剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的危險因素分析及其預測模型構(gòu)建與驗證

楊茹，孫璐，李玲

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，烏魯木齊830000

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和生活水平提高，現(xiàn)代女性婚育年齡推遲以及“二孩”“三孩”生育政策實施，我國高齡產(chǎn)婦數(shù)量不斷增加，剖宮產(chǎn)率亦隨之升高［1］。據(jù)統(tǒng)計，我國的剖宮產(chǎn)率高達44.5%，居亞洲首位［2］。剖宮產(chǎn)雖然能夠使胎兒盡快娩出，但易引起子宮內(nèi)膜異位癥、羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等分娩期并發(fā)癥，嚴重者甚至會導致死亡。腸梗阻是各種原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙，是臨床常見的一種急腹癥［3］。剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻較少見，但隨著我國剖宮產(chǎn)率不斷升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻病例逐漸增多［4］。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻發(fā)生的危險因素尚不完全清楚。本研究探討了剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的危險因素，依此構(gòu)建其預測模型并驗證。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年6 月—2023 年5 月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科接受剖宮產(chǎn)且術(shù)后發(fā)生腸梗阻產(chǎn)婦89 例（腸梗阻組）。剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻診斷標準：剖宮產(chǎn)術(shù)后7 天內(nèi)出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便等，腹部X 線平片、B超、CT 檢查提示腸梗阻［5］。納入標準：①接受剖宮產(chǎn)［6］且術(shù)后7 天內(nèi)發(fā)生腸梗阻；②年齡≥18 歲；③臨床資料完整。排除標準：①先天性消化道畸形者；②既往有腹部手術(shù)史者；③其他原因所致腸梗阻者；④合并重要臟器嚴重功能障礙者；⑤合并自身免疫性疾病、精神疾病或惡性腫瘤者。同期隨機選擇在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科接受剖宮產(chǎn)但術(shù)后未發(fā)生腸梗阻產(chǎn)婦200例（非腸梗阻組）。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：K202401-12），所有研究對象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻相關的資料收集分析 收集兩組一般資料（包括年齡、孕前BMI、術(shù)前BMI、分娩孕周、急診手術(shù)）、妊娠期合并癥［包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、貧血（血紅蛋白＜110 g/L）、低鉀（血清鉀＜3.5 mmol/L）、胎膜早破、宮內(nèi)感染］、術(shù)前實驗室檢查資料（包括白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、C反應蛋白）和手術(shù)資料（包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔內(nèi)腸管粘連）。比較腸梗阻組與非腸梗阻組上述臨床資料，將差異有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素Logistic回歸模型，分析剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的危險因素，依此構(gòu)建剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的預測模型，并進一步分析該模型對剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的預測效能。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS28.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，結(jié)果比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用U檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸模型分析剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的危險因素并據(jù)此構(gòu)建其預測模型。采用受試者工作特征（ROC）曲線驗證該模型的預測效能，并通過H-L 檢驗評估模型的擬合優(yōu)度。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的危險因素 兩組一般資料、妊娠期合并癥、術(shù)前實驗室檢查資料和手術(shù)資料比較見表1。以年齡（原值錄入）、急診手術(shù)（是=1，否=0）、妊娠期糖尿病（有=1，無=0）、妊娠期高血壓（有=1，無=0）、貧血（是=1，否=0）、手術(shù)時間（原值錄入）、術(shù)中出血量（原值錄入）及術(shù)后腹腔內(nèi)腸管粘連（是=1，否=0）為自變量，以剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻（是=1，否=0）為因變量，納入多因素Logistic 回歸模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急診手術(shù)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、貧血、手術(shù)時間延長、術(shù)中出血量增加及術(shù)后腹腔內(nèi)腸管粘連為剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的獨立危險因素（P均＜0.05），見表2。

表1 兩組一般資料、妊娠期合并癥、術(shù)前實驗室檢查資料和手術(shù)資料比較

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻危險因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻預測模型構(gòu)建與驗證結(jié)果 以剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的危險因素為自變量，以術(shù)后腸梗阻為因變量，建立剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的預測模型，預測模型方程：Y=-5.096 +0.570 × 急診手術(shù) + 0.686 × 妊娠期糖尿病 +1.222 × 妊娠期高血壓 + 1.498 × 貧血 + 0.037 ×手術(shù)時間 + 0.004 × 術(shù)中出血量 + 0.768 × 術(shù)后腹腔內(nèi)腸管粘連。經(jīng)H-L 檢驗，該模型的擬合優(yōu)度較好（χ2=6.958，P＞0.05）。ROC 曲線分析顯示，該模型預測剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的曲線下面積為0.902（95%CI：0.862～0.934），最佳截斷值為0.315，此時其預測剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的靈敏度為88.76%、特異度為76.00%、Youden 指數(shù)為0.648。

