沖吸式牙刷在AECOPD氣管插管患者口腔護理中的應用

蘭莫莉 胡俊 潘玉燕 廖瑩

基金項目：廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌經費科研課題（Z20200325）

第一作者簡介：蘭莫莉，女，主任護師，理學學士，主要從事重癥護理工作。E-mail：2217801503@qq.com

［本文引用格式］蘭莫莉，胡俊，潘玉燕，等.沖吸式牙刷在AECOPD氣管插管患者口腔護理中的應用［J］.右江醫學，2024，52（3）：238-243.

【摘要】? 目的? 探討沖吸式牙刷在慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）氣管插管患者口腔護理中的應用效果。

方法? 選取2020年8月至2021年11月在柳州市人民醫院呼吸重癥監護病房（RICU）接受治療的50例AECOPD患者為研究對象，根據隨機數字表分為對照組（n=25）和觀察組（n=25），對照組采用口護包護理，觀察組采用沖吸式牙刷護理。比較兩組護理用時、護士滿意度、口腔出血和呼吸機相關性肺炎（VAP）、灌洗液培養結果。

結果? 觀察組護理用時［（8.39±2.19） min］較對照組［（12.50±2.13） min］短，護士滿意度評分［（27.3±3.2）分］較對照組［（20.2±5.3）分］高，口腔出血發生率［12.0%（3/25）］較對照組［36.0%（9/25）］低，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05或0.01）；觀察組病原菌檢出率（36.0%）及VAP發生率（12.0%）均低于對照組，但比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

結論? 與口護包相比，沖吸式牙刷能夠縮短護理用時，護士滿意度高，口腔并發癥少，但對VAP、病原菌培養結果影響不明顯。

【關鍵詞】? 慢性阻塞性肺疾病急性加重期；口腔護理；呼吸機相關性肺炎；氣管插管

中圖分類號：R563.9；R473.5??? 文獻標志碼：A??? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.03.009

Application of flushing and suction toothbrush in AECOPD patients with tracheal intubation

LAN Moli1， 2， HU Jun1， 2， PAN Yuyan1， 2， LIAO Ying1， 2

（1. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Liuzhou People's Hospital? Affiliated to Guangxi

Medical University， Liuzhou 545006， Guangxi， China; 2. Liuzhou Key Laboratory of Diagnosis， Treatment

and Research of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease， Liuzhou 545006， Guangxi， China）

【Abstract】? Objective? To investigate the effect of flushing and suction toothbrush in oral care of patients with tracheal intubation during acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）.

Methods? 50 cases of AECOPD who received treatment in the Respiratory Intensive Care Unit （RICU） of Liuzhou People's Hospital from August 2020 to November 2021 were selected as study subjects. They were divided into control group （n=25） and observation group （n=25） based on random number table. The control group received oral care with a protective bag， while the observation group received oral care with flushing and suction toothbrush. And then， nursing time， nurse satisfaction， oral bleeding， ventilator-associated pneumonia（VAP）， and lavage fluid culture results between the two groups were compared.

Results? The nursing time of the observation group （［8.39 ± 2.19］ min） was shorter than that of the control group （［12.50 ± 2.13］ min）， the nurse satisfaction score （［27.3 ± 3.2］ points） was higher than that of the control group （［20.2 ± 5.3］ points）， and the the incidence of oral bleeding （12.0%［3/25］）was lower than that of the control group （36.0%［9/25］）， and difference between groups was statistically significant （P<0.05 or 0.01）. The detection rate of pathogenic bacteria （36.0%） and VAP incidence rate （12.0%） in the observation group were lower than those in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）.

Conclusion? Compared with oral care packs， the flushing and suction toothbrush can shorten nursing time， increase nurse satisfaction， and reduce oral complications. However， its impact on VAP and pathogen culture results is not significant.

