄭州大學附屬兒童醫院／河南省兒童醫院／鄭州兒童醫院兒科， 河南 鄭州 450018；2 鄭州市第七人民醫院神經內科， 河南 鄭州 450048）

先天性心臟病患兒異?；蚋淖兊男呐K解剖結構不僅影響心血管系統， 還可能降低應對全身性損傷的能力， 故患兒一旦確診需及時采取積極措施進行治療。 機械通氣在先天性心臟病患兒手術治療中具有重要作用， 但長期應用將增加肺功能、 心功能負擔， 不利于患兒術后恢復， 應盡早撤離［1］。 因兒童的氣道直徑小， 肋間肌發育相對不成熟， 肌力較弱， 會增加氣道的阻力， 影響呼吸能力， 導致呼吸機撤機失敗， 而撤機失敗會增加患兒并發癥發生率［2］。 為此， 本研究分析重癥監護室 （ICU）先天性心臟病患兒術后呼吸機撤機失敗的相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2022 年1 月至2023 年1 月128 例ICU 先天性心臟病手術患兒的臨床資料。 納入標準： 心臟彩超、超聲心動圖確診為先天性心臟??； 完成心內直視手術； 上機時間＞12 h； 家長自愿簽署知情同意書。 排除標準： 過敏體質患兒； 術后未撤機前病死患兒。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集 采用醫院自制調查問卷收集先天性心臟病患兒的基本資料， 包括性別、 年齡、 體質量、 先天性心臟病類型 ［單純型 （包括動脈導管未閉、 房間隔缺損、 室間隔缺損）、復雜型 （包括大動脈轉位、 法洛四聯征）］、 術前改良嬰兒心衰分級評分 （Ross 評分）、 先天性心臟病手術風險分級、 合并氣道畸形、 術前機械通氣、 撤機前機械通氣時間、 主動脈阻斷時間、 體外循環 （CPB） 時間。 改良Ross 評分： 對呼吸次數、 出汗等進行計分， 0 ～12 分， 評分越高即心力衰竭程度越嚴重。

1.2.2 呼吸機撤機失敗評估標準 呼吸機撤機失敗評估： 呼吸機撤離72 h 內， 患兒無法維持正常的氧合及通氣， 需要再次上機為撤機失敗， 其中上機指征： ①伴隨心跳驟停、 低心排綜合征等造成血流動力學不穩； ②出現低氧血癥、 高碳酸血癥， 造成呼吸困難； ③喉頭水腫造成上呼吸道梗阻。

1.3 觀察指標①呼吸機撤機失敗發生情況。 ②呼吸機撤機失敗的單因素分析。 ③呼吸機撤機失敗的多因素分析。

1.4 統計學處理采用SPSS 24.0 軟件處理數據。 計量資料以表示， 采用t 檢驗； 計數資料以%表示， 采用χ2檢驗； 多因素分析采用Logistic 回歸分析。 P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 呼吸機撤機失敗發生情況128 例ICU 先天性心臟病患兒術后24 例發生呼吸機撤機失敗， 發生率為18.75% （24／128）。

2.2 ICU 先天性心臟病患兒術后呼吸機撤機失敗的單因素分析結果呼吸機撤機失敗患兒的術前改良Ross 評分高于撤機成功患兒， CPB 時間長于撤機成功患兒， 合并氣道畸形、 撤機前機械通氣時間＞7d 占比高于撤機成功患兒 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 ICU 先天性心臟病患兒術后呼吸機撤機失敗的單因素分析［n （%）， ］

表1 ICU 先天性心臟病患兒術后呼吸機撤機失敗的單因素分析［n （%）， ］

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2.3 ICU 先天性心臟病患兒術后呼吸機撤機失敗的多因素分析結果Logistic 回歸分析結果顯示， 術前改良Ross 評分高、 合并氣道畸形、 撤機前機械通氣時間＞7 d、 CPB 時間長是ICU 先天性心臟病患兒術后呼吸機撤機失敗的影響因素 （OR＞1， P ＜0.05）。 見表2。

表2 ICU 先天性心臟病患兒術后呼吸機撤機失敗的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

先天性心臟病是新生兒最常見的先天性異常， 包括單心室心臟、 大動脈轉位、 主動脈弓異常等， 部分患兒出生后不久就需要進行體外循環心臟手術。 然而， 由于手術后呼吸機撤機失敗率較高， 易造成緊急插管損害氣道、 呼吸機相關并發癥增加等問題［3］。 因此， 及時明確影響ICU 先天性心臟病患兒術后呼吸機撤機失敗的相關因素， 并進行針對性干預對改善患兒預后具有重要意義。

本研究結果顯示， 128 例ICU 先天性心臟病患兒術后呼吸機撤機失敗發生率為18.75% （24／128）， 提示患兒術后存在呼吸機撤機失敗的發生風險。 進一步經單因素和多因素Logistic回歸分析結果顯示， 術前改良Ross 評分高、 合并氣道畸形、撤機前機械通氣時間＞7 d、 CPB 時間長是ICU 先天性心臟病患兒術后呼吸機撤機失敗的影響因素。 逐項分析原因如下： 改良Ross 評分高的患兒心功能較低， 心臟負荷較重， 心輸出量低，在一定程度上影響呼吸， 對術后撤機產生負面影響。 氣道畸形的兒童通過手術治療可減輕氣管狹窄、 軟化， 但難以在短期內完全得到緩解， 因此在撤機后仍存在呼吸道阻力高的問題， 加之患兒心功能較低， 術后撤機失敗風險較高［4］。 機械通氣時間較長會增加呼吸機依賴性， 降低患兒的營養狀態， 同時需要長時間的鎮痛和鎮靜可能會引起呼吸抑制和呼吸機相關并發癥，造成患兒撤機失?。?］。 CPB 是一種控制性休克狀態， 長期CPB可加重由血液－循環表面接觸和非脈動流引起的全身炎性反應綜合征， 激活補體， 釋放內毒素， 造成白細胞黏附分子和一氧化氮、 氧自由基表達增加， 導致肺功能損傷等［6］； 另外， CPB時間長會造成機體代謝紊亂、 缺氧、 肺不張、 水電解質失衡、毛細血管通透性增加， 對重癥監護室患兒心臟的早期術后進程產生負面影響， 不利于術后撤機。

綜上所述， 重癥監護室先天性心臟病患兒術后存在呼吸機撤機失敗發生風險， 撤機失敗與患兒術前改良Ross 評分高、合并氣道畸形、 撤機前機械通氣時間＞7 d、 CPB 時間長有關。