眼瞼基底細胞癌患者術后復發(fā)風險的影響因素分析△

傅鋼 ，唐東潤，張玉夢，段海珍

1 陜西省第二人民醫(yī)院眼科，西安 710005

2 天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院眼科，天津 300392

眼瞼基底細胞癌（basal cell carcinoma of eyelid，EBCC）是一種常見的惡性腫瘤，起源于眼瞼皮膚基底細胞[1]，若不加以控制，可能導致嚴重的并發(fā)癥。EBCC 具有極為緩慢的生長速度、相對較低的侵襲性以及較高的局部復發(fā)風險。研究顯示，EBCC 占皮膚惡性腫瘤的5.0%～9.2%，但卻占眼瞼惡性腫瘤的50%以上[2]。與其他類型的眼瞼惡性腫瘤相比，EBCC 患者的預后通常良好，并且復發(fā)較罕見。目前，針對EBCC 的治療方法主要涵蓋手術、放療以及化療等[3]。雖然這些治療方法對于控制EBCC 的生長和復發(fā)在一定程度上是有效的，但不同患者的治療效果存在明顯差異。因此，對患者進行個體化治療和預后評估，了解影響EBCC 患者遠期預后的因素有重要意義。有研究表明，年齡、性別、病理類型、腫瘤大小和腫瘤部位等均可能與EBCC 的治療效果有關，但不同研究的結果存在差異，尚未達成一致。因此，本研究探討影響EBCC 術后患者遠期預后的相關因素，旨在為EBCC 治療方案的選擇和預后評估提供參考依據(jù)，以改善臨床療效和預后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月至2021 年3 月陜西省第二人民醫(yī)院收治的EBCC 患者。納入標準：①經(jīng)一系列相關檢查確診為EBCC[4]；②單眼患病；③腫瘤未浸潤至眼眶；④病歷資料完整；⑤腫瘤侵犯面積不超過下眼瞼的1/3[5]。排除標準[6]：①合并重要器官嚴重功能障礙；②合并造血系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；③合并其他惡性腫瘤；④合并嚴重心血管疾病；⑤合并急慢性感染；⑥合并精神類疾病。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入66 例EBCC 患者，其中男32 例，女34 例；年齡53～86 歲，平均（68.22±1.88）歲；病程3～14 年，平均（7.51±1.33）年；腫瘤部位：左眼30 例，右眼36 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

所有患者均接受腫瘤切除術、皮瓣轉移術和眼瞼修復手術[7]。腫瘤切除術前采取一系列準備措施，包括局部使用0.3%氧氟沙星滴眼液滴眼2天，對淚膜囊和淚道進行沖洗，使用少量腎上腺素和0.2%利多卡因進行局部浸潤麻醉，仔細觀察和準確標記腫瘤邊緣，并標記需要切除的組織范圍。于腫瘤外約5 mm 處精準地切開皮膚，采用高效電刀徹底切除眼瞼腫瘤組織，選擇部分腫瘤組織進行冰凍切片，并迅速送至病理科進行檢查，以確保切緣陰性。

腫瘤切除后根據(jù)患者眼瞼缺損的大小，仔細在同側顴部切取帶蒂皮瓣，其面積需＞缺損區(qū)2 mm，厚度與缺損創(chuàng)面完全一致，然后根據(jù)缺損大小切取相應的硬腭黏膜，確保其面積＞缺損區(qū)2 mm，采用硬腭黏膜進行內層眼瞼重建，采用7-0絲線巧妙縫合硬腭黏膜與眼瞼結膜、瞼板，以確保連接穩(wěn)固。若眼瞼結膜與殘存的瞼板沒有相連，可以先仔細縫合內外眥韌帶與兩端硬腭黏膜，采用7-0 絲線將硬腭黏膜與殘留于穹隆的結膜縫合，然后將旋轉獲得的顴部帶蒂皮瓣移至眼瞼缺損位置，以實現(xiàn)精確的眼瞼外層再造，同時將硬腭黏膜與外層移位皮瓣緊密縫合，注意間斷縫合帶蒂皮瓣與皮膚缺損處的邊緣，最后對下眼瞼穹窿部位進行褥式縫合，并將線頭出針處置于移位皮瓣處進行打結固定，使患者眼瞼不易發(fā)生外翻，這樣操作可以確保眼瞼修復術的成功和恢復效果。術后對移植區(qū)皮瓣進行細致的加壓處理，以促進其正常愈合，然后進行反包扎處理，分離皮下組織，拉攏創(chuàng)緣并實施間斷縫合，以確保傷口的穩(wěn)定閉合。此外，對硬腭創(chuàng)面進行壓迫止血，并進行密集的加壓包扎，持續(xù)2 天，以保護手術區(qū)域并促進愈合。通過這些細致而周到的處理，可最大限度地減少術后不適，并提供良好的恢復條件。