【Keywords】? acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）; oral care; ventilator-associated pneumonia（VAP）; tracheal intubation

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是一種常見、可預防、可治療的疾病，其特征為持續的呼吸系統癥狀和氣流受限，慢阻肺可伴有呼吸系統癥狀的急性惡化，稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）［1］。AECOPD合并呼吸衰竭患者除使用抗生素和激素外，往往急需氣管插管輔助通氣，維持氧合和/或糾正二氧化碳潴留。在ICU接受機械通氣的患者中，高達6%～12%的患者插管的根本原因是慢阻肺的惡化［2］。機械通氣有引起呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的潛在風險。ICU危重癥患者的死亡病例中約有30%與VAP有關［3］，口腔衛生狀況與VAP的發生有直接關系，有效的口腔護理干預可預防患者口腔感染，有效降低VAP發生率［4］。本研究探討沖吸式牙刷在AECOPD氣管插管患者中的應用效果。

1? 資料與方法

1.1? 臨床資料

我院呼吸重癥監護病房（RICU）有15張病床，床間距1.5 m以上，共有32名注冊護士。選取2020年8月至2021年11月我院RICU收治的AECOPD患者50例為研究對象。納入標準：（1）符合AECOPD診斷標準［5］；（2）氣管插管＞96 h；（3）年齡＞18歲。排除標準：（1）入院時有口腔感染；（2）合并惡性腫瘤、營養狀態不佳；（3）凝血功能異常。根據隨機數字表分為對照組（n=25）和觀察組（n=25），對照組采用口護包護理，觀察組采用沖吸式牙刷護理。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2? 方法

所有護士均經過RICU準入資質考核，掌握相應重癥理論及操作技能，進行研究前接受課題組成員的同質化培訓，包括口腔解剖結構、VAP發病機制、微量誤吸的危害、口腔護理操作標準解讀、沖吸式牙刷的使用方法等內容，保證口腔護理流程的一致性。

兩組患者均實施鎮靜鎮痛、氣管插管呼吸機輔助通氣，吸入支氣管擴張劑，給予抗菌藥物、糖皮質激素等治療，鎮靜評分0～-2分，能配合口腔護理。實施預防VAP的集束化措施，即值日組長每班監督床頭抬高≥30°、監控手衛生依從性、每6～8 h監測氣囊充氣壓力高于理想值2 cmH2O［6］、每日評估拔管指征等。向患者解釋口腔護理的必要性及步驟、配合事項，取得患者配合，采用2.5%碳酸氫鈉溶液（取250 mL滅菌注射用水，加入5%碳酸氫鈉溶液250 mL，混合搖勻）進行口腔護理，由2名護士配合，分三個不同的班次連續執行4天以上，每次口腔護理結束使用改良Beck口腔評分表［7］評估口腔清潔度。

對照組采用口護包護理，配合者固定氣管插管，操作者吸凈口鼻腔分泌物，用2.5%碳酸氫鈉溶液浸濕口護包棉球，彎止血鉗和鑷子擰干，解除固定氣管插管的扁帶及膠布，取出牙墊，鉗取棉球由內向外縱向擦拭牙齒內外側面和咬合面、頰部、硬腭、舌面、舌底、氣管插管，先從側后近側將口腔內分泌物、痰痂徹底清除，檢查棉球有無遺留在口腔內，口護前后清點棉球數目。

觀察組采用沖吸式牙刷護理，牙刷由輔班護士每日分發，以便監控使用情況。配合者一手固定氣管插管，一手持20 mL注射器分別從舌底、舌根、口咽深部、兩側頰部等衛生死角，采用脈沖式正壓注入2.5%碳酸氫鈉溶液，操作者檢查沖吸式牙刷的完整性，手持牙刷［斯萊達醫療用品（惠州）有限公司］，連接負壓吸引器，吸出沖洗液，將氣管插管移至另一側，同法沖洗對側。操作者手持牙刷縱向刷洗牙齒內外側面和咬合面、頰部、硬腭、舌面、舌底、氣管插管，同時抽吸沖洗液，避免誤吸。反復沖刷、抽吸，直至徹底清除口腔分泌物、痰痂。

1.3? 觀察指標

（1）護理用時：從準備用物開始到口腔護理結束的時間。（2）口腔出血發生率：口腔護理過程牙齦或黏膜出血，或棉球、海綿刷頭帶血。（3）護士滿意度：采用自制的滿意度問卷，就口腔護理的質量、口護用具的可操作性、操作耗時等對32名護士進行調查，調查表共7個條目，采用likert4級評分法，每個條目計1～4分，不滿意計1分，一般計2分，比較滿意計3分，非常滿意計4分，得分范圍7～28分。＜16分為不滿意，≥21分為滿意，≥25分為非常滿意，得分越高說明護士滿意度越高。（4）灌洗液培養結果：在纖維支氣管鏡引導下留取肺泡灌洗液，送微生物室進行半定量培養，當培養出病原菌時，進行相應抗菌藥物敏感性檢測。（5）VAP發生率：VAP診斷參照中華醫學會呼吸病學分會感染學組制訂的《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》［8］。

