昆明市失能中老年人慢病現狀與家庭護理需求調查

王云仙，張黎黎，郭良驥，張河川，李曉蘭，張 潔，鄧世紅，萬啟璐

（云南經濟管理學院，云南 昆明 650000）

截至2022 年末，全國60 歲及以上人口為28 004 萬人，占總人口數量的19.8%，其中65 歲及以上人口為20 978 萬人，占14.9%[1]。世界衛生組織（WHO）在總結發達國家應對老齡化的成功經驗后，提出“全民健康覆蓋”理念，并在2015 年發布的《關于老齡化與健康的全球報告》中將健康老齡化的目標定義為幫助人們發展和保持有利于健康的功能發揮。自然衰老、內在功能下降及慢病共患使老年人自理能力下降，導致失能老人群體擴大。失能老人是指生活不能自理、須依靠他人照顧的老年人[2]。國際上用日常生活活動能力（activity of daily life，ADL）作為判斷失能的標準，以確定護理級別。預計到2030 年，我國失能老人將超過7 765.68 萬人[3]。失能不僅嚴重影響老年人生命質量，還加重了家庭和社會負擔。2021 年，我國約有1.9 億老年人患有慢病，共病率上升將加快老年綜合征→初步失能→并發重癥（中風、心肌梗死、呼衰）→完全失能進程。老年人是我國慢病的主要群體。55～60 歲作為老年前期是不可忽視的慢病危險階段[4-5]。慢病是4 危害中老年人內在功能的重要因素[6]。為防止和減緩老年人能力下降，幫助其最大限度發揮或代償內在能力，日本、歐美等發達國家對出院病人實行延續護理，將居家治療與護理相結合，為失能、半失能老人提供上門的短、長期照護，經過30 多年的發展，已經形成了一個完整的家庭護理體系[7]。1994 年，臺灣地區推行了一系列居家護理和“在地養老”政策，減輕了家庭照料負擔[8]。我國大陸于2019 年提出“9073”養老模式[9]（90%的老年人為家庭養老，7%的老年人通過社區家庭結合的方式養老，3%的老年人為機構養老）。關于老年人對居家照護傾向的調查[10]表明，家庭護理將成為未來醫改的重點。但目前適合我國國情的家庭護理模式尚處于探索階段，既缺乏對失能中老年人慢病家庭護理的研究，也缺少與家庭護理相關制度方面的研究。為此，我們對昆明市失能中老年人慢病現狀和家庭護理需求進行調查，為完善我國家庭護理體系提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機抽取昆明市2 057 名≥55 歲的中老年人作為研究對象，其中男1 068 人，女989 人。納入標準：（1）知情同意，愿意配合調查；（2）意識清楚，無明顯認知功能障礙，能清楚表達自己的意愿；（3）ADL 量表中至少有一項為 “做不了”（判定為失能）。排除標準：（1）有嚴重精神疾病；（2）有嚴重聽力障礙且無能夠幫助回答的照顧者；（3）認知功能障礙。

1.2 調查工具

（1）一般情況調查表。包括年齡、性別、婚姻狀況、居住情況、受教育程度、經濟和健康狀況、既往病史等。（2）健康自評量表（SRHMS）[11]。由生理健康、心理健康和社會健康3 個子量表組成，共48 個條目，以1～10 級評分，得分與健康程度呈正相關關系，該量表能直觀、全面、準確地反映個體健康狀況。

1.3 研究方法

本研究采用問卷調查法，調查員入戶與老年人或其家屬進行面對面現場調查。先向調查對象說明調查目的及內容，然后根據對方的回答如實填寫問卷。

1.4 統計學處理

使用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析，采用頻數、率、構成比等對一般資料、患病情況、照顧需求進行描述性分析；采用χ2檢驗進行單因素分析，采用病例對照法進行“身—心—社”健康狀況及居家護理需求分析。

2 結果

2.1 研究對象一般資料

本研究共納入2 057 名年齡≥55 歲的中老年人，ADL 量表中≥1 項為“做不了”的失能者共304 人（病例組），其中男123人，女181 人；以未失能的1 753 人為對照組，其中男945 人，女808 人（見表1）。在304 名失能中老年人中，文盲占30.26 %，未婚占0.66%，67.76%的人與子女同住，見表2。

表1 調查對象年齡及性別構成[n（%）]Table 1 Age and gender composition of survey subjects[n（%）]