1.3 觀察指標

1.3.1 免疫組化法檢測跨膜蛋白16A（transmembrane protein 16A，TMEM16A）、Ki-67 和整合素連接激酶（integrin linked kinase，ILK）表達情況取66 例EBCC 患者的腫瘤組織，甲醛緩沖液固定，然后進行脫水、透明和石蠟包埋等，制成石蠟切片，將石蠟切片放在載玻片上，然后在切片上滴加內源性過氧化物酶抑制劑，以減少背景染色。采用鏈霉抗生物素蛋白-過氧化物酶（streptavidinperoxidase，SP）法檢測TMEM16A、Ki-67、ILK 蛋白的表達情況。將石蠟切片放在載玻片上，二甲苯脫蠟，梯度乙醇脫水，滴加內源性過氧化物酶抑制劑，磷酸鹽緩沖液（phosphate buffered solution，PBS）沖洗，抗原修復液，對切片進行熱處理。滴加一抗和二抗，孵育后加入底物二氨基聯(lián)苯胺（diaminobenzidine，DAB）顯色劑，引發(fā)顯色反應，產(chǎn)生可見的棕色沉淀并在顯微鏡下觀察染色情況。判定標準：TMEM16A 主要定位于細胞膜，Ki-67 主要定位于細胞核，ILK 蛋白主要定位于細胞質，棕黃色顆粒為陽性細胞，在高倍顯微鏡下隨機選取10 個視野，計算陽性細胞百分比，陽性細胞百分比＞5%判定為ILK、TMEM16A 表達陽性，陽性細胞百分比＞25%判定為Ki-67 表達陽性[8]。

1.3.2 炎性因子 收集患者清晨空腹靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附測定檢測血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、轉化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）水平，檢測過程中按照試劑盒說明書進行操作。

1.3.3 復發(fā)情況 采用微信、郵件等方法對患者進行為期2 年的隨訪，記錄患者的復發(fā)情況，收集患者的臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；EBCC 患者復發(fā)的影響因素采用多元Logistic 回歸分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 EBCC 患者復發(fā)影響因素的單因素分析

隨訪2 年，66 例EBCC 患者復發(fā)20 例，未復發(fā)46 例，復發(fā)率為30.30%（20/66）。復發(fā)與未復發(fā)EBCC 患者年齡、吸煙史、飲酒史、家族史、IL-6 水平、IL-1β水平、TGF-β1 水平、TMEM16A 表達情況、Ki-67 表達情況、ILK 表達情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；復發(fā)與未復發(fā)EBCC 患者性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、合并癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 EBCC 患者復發(fā)影響因素的單因素分析

2.2 EBCC 患者復發(fā)影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的年齡、家族史、IL-6 水平、IL-1β 水平、TGF-β1 水平、TMEM16A 表達情況、Ki-67 表達情況、ILK 表達情況作為自變量，EBCC 患者的復發(fā)情況作為因變量納入多元Logistic 回歸分析，將共線性診斷方差膨脹系數(shù)（variance inflation factor，VIF）＞10 的因子予以刪減，本研究刪除IL-1β、TGF-β1 指標，結果顯示，有吸煙史、有飲酒史、IL-6≥70 pg/ml、TMEM16A 陽性表達、Ki-67 陽性表達、ILK 陽性表達均是EBCC 患者復發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05）。該多元Logistic 回歸模型經(jīng)Hosmer-Lemeshow 檢驗顯示P=0.845，決定系數(shù)R2=0.512，表明模型擬合度良好。（表2）

