乳腺癌保乳術后全乳預防性照射的靶區勾畫范圍

黃琳，章斌，黃松華，楊力寶，李超

三明市第二醫院腫瘤科，福建 三明 366000

目前乳腺癌的發病率居全部惡性腫瘤首位，隨著醫療技術的發展，越來越多的患者在條件允許的情況下選擇了保乳術。保乳術后全乳放療是一種關鍵的輔助治療手段，已被證明能夠有效降低局部復發率，提高遠期生存率[1-2]。然而，放療可能會增加非腫瘤相關死亡風險，因此，如何在確保有效控制腫瘤復發的同時減少照射體積，避免周圍重要器官受到過多照射，成為放射腫瘤科醫師面臨的挑戰。根據歐洲放射治療與腫瘤學會（European Society of Therapeutic Radiology and Oncology，ESTRO）指南，保乳術后的乳腺放療靶區應根據骨骼、肌肉、皮膚皺褶和血管等標志進行勾畫，這些標志因個體差異而不同[3]。傳統的以解剖標志為基礎的靶區定位方法雖然在二維放療時代有效降低了胸壁復發率，但在三維放療時代，臨床醫師面臨的關鍵問題是如何在降低復發率的同時最大限度地減少放療不良反應[4-6]。擴大靶區范圍雖然可以降低復發風險，但同時也增加了放射性損傷的可能性。因此，靶區勾畫的個體化成為放療中一個重要而復雜的議題。目前尚無統一的靶區勾畫標準，每位放療醫師都致力于尋找最佳的個體化治療方案。保乳術后的全乳預防性放療不僅降低了瘤床區域的復發風險，也降低了其他乳腺區域的復發風險，因此靶區勾畫的精確性顯得尤為重要。本研究探討乳腺癌保乳術后全乳預防性照射的靶區勾畫范圍，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2022 年12 月三明市第二醫院收治的女性乳腺癌患者。納入標準：①經病理檢查確診為乳腺癌；②乳腺單發腫瘤；③原發腫瘤局限于乳房內，無胸部皮膚及胸壁肌肉組織侵犯；④術前進行MRI 檢查。排除標準：①臨床分期為T4期；②合并遠處轉移；③臨床資料不完整。依據納入和排除標準，本研究共納入149 例乳腺癌患者，年齡25～80 歲，平均（52.2±9.3）歲；體重指數23～30 kg/m2，平均（25.2±1.8）kg/m2；腫瘤位置：左乳82 例，右乳67 例；病灶在乳腺中的位置：外上區82 例，內上區32 例，外下區15 例，內下區5 例，中央區15 例；病理類型：導管癌137 例，小葉癌9 例，黏液癌3 例；T 分期：T1期71 例，T2期74 例，T3期4例；臨床分期：Ⅰ期55 例，Ⅱ期70 例，Ⅲ期24 例；人表皮生長因子受體（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽性52 例，HER2 陰性97例。本研究經過三明市第二醫院醫學倫理委員會審批通過（20221201）。

1.2 檢查方法

所有患者術前均進行MRI 檢查，包括橫斷位、矢狀位和冠狀位掃描。T1 加權成像（T1-weighted imaging，T1WI）參數：重復時間（repetition time，TR）255 ms，回波時間（echo time，TE）2.5 ms，層厚2.5 mm，層間距0.5 mm。T2 加權成像（T2-weighted imaging，T2WI）參數：TR 3500 ms，TE 102 ms，層厚2.5 mm，層間距0.5 mm。所有患者均注射造影劑釓噴酸葡胺（gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA）后進行增強掃描。乳腺MRI 圖像由兩名高年資副主任醫師（一名放射診斷醫師，一名腫瘤放射治療醫師）共同閱片。