表2 病例組人口學特征[n（%）]Table 2 Demographic characteristics of the case group[n（%）]

2.2 昆明市失能中老年人年齡和性別分布情況

昆明市中老年人失能率呈現隨著年齡增長而升高的特點。隨著年齡的增長，男、女性失能率都在上升，但女性失能率（18.30%）高于男性（11.52%），85 歲以后男女性失能率比較差異更大，見表3。年齡是中老年人失能的風險因素，女性失能率高于男性，說明高齡女性是家庭護理的重點人群。

表3 昆明市失能中老年人年齡和性別分布情況Table 3 Age and gender distribution of disabled middle-aged people and elderly in Kunming City

2.3 研究對象中罹患慢病者較多

本研究顯示，研究對象慢病患病率為80.36%，病例組為85.86%，對照組為79.41%，兩組關節炎和中風患病率比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組慢病患病情況比較[n（%）]Table 4 Comparison of the prevalence of chronic diseases between two groups[n（%）]

2.4 失能中老年人日常生活活動能力受限情況（見圖1）

圖1 病例組日常生活活動能力喪失情況Figure 1 Loss of activities of daily life in the case group

由圖1 可知，失能中老年人大多有日常生活活動能力喪失情況，在彎腰屈膝、上下樓、獨自上街購物等方面表現得較為明顯。提示提高失能中老年人日常生活活動能力是延緩其失能進程的有效策略。

2.5 兩組“身—心—社”健康狀況比較

病例組健康自評量表各子量表得分顯著低于對照組（見表5），表明失能中老年人健康狀況較差。在社會健康方面，病例組朋友支持少和家庭支持少的比例高于對照組，提示失能中老年人社會參與能力較弱，社會支持較少，社會支持需求更強烈。病例組缺乏幸福感和對未來悲觀的比例高于對照組，提示失能中老年人存在無助感、孤獨感較強的情況（見圖2）。

圖2 兩組社會、心理健康狀況比較Figure 2 Comparison of social and psychological health status between two groups

表5 兩組健康自評量表各子量表得分比較（±s）Table 5 Comparison of scores of each sub-scale of two groups of Health Self-assessment Scales（±s）

表5 兩組健康自評量表各子量表得分比較（±s）Table 5 Comparison of scores of each sub-scale of two groups of Health Self-assessment Scales（±s）

子量表 合計6.90±2.64 7.14±1.94 6.98±2.56 t 對照組P生理健康心理健康社會健康病例組5.10±2.50 5.99±2.27 5.55±2.44 7.21±2.54 7.34±1.80 7.22±2.50-13.421-11.564-8.376 0.002 0.000 0.007

3 討論

3.1 失能中老年人面臨“慢病—照護依賴”困境

現階段我國人口老齡化進展迅速，高齡化趨勢顯著，隨著罹患慢病數量的增加，老年人能力下降的風險也在增加[12]。本研究結果顯示，昆明市中老年人失能率為14.78%，陳玲等[13]研究顯示，我國60 歲及以上老年人失能率為24.5%，從中老年到老年，隨著年齡的增長失能率也隨之升高。失能中老年人因自身所患疾病、能力下降等原因，養老照護需求呈現特殊化和差異化的特點，與非失能中老年人的需求有明顯區別，失能中老年人對日常生活照料的需求高于非失能者。失能導致身體機能下降，患病率升高，多種慢病并存造成能力下降導致功能障礙，當功能下降到沒有別人的幫助就不能完成基本的日常活動時就會出現照護依賴。WHO 將內在能力定義為個人身體和精神能力的綜合，即內在能力與一個人所處環境的結合與相互作用，包括活力、視覺、聽力、記憶力、心理能力、運動能力等。研究顯示，70 歲及以上的中國人中有一半以上患有多種疾病[14]，而本次以昆明市為例的調查數據顯示中老年人慢病患病率為80.36%，失能中老年人的失能原因與慢病關聯密切，慢病患者需要有較強的自我管理能力來配合治療以維持病情穩定。此次調查數據顯示，失能中老年人文盲的比例為30.26%，許多中老年人受教育程度低，觀念陳舊，健康素養水平不高，疾病自我管理能力差，這些都會導致一系列并發癥，使病情惡化，增加照顧者的負擔，進而使家庭護理工作更加困難。