表2 EBCC 患者復發(fā)影響因素的多元Logistic 回歸分析

3 討論

眼瞼作為保護眼球的重要屏障，正常情況下應該能夠正常地閉合和引流淚液，但隨著EBCC進展會導致眼瞼無法發(fā)揮正常功能[9-10]。手術是治療EBCC 的主要方法，通過完全切除病變組織，特別是圍繞腫瘤邊界進行手術，可以顯著改善患者的病情。手術切除病變組織不僅可以消除腫瘤細胞來源，減少病變擴散和復發(fā)風險[11]，還可以提高治療成功率和遠期療效。本研究結果顯示，隨訪2年，66 例患者復發(fā)20 例，復發(fā)率為30.30%；單因素分析結果顯示，復發(fā)與未復發(fā)EBCC 患者年齡、吸煙史、飲酒史、家族史、IL-6 水平、IL-1β水平、TGF-β1 水平、TMEM16A 表達情況、Ki-67 表達情況、ILK 表達情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示上述因素可能是EBCC 患者復發(fā)的影響因素。分析原因為，隨著年齡升高，患者的免疫系統(tǒng)功能逐漸下降，增加了復發(fā)風險；吸煙和飲酒可能會在一定程度上導致DNA 損傷和細胞變異[12]，從而增加了復發(fā)風險；EBCC 可能具有遺傳易感性，有家族史患者的患病風險更高，也可能更容易復發(fā)[13]；此外，IL-6、IL-1β和TGF-β1 等炎性因子也可能在腫瘤發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，其異常高表達可能會促進炎癥反應和腫瘤細胞增殖、侵襲和轉移，從而可能促進復發(fā)。

TMEM16A 是一種膜蛋白，在多種細胞中發(fā)揮著重要作用，特別是氣道上皮細胞，其在調節(jié)Cl-通道和液體分泌方面有關鍵作用，此外，TMEM16A 在腫瘤發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮著重要作用，其可調節(jié)溶酶體功能。有研究發(fā)現(xiàn)，在TMEM16A過表達的腫瘤細胞中，離子通道蛋白可驅動一種新的信號通路來促進溶酶體產(chǎn)生，從而將順鉑從細胞中隔離和排出。TMEM16A 在乳腺癌、卵巢癌、肺癌等多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，其高表達與乳腺癌患者的預后不良有關，可能是預測乳腺癌患者預后的生物標志物，抑制TMEM16A 的表達可以增強卵巢癌細胞的化療敏感性，表明TMEM16A 可能是一個新的治療靶點。本研究結果顯示，復發(fā)EBCC 患者TMEM16A的陽性表達率明顯高于未復發(fā)患者，這可能是因為TMEM16A 可促進細胞增殖、遷移和侵襲，并通過調節(jié)細胞外鈣離子濃度來影響細胞功能，使腫瘤細胞具備更強的存活和增殖能力，導致其更具侵襲性，從而易于復發(fā)[14]。進一步的多因素分析發(fā)現(xiàn)，TMEM16A 陽性表達是EBCC 患者復發(fā)的獨立危險因素，表明TMEM16A 可能在EBCC 的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。分析原因可能包括以下2個方面：①TMEM16A 表達與腫瘤細胞的增殖能力呈正相關，其不僅可促進腫瘤細胞的存活和生長，還可促進腫瘤細胞的遷移和侵襲，使其具有更強的轉移潛能[15]。TMEM16A 高表達可能會增強腫瘤細胞的浸潤性，使其能夠穿過周圍組織和血管壁，促進遠處轉移，這種較高的遷移和侵襲能力增加了EBCC 患者的復發(fā)風險。②TMEM16A 作為離子通道蛋白，在調節(jié)細胞外鈣離子濃度方面可能會對細胞功能產(chǎn)生一定影響，細胞外鈣離子濃度的變化有助于激活多個細胞信號通路，對細胞的增殖、遷移和侵襲能力進行調節(jié)[16]。TMEM16A過表達可能導致細胞外鈣離子濃度異常升高，進而增強EBCC 細胞的侵襲性，增加了復發(fā)風險。因此，TMEM16A 陽性表達不僅被視為EBCC 復發(fā)的危險因素，還可能作為預測EBCC 復發(fā)的重要指標，并有潛力成為新的治療策略和預后評估的靶點。