1.3 靶區勾畫

146 例患者中，10 例患者為左側乳腺癌且采取保乳術。靶區勾畫方法如下：患者取仰臥位，雙手交叉置于頭頂，以熱塑體膜及真空墊固定體位，0.3 cm 層厚行CT 定位掃描，掃描后將影像資料輸入Monaco 計劃系統。依據全乳房靶區勾畫的標準方法進行臨床靶區（clinical target volume，CTV）勾畫，以乳腺腺體消失層面作為上界，乳房下皺褶處作為下界，胸骨柄旁作為內界，乳房外皺褶處作為外界，胸大肌前緣作為后界，皮下0.5 cm處作為前界。然后在定位CT 上勾畫乳腺腺體CTV，將乳腺腺體旁開0.5 cm 作為勾畫范圍。計劃靶區（plan target volume，PTV）在左右、上下、前后方向均外擴0.5 cm，同時限制皮下0.5 cm 作為原發腫瘤的CTV。對于這兩種靶區，統一施加50 Gy的照射劑量，并對全乳房靶區與乳腺腺體靶區的勾畫方法進行物理計劃的比較分析。

1.4 觀察指標

對146 例乳腺癌患者的術前乳腺MRI 影像進行評估。對兩種靶區勾畫方法進行比較，評估指標包括：照射體積、95%劑量體積比（PTV 中接受≥95%處方劑量照射的體積百分比）、均勻性指數（homogeneity index，HI）和適形性指數（conformity index，CI），以及接受20 Gy 以上劑量照射的左肺體積占總肺體積的百分比（V20）和心臟平均劑量。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數表示；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI 影像學表現

乳腺癌在MRI 上通常表現為邊界模糊、不規則、分葉、呈星芒狀或有毛刺的腫塊。149 例患者的乳腺癌病灶均位于乳腺腺體內或乳腺腺體邊緣，沒有患者的乳腺癌病灶獨立發生于乳腺腺體外的脂肪組織內。（圖1）

圖1 乳腺癌患者的MRI圖像

2.2 劑量學參數的比較

乳腺腺體靶區勾畫的照射體積、心臟平均劑量、左肺V20均明顯低于全乳房靶區勾畫，差異均有統計學意義（P＜0.01）。全乳房靶區勾畫和乳腺腺體靶區勾畫的95%劑量體積比、HI、CI 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 乳腺癌患者兩種靶區勾畫方法劑量學參數的比較

3 討論

關于早期乳腺癌保乳術后的靶區勾畫，雖然已有眾多專家達成共識，但關于術后殘余乳腺可能復發的具體部位，目前尚缺乏明確的影像學證據。MRI 檢查可較為清晰地顯示乳腺腫瘤，對乳腺癌的診斷和治療具有至關重要的作用[7-8]。本研究應用乳腺癌患者術前MRI 所示的腫瘤原發部位，推測保乳術后殘余乳腺可能復發的區域，結果發現，149 例乳腺癌患者的腫瘤均位于乳腺腺體內或乳腺腺體邊緣，沒有患者的腫瘤獨立發生于乳腺腺體外的脂肪組織內。因此，在進行保乳術后全乳靶區勾畫時，除原發灶部位需適當外擴以覆蓋潛在的殘留浸潤病灶外，其余乳腺靶區勾畫范圍僅需包括影像學可見的乳腺腺體組織，這樣不僅可以殺滅殘留腺體內可能存在的多源病灶，還能減少周圍器官的照射劑量。

對于早期乳腺癌患者，除非特定情況下可免除術后放療，大多數患者仍需接受術后預防性放療[9-10]。目前的放療方法包括全乳和部分乳腺放療。與全乳放療相比，部分乳腺放療能夠減少靶區周圍器官的照射劑量。然而，乳腺癌可能在乳腺內呈多中心分布，除原發灶外，乳腺腺體內可能還存在微小病灶[11-12]。一項Meta 分析顯示，在行加速部分乳腺照射（accelerated partial breast irradiation，APBI）時，通過MRI 檢查能夠有效識別多個病灶[8]。盡管有研究指出，部分乳腺放療與全乳放療在局部復發率、遠期無病生存率及總生存率方面沒有顯著差異[13]，但保乳術后接受APBI 患者的復發部位往往位于照射區域外的乳腺組織[14]。因此，在選擇APBI 時需要對患者進行嚴格篩選，否則可能會增加患側乳腺局部復發的風險，特別是對于年齡＜50 歲的患者[15]。同時有Meta 分析證實，與全乳照射相比，部分乳腺照射的局部復發率較高[16]。因此，對于早期乳腺癌患者，保乳術后全乳預防性放療仍是標準的治療方法，全乳照射能有效降低原發灶區域外的復發風險。這一點在臨床實踐中應得到充分重視。