1.4? 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）描述，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以例數、百分率（%）描述，采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2? 結? 果

2.1? 兩組護理用時、口腔出血發生率比較

觀察組護理用時、口腔出血發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2? 護士滿意度比較

觀察組護士滿意度得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

2.3? 兩組灌洗液培養結果及VAP發生率比較

觀察組檢出真菌5例，鮑曼不動桿菌3例，銅綠假單胞菌1例，病原菌總檢出率為36.0%（9/25），對照組檢出真菌8例，鮑曼不動桿菌5例，銅綠假單胞菌1例，大腸埃希菌1例，病原菌總檢出率為60.0%（15/25），兩組病原菌總檢出率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組VAP發生率低于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

3? 討? 論

3.1? 沖吸式牙刷可節約護理用時，提高護士滿意度

傳統口護包護理需準備口護包，棉球浸濕2.5%碳酸氫鈉溶液，用鑷子和彎止血鉗配合擰干棉球，口腔護理前后清點棉球數量，口腔護理后使用手電筒檢查棉球有無遺留在口腔，步驟細節繁多、操作過程復雜。氣管插管患者因聲門區解剖結構改變，黏膜炎癥反應等易導致正常吞咽功能破壞，引起吞咽障礙［9］。當棉球刺激口腔內容物引起唾液分泌增多無法吞咽，或為防止擦洗掉落的痰痂堵塞氣道引起窒息，需要暫停操作借助吸痰管吸出分泌物或痰痂，增加操作時間及口腔黏膜出血的概率。沖吸式牙刷的聚氨酯海綿刷頭厚度均勻，被溶液浸濕后仍保持良好的彈性，上下左右四個面均可刷洗口腔內容物，而棉球浸濕后變得光滑、飽滿，缺乏摩擦力，對于附著于牙縫的痰痂、厚黃的舌苔，需要反復擦洗，甚至反向使用彎止血鉗從舌根部向舌尖緩慢鉗取痰痂、舌苔，直至徹底清潔，需要耗費一定時間。故傳統口護包擦拭法耗時長，運用沖吸式牙刷護理用時短，表2結果顯示，觀察組口腔護理時間為對照組護理時間的67.42%，這與孫妙艷［10］、王愛芹［11］等的研究報道大體一致。沖吸式牙刷手柄有一定的彎曲度，類似于日常生活的牙刷，結合了負壓吸引和刷洗的功能，護士操作方便，且屬于一次性耗材，無需重復清點、清洗和消毒，節約護士時間，提高工作效率。而使用棉球擦拭，護士長時間手持止血鉗，手部會酸脹導致棉球掉入口腔［12］，盡管棉球擦拭可將插管管壁、齒齦槽及牙間隙擦拭干凈，但對于頰黏膜皺襞死角分泌物、牙菌斑則無法徹底有效清除，且棉球擦拭費時費力，增加了護士的工作量，同時，棉球如果未擰干可能造成誤吸嗆咳，止血鉗未嚴密包裹可能損傷患者口腔黏膜，棉絮殘留口腔可造成潛在危險［13］。本研究對32名使用口護包和沖吸式牙刷進行護理的護士分別進行問卷調查，結果顯示，護士采用沖吸式牙刷的滿意度高于口護包。