Ki-67 是一種廣泛用于評估細胞增殖活性的標志物，其表達水平經(jīng)常呈上升趨勢。Ki-67 作為一種核蛋白，其在細胞增殖期高表達，靜止期時表達水平下降[17]。Ki-67 高表達預示著腫瘤細胞的增殖活躍性增強，表明腫瘤細胞處于快速分裂和增殖狀態(tài)，從而增加了患者的復發(fā)風險。Ki-67 的高表達可能意味著腫瘤細胞正在快速增殖，其與EBCC 的侵襲性和復發(fā)風險增加密切相關。本研究結果顯示，復發(fā)EBCC 患者Ki-67 的陽性表達率明顯高于未復發(fā)患者，Ki-67 陽性表達是EBCC 患者復發(fā)的獨立危險因素，表明Ki-67 表達水平越高，EBCC 的惡性程度越高，患者的預后越差。此外，腫瘤細胞增殖活性增強時，其生長和增殖速度加快，從而使腫瘤原發(fā)灶增大，同時，增殖活性增強也可使腫瘤細胞具有更強的組織穿透能力[18]，其可更容易侵犯鄰近血管、淋巴管或其他結構向周圍組織擴散。由此可見，臨床或可通過抑制Ki-67的表達來抑制腫瘤細胞增殖能力，減少腫瘤細胞進入血管或淋巴系統(tǒng)，從而降低遠處轉移風險。

ILK 是一種蛋白激酶[19]，其與細胞外基質和細胞內信號轉導通路密切相關，其在腫瘤組織中的表達上調，具有一定的促進腫瘤細胞增殖、遷移和侵襲的能力，且與腫瘤細胞的侵襲性和患者的不良預后有關。ILK 可通過調節(jié)磷脂酰肌醇-3-羥激酶（phosphoinositide 3-hydroxy kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）和WNT/β-聯(lián)蛋白（β-catenin）等通路[20]，激活腫瘤細胞的生長和轉移能力。此外，ILK 還能促進腫瘤細胞的生長和增殖，調節(jié)細胞骨架重構、細胞外基質附著和胞內信號轉導等過程，進而促進腫瘤細胞的遷移和侵襲，與EBCC 的發(fā)生發(fā)展密切相關。ILK 高表達可能會促使腫瘤細胞通過血液或淋巴系統(tǒng)轉移至其他部位，增加EBCC 的復發(fā)風險，此外，ILK高表達還可導致PI3K/AKT 和WNT/β-catenin 信號通路的過度激活，促進EBCC 治療后遠期惡性轉化和復發(fā)。因此，ILK 可作為評估EBCC 復發(fā)風險和預后的重要指標。

綜上所述，有吸煙史、有飲酒史、IL-6≥70 pg/ml、TMEM16A 陽性、Ki-67 陽性、ILK 陽性均是EBCC患者復發(fā)的獨立危險因素，戒煙、限酒、均衡飲食、適當運動可以改善患者的身體狀況，增強免疫力，有助于預防EBCC 的復發(fā)，積極手術、放療、化療、內分泌治療等綜合治療，按時按量完成治療計劃，均有助于降低復發(fā)風險，并且術后動態(tài)監(jiān)測TMEM16A、Ki-67、ILK 等的表達情況，及時干預，也可降低EBCC 的復發(fā)風險。