全乳預防性照射的靶區勾畫精確度和個體化是放射治療質量控制的關鍵。根據ESTRO 標準進行保乳術后全乳靶區勾畫時，通常以解剖標志或體表線標志作為參考[17]。然而，由于歐美女性與中國女性的乳房大小和脂肪比例具有差異，加之患者個體差異，導致國內外醫師在全乳放療靶區勾畫上存在顯著差異。大多數情況下，醫師會根據指南建議勾畫全乳區域、內側同側胸骨旁、下側乳房反折以上及乳腺外側緣。國際指南通常以解剖標志作為外側界的參考，但對于那些乳腺腺體至解剖外側界含有豐富脂肪組織的患者，這種勾畫方法可能導致不必要的組織照射，從而使靶區過大。因此，需要更加注重個體化靶區勾畫，以減少對富含脂肪組織乳腺癌患者的過度照射。Xu等[18]研究表明，保乳術后單純勾畫乳腺腺體靶區可明顯減少照射面積，本研究結果與之相符。本研究的149 例乳腺癌患者中，137 例為導管癌（91.95%），9 例為小葉癌（6.04%），3 例為黏液癌（2.01%），所有病灶均源自乳腺腺體組織。因此，全乳預防性照射靶區只需包括乳腺腺體組織即可。根據ESTRO 指南和早期乳腺癌術后靶區勾畫共識，建議在保乳術后的全乳房靶區側邊勾畫時，僅包括影像學上可見的乳腺腺體部分[17,19]。為了降低局部復發率，原發灶部位需要適當外擴。而在原發灶加量照射區之外，全乳預防性照射靶區的勾畫應限于其余乳腺腺體，這樣做可以有效減少全乳受照射的體積，從而降低對肺組織和心臟的照射劑量，減輕對這些器官的潛在損傷。本研究結果顯示，乳腺腺體靶區勾畫的照射體積、心臟平均劑量、左肺V20均明顯低于全乳房靶區勾畫，差異均有統計學意義（P＜0.01）。進一步證實了僅勾畫乳腺腺體靶區可以降低對肺部和心臟的照射劑量。目前，保乳術后預防性照射推薦使用大分割照射技術，研究顯示，大分割照射引起的不良反應與照射體積呈正比[20]。因此，在保乳術后預防性照射時，除原發灶外，針對影像學可見的剩余乳腺組織進行靶區勾畫，就能夠確保足夠的安全邊界。

隨著女性年齡的增長，乳腺會經歷退化和萎縮的過程，脂肪組織逐漸填充其中。這一變化引起了一些研究者的擔憂，他們認為乳房退化可能會使側邊的邊緣變得模糊不清，從而可能導致乳腺組織周圍的脂肪組織內潛在的乳腺癌病灶復發[18,>21]。然而，本研究發現，不論年齡、乳房類型，乳腺癌病灶均位于影像學上可見的乳腺腺體內或乳腺腺體邊緣。研究表明，乳腺癌發生與乳腺內致密組織具有一定的關系[22]。因此，在保乳術后，全乳預防性照射的靶區勾畫僅需覆蓋同側乳腺腺體。盡管CT 檢查在診斷乳腺腫瘤方面不及MRI檢查[7]，但由于乳腺腺體與周圍脂肪組織的密度差異，CT 檢查仍能清晰區分兩者。在乳腺預防性照射的靶區勾畫中，使用MRI 輔助勾畫與僅依靠CT勾畫相比，兩者的體積并無顯著差異，因此CT 檢查也可以準確勾畫出所需的靶區[23-24]。本研究存在一定的不足，病例數較少且病理類型不完全，有待于進一步擴大樣本量并進行其他病理類型乳腺癌的驗證。

綜上所述，在對保乳術后患者進行全乳預防性照射時，除原發灶部位需要外擴以降低復發風險外，靶區勾畫應僅限于影像學上可見的殘余乳腺腺體，無需涵蓋整個乳房，從而減少全乳腺照射體積，降低肺部和心臟照射劑量，對部分乳腺癌患者的長期生存有益。