3.2 居家失能中老年人急需家庭護理

失能往往伴隨行動受限、能力下降、抑郁等問題。在家庭護理中，失能中老年人常年居家，活動受限不能外出，社交需求、娛樂需求和信息獲取需求無法得到滿足，隨著年齡的增長孤獨感愈發強烈，特別是在疾病的長期折磨下，很容易出現抑郁等消極情緒，進而導致軀體因素與心理因素相互影響并形成惡性循環。隨著失能中老年人年齡的增長，因生理功能退化、患病率升高、自理能力下降產生的一系列費用給其家庭也帶來較大經濟負擔[15]，而共病造成更高頻率地使用醫療服務，也會導致醫療費用增加[16]。本次調查數據顯示，昆明市失能中老年人家庭經濟狀況為困難的占37.50%。長時間的“一人失能，全家失衡”照護現狀導致家庭成員無法進入勞動力市場，也給失能中老年人帶來更大的心理壓力[17]。因此，當務之急是研究如何減輕家庭護理中無報酬照護人員的經濟負擔，提升家庭照護者的護理能力，從而更好地發揮家庭護理功能，滿足失能中老年人的多元化家庭護理需求，增強失能中老年人的幸福感[18]。

3.3 缺少專業護理人員是影響家庭護理質量的主要原因

失能者往往只有在他人的照顧、支持和幫助下才能獲得較好的生活。目前，失能中老年人的家庭護理主要依靠非正式照護者，如配偶、子女[19]。大部分家庭護理人員并沒有經過專業培訓，缺少失能中老年人護理技能，且對疾病并發癥的預防知識了解較少，而錯誤的護理方式很可能對失能中老年人造成進一步傷害。社區與醫院未針對家庭護理人員開展專業培訓，大部分家庭護理人員學歷較低、專業知識水平不高，無法滿足失能中老年人家庭護理需求。非正式照護機構（如老年人日托中心）的服務能力有限，家庭照護者缺乏相關技術支持和培訓，從事上門護理服務的專業技術人員缺乏的問題，在家庭護理人力資源建設過程中十分突出。

3.4 急需健全我國家庭護理體系

家庭護理能夠提高失能中老年人的部分能力，避免慢病并發癥進一步加重，既節約了醫療資源，還能減輕家庭經濟負擔，更重要的是能夠滿足社區居民的健康需求[20]。盡管很多老年人因患有共病導致失能，但現有衛生系統卻不具備提供管理這些復雜健康狀況的條件。臨床護理指南通常針對單種疾病，很少整合復雜合并癥信息[8，21-22]。絕大部分失能中老年人存在養老和護老協作不充分、醫療資源不充足、家庭護理人員缺乏等問題。近年來，我國制定的多個涉老政策均提到失能老人，但缺少針對性的專項指導方案，家庭護理人力資源建設方面缺乏政府的政策性幫扶。失能中老年人比普通人更依賴家庭，政府應扶持家庭護理事業發展，減輕照護者的壓力、滿足中老年人的健康需求，更好地發揮家庭照護功能。

4 建議

4.1 提高內在能力，有效降低失能發生率

2017 年，WHO 公布了《老年人整合照護：社區采取干預措施處理老年人內在能力下降問題指南》，提出在社區開展以人為中心的老年人整合照護（ICOPE），重點幫助老年人提高內在能力和發揮功能。對慢病中老年人健康水平、內在能力（年齡、自理能力、傷殘程度等）進行評估后針對存在的問題提出解決方案。如視敏度和近視受損者可配戴眼鏡，白內障患者可進行手術，眼睛干燥者可進行人工淚液治療等；聽力困難者可佩戴助聽器，定期進行常規的耳部檢查及耳道清理等；口腔方面，鼓勵佩戴假牙，保持口腔衛生，進食易消化的食物等；生活自理方面，衛生間安裝扶手，鼓勵自行如廁、洗漱、沐浴、穿衣，使用電子設備等；功能鍛煉方面，進行平衡力鍛煉、慢走、肌肉拉伸，根據老年人的能力狀況增加鍛煉項目，以上操作能夠在一定程度上促進家庭護理的實施、提升護理效率。實施慢病管理，改變患者認知和健康觀念[23]，發揮家庭護理健康管理功能，能有效降低并發癥發生率。家庭護理不僅僅是滿足老年人的基本生存需求，使功能發揮才是其終極目標。