3 討論

腸梗阻是腹部外科常見的急腹癥之一，以惡心嘔吐、腹脹、腹痛和肛門停止排氣排便等為主要臨床表現(xiàn)。腸梗阻的病情進展較快，若不及時診治可導致水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、腸壁血液循環(huán)障礙等，甚至造成腸壞死、腸破裂，從而增加死亡風險［6］。剖宮產(chǎn)術(shù)在解決難產(chǎn)和嚴重妊娠合并癥、并發(fā)癥以及降低母胎死亡率等方面起到了至關重要的作用。但隨著我國剖宮產(chǎn)率不斷升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻病例逐漸增多［4］。隨著生長抑素、抗生素等藥物應用和小腸減壓、重癥監(jiān)護技術(shù)等不斷進步，剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的病死率明顯降低，但其仍然是威脅剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦生命安全的重要原因［7］。因此，分析剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的危險因素并構(gòu)建其預測模型，對降低剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻和改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦預后意義重大。

本研究通過單因素和多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，急診手術(shù)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、貧血、手術(shù)時間延長、術(shù)中出血量增加、術(shù)后腹腔內(nèi)腸管粘連為剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示，接受急診手術(shù)的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后腸梗阻的發(fā)生風險增加1.916倍，與胡新春［8］研究結(jié)果基本一致，其原因與接受急診手術(shù)的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦自身狀況較差有關。急診剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)婦因存在胎盤早剝、瘢痕子宮、前置胎盤等嚴重并發(fā)癥而采取的一種緊急分娩方式。急診剖宮產(chǎn)術(shù)可導致剖宮產(chǎn)的手術(shù)風險增加，進而增加腸梗阻的發(fā)生風險；同時，接受急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦常存在術(shù)前禁食、禁水等準備不足情況，也會導致術(shù)后腸梗阻的發(fā)生風險增加［8］。本研究結(jié)果顯示，合并妊娠期糖尿病的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后腸梗阻的發(fā)生風險增加1.894 倍，這可能與糖尿病會導致胃腸功能紊亂有關。據(jù)報道，糖尿病患者可引起神經(jīng)病變和微血管病變，進而影響胃腸道平滑肌蠕動，從而導致腸梗阻的發(fā)生風險增加［9］。時元菊等［10］研究報道，剖宮產(chǎn)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低妊娠期糖尿病患者腸梗阻的發(fā)生率。因此，妊娠期積極控制血糖水平，能夠降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，合并妊娠期高血壓的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后腸梗阻的發(fā)生風險增加3.844倍，這與高血壓能夠影響腸道血供有關。腸缺血是腸梗阻發(fā)生的重要原因之一［3］。持續(xù)高血壓可導致全身血管硬化和痙攣，導致腸道血供減少和腸道缺血，進而增加腸梗阻的發(fā)生風險［11］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前貧血和術(shù)中出血量每增加1 mL，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后腸梗阻的發(fā)生風險分別增加3.838、1.004倍，與張紅等［12］報道基本一致，其原因與術(shù)前貧血和術(shù)中出血量增加會影響腸道血供有關。貧血和術(shù)中出血量增加可影響腸道血液供應，從而增加剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的發(fā)生風險［13］。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間每延長1 min，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后腸梗阻的發(fā)生風險增加1.041 倍，這與手術(shù)時間延長能夠影響腸道功能有關。剖宮產(chǎn)作為一種侵入性手術(shù)，術(shù)中會對腸管有一定牽拉刺激，可影響腸道自身蠕動，隨著剖宮產(chǎn)時間延長，會加重對腸道蠕動的影響，進而導致術(shù)后腸梗阻的發(fā)生風險增加［14］。在結(jié)直腸癌、急性闌尾炎的腹腔鏡切除手術(shù)中，手術(shù)時間延長是患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生的獨立危險因素［15-16］，進一步驗證了上述觀點。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后腹腔內(nèi)腸管粘連的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后腸梗阻的發(fā)生風險增加2.113倍，這與腹腔內(nèi)腸管粘連可影響腸道蠕動有關。腹腔內(nèi)腸管粘連可直接影響腸管運動和排空，使腸內(nèi)容物不能正常運行或通過，從而導致腸梗阻的發(fā)生［17-18］。

基于上述剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的獨立危險因素，本研究構(gòu)建了剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的預測模型，經(jīng)H-L 檢驗，該模型的擬合優(yōu)度較好，說明該模型對剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的校準能力良好。ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，該模型預測剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的曲線下面積為0.902，最佳截斷值為0.315，此時其預測剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的靈敏度、特異度分別為88.76%、76.00%。提示該模型對剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的預測價值較高。

綜上所述，急診手術(shù)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、貧血、手術(shù)時間延長、術(shù)中出血量增多、術(shù)后腹腔內(nèi)腸管粘連為剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的獨立危險因素；基于上述危險因素構(gòu)建的預測模型擬合優(yōu)度較好，對剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的預測價值較高。