3.2? 沖吸式牙刷可降低口腔出血概率

慢阻肺患者有反復呼吸道感染及急性加重史，在積極的藥物和無創通氣治療后，若患者的呼吸衰竭仍進行性惡化，出現危及生命的酸堿失衡和（或）意識改變時，宜啟動有創機械通氣治療［5］。研究報道，因各種病因所致呼吸衰竭或心力衰竭甚至多臟器功能障礙需有創呼吸機輔助通氣的危重癥患者多伴有凝血功能障礙［14］。重癥監護室感染患者凝血功能障礙的發生率較高，主要與患者的炎性遞質釋放和白細胞黏附因子激活等因素造成的內皮細胞損傷，或與患者炎性反應相關［15］。本研究入組的患者，均留置胃管進行腸內營養。長期鼻飼會造成口腔干燥、自潔作用下降，易出現口腔黏膜干裂出血、潰瘍及口腔異味等情況［16］。由此可見，有創機械通氣、感染、長期鼻飼的危重癥患者容易出現凝血功能障礙。表2結果顯示，觀察組口腔出血發生率低于對照組，與秦春艷［17］、羅富群［18］等的研究結果基本一致。究其原因可能為，彎止血鉗屬于金屬，使用彎止血鉗鉗取棉球未完全包裹頭端時，觸碰口腔黏膜有出血風險。沖吸式牙刷由負壓接頭、手柄和海綿刷頭組成，刷頭采用雙重波浪形設計，聚氨酯海綿貼合牙齒表面，進行負壓吸引時，可避免損傷口腔黏膜，減少口腔出血概率。

3.3? 沖吸式牙刷對降低病原菌檢出率及VAP發生率效果不明顯

慢阻肺患者由于長期使用激素和抗生素治療，易出現免疫系統功能障礙，是發生VAP的高危人群。口咽部定植菌在VAP發病機制中起到關鍵作用［19］。患者入住ICU 24 h后，正常口咽菌群轉變為革蘭陰性病原體，從而增加牙菌斑［20］。牙刷可去除牙菌斑，從而減少口腔細菌負荷，降低VAP風險［21］。SABINO等［22］認為使用牙刷對于去除牙菌斑中的病原體［主要是厭氧菌和多重耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或銅綠假單胞菌］是必要的。本研究顯示，觀察組真菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌檢出率低于對照組，VAP發生率低于對照組，但差異無統計學意義，結果與國內外報道一致［23-24］。UNAHALEKHAKA等［25］收集機械通氣患者的36支牙刷進行培養，結果35支牙刷（97%）存在細菌污染，27支牙刷至少有兩種細菌，13支牙刷含有耐藥菌，最多見的是克雷伯氏菌屬（21%），其次是鮑曼不動桿菌（18%）；5株鮑曼不動桿菌、6株肺炎克雷伯菌和2株陰溝腸桿菌是多重耐藥菌株，4株肺炎克雷伯菌為產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）菌株，2株銅綠假單胞菌為泛耐藥菌。目前研究更多的是關注口腔護理方法的改進、口腔護理液的種類和濃度選擇、口腔護理干預的時機等，通過搜索中國知網、萬方數據中關于牙刷更換時間的文獻，僅有2篇提及，分別是3天［26］和7天［27］更換，本研究牙刷24 h更換一次，牙刷的更換時間與VAP發生率的相關性有待進一步研究。觀察組口腔出血發生率低于對照組，一項對663名機械通氣患者橫斷面調查發現，口腔出血是導致VAP的獨立危險因素［OR=1.69，95% CI（1.08～2.66）］，口腔出血可能是生物膜引起牙齦炎的征兆，也可能繼發于創傷性潰瘍；患者口腔內的血栓可能有利于細菌增殖并增加VAP的風險［28］，這可能是對照組VAP高于觀察組的原因之一。

綜上，應用沖吸式牙刷對AECOPD氣管插管患者行口腔護理可有效節約護理用時，護士滿意度高，口腔出血概率低，但對于降低VAP發生率、病原菌檢出率效果不明顯。溫淼淼等［29］對我國27家醫院經口氣管插管患者口腔護理現狀分析發現，有14家醫院（51.9%）采取沖洗加（棉球或紗布）擦洗法，11家醫院（40.7%）采取棉球擦洗法，2家醫院（7.4%）采取沖洗法。沖吸式牙刷的使用率極低，有必要進一步普及。

本研究僅選取一家醫院RICU的AECOPD患者，病種單一，樣本量較少，建議今后開展多中心、大樣本、更長持續時間的研究以進一步探討沖吸式牙刷在口腔護理中的應用效果。

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（收稿日期：2022-12-21? 修回日期：2023-09-05）

（編輯：潘明志）