4.2 建立心理護理通道，實現家庭護理細致化

我國城市失能老人抑郁發生率為49.4%[24]。在家庭護理中心理因素是影響護理效果的主要因素，進行有效的心理干預是實施家庭護理的重要一環，有助于減輕家庭護理者和失能中老年人的心理負擔，改善其心理狀態，提高家庭護理質量。失能中老年人需要自我和家人的認可，家庭護理者應引導失能中老年人正視疾病，避免其沉浸在身體缺陷、機能下降的狀態當中，幫助其擴大社交圈，為其制訂合理的生活計劃，豐富其日常生活，保持失能中老年人的人際交往能力。充足的睡眠也有利于減少抑郁發生。社區可建立家庭護理網絡，為失能中老年人提供心理咨詢平臺，滿足失能中老年人的心理需求。政府將心理護理納入家庭護理范疇，制定相關政策，給予失能中老年人和家庭護理者支持，從而避免失能中老年人出現抑郁情緒。

4.3 推廣照護知識教育，加強專業人員培養

家庭護理目前正面臨失能中老年人增加、護理人員專業知識缺乏和人力資源短缺等問題。我國失能中老年人的照護模式以家庭護理為主，選擇專業護理人員進行照護的僅占5.60%[25]。家庭護理人員（配偶、子女）照顧失能中老年人，會使其在一定程度上遠離勞動力市場，加重家庭經濟壓力，致使家庭護理質量降低。對此，政府應提供家庭護理費和實物補貼，制定獎勵機制提高護理者的積極性，而高齡老人補貼政策就是非常好的成功案例[26]。在我國，家庭長期照護通常是家庭成員的責任，這使得家庭成員面臨較大的精神、社會和經濟壓力，但家庭護理人員疾病并發癥預防知識相對缺乏。社區可邀請醫護人員開設專業知識、技能講座，定期上門為其提供專業化指導，減輕家庭護理人員的壓力。在條件允許的情況下，購置專業的康復器械，無償或低價提供給失能中老年人家庭；與第三方機構合作，由社區提供平臺，第三方機構提供服務[27]。完善相關法律法規，為失能中老年人家庭護理提供社會支持。完善長期護理保險制度是有效措施[28]。我國從2016 年開始在15 個城市試點長期護理保險制度，截至2021 年底，共有49 個試點城市，享受到基本公共衛生老年健康與醫養結合服務的老年人超過3 000 萬。

4.4 構建“家庭—社區—機構”管理體系

以ICOPE 為框架，2019 年《初級保健中以人為本的評估和路徑指南》提出老年人照護路徑，即對個人需求、偏好和目標的評估；制訂個性化照護計劃；協調服務，制訂保持內在能力和功能發揮的單一目標，并盡可能通過以初級保健和社區為基礎的照護來實現。我們以此為參考，以失能中老年人及其家庭為中心，對家庭服務與其他醫療服務進行整合，一方面確保失能中老年人照護的連續性，另一方面在社區、居家環境下解決失能中老年人的健康管理問題。家庭護理可以在醫院的指導下有效開展。以社區為中心建立“家庭—社區—機構”失能中老年人服務管理模式，調動家屬、社會志愿者、社區工作人員、專業護理人員的參與積極性，實現從家庭護理、社區服務到機構護理的“一條龍”服務，減輕家庭護理人員的壓力，提高家庭護理質量。加強護理機構建設，降低護理費用，保證優質護理的同時不降低家庭生活質量。構建多元化的家庭護理模式，制定合理的家庭護理相關政策，保證收費透明、標準。政府發揮宏觀調控作用，維護市場秩序，推動失能中老年人長期家庭護理事業發展。

5 結語

綜上所述，昆明市居家中老年人失能和慢病現狀不容樂觀，政府雖倡導居家養老，但相應的社會支持體系尚不完善，且失能中老年人慢病患者較多，慢病易致傷致殘，降低勞動能力和生活質量。當前，失能中老年人家庭護理存在的問題亟待解決，如完善失能中老年人慢病管理制度，對中老年慢病患者進行追蹤，采取標準化的綜合評估體系，積極采取措施提高其內在能力和功能；構建專業護理保障體系以及長期居家護理費用保障體系，確保失能中老年人在不擔心費用的情況下接受專業的上門護理，為維護失能中老年人健康提供保障，促進我國家庭護理事業發展。由于時間和人力等客觀條件的制約，本研究還存在一定局限性，僅調研了昆明市的情況，今后還將擴大范圍，開展進一步研究。