維持性血液透析病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系的構建與應用

Construction and application of quality evaluation index system for catheter related infections prevention and nursing in maintenance hemodialysis patients

Abstract Objective：To construct a quality evaluation index system for the prevention of catheter-related infections in maintenance hemodialysis（MHD） patients and explore its application effect.Methods：A research group was established to construct a quality evaluation index system for the prevention and nursing of catheter-related infections in MHD patients through literature review，focus group interviews，and expert inquiries.120 MHD patients admitted to the Department of Nephrology at the Second People′s Hospital of Hefei from August 2021 to October 2022 were selected for the study.They were evenly divided into a control group and an experimental group using a random number table method，with 60 patients in each group.The control group received routine nursing intervention in the dialysis room，while the experimental group optimized the prevention nursing content based on the quality evaluation index system of catheter-related infection prevention nursing.The incidence of catheter-related infections in the two groups of patients was compared.Results：The effective response rates for both rounds of expert inquiry questionnaires were 100.00%.The authority coefficients（Cr） of two rounds of expert inquiry were 0.858 and 0.879，and Kendall′s W values were 0.261 and 0.236（Plt;0.05）;the final determination of the catheter related infections prevention nursing quality evaluation index system for MHD patients includes 3 primary indicators，8 secondary indicators，and 17 tertiary indicators.The application of the constructed indicator system in clinical practice showed that the total incidence of catheter-related infections in the experimental group was significantly lower than that in the control group，and the catheter retention time was significantly longer than that in the control group，with statistical significance（Plt;0.05）.Conclusion：The quality evaluation index system for the prevention and nursing of catheter-related infections in MHD patients has high scientificity and comprehensiveness.Its application in clinical practice can greatly reduce the incidence of catheter-related infections and prolong catheter retention time.

Keywords maintenance hemodialysis，MHD;catheter related infections;quality of nursing;indicator system

摘要 目的：構建維持性血液透析（MHD）病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系，探究其應用效果。方法：成立研究小組，通過文獻查詢、焦點小組訪談和專家函詢構建MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系。選取合肥市第二人民醫院腎內科2021年8月—2022年10月收治的120例MHD病人納入研究，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，各60例。對照組實施透析室常規護理干預，試驗組基于導管相關性感染預防護理質量評價指標體系優化預防護理內容，比較兩組病人導管相關性感染發生情況。結果：兩輪專家函詢問卷有效回收率均為100.00%。兩輪專家函詢權威系數（Cr）為0.858和0.879，肯德爾和諧系數為0.261和0.236（P＜0.05）；最終確定MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系包括3個一級指標、8個二級指標、17個三級指標。將構建好的指標體系應用于臨床實踐，試驗組病人導管相關性感染總發生率明顯低于對照組，導管留置時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系具有較高的科學性和全面性，應用于臨床可大大降低導管相關性感染發生率，延長導管留置時間。

關鍵詞 維持性血液透析；導管相關性感染；護理質量；指標體系

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.006

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是血液凈化方法之一，主要應用于腎衰竭病人的治療，可代替腎臟部分功能，促進腎臟排泄，糾正水電解質紊亂，維持內環境穩定，清除血液中毒素［1］。建立血管通路是血液透析的必要條件，血管通路也成了血液透析病人的生命線。目前臨床中MHD病人的血管通路大致分為臨時性和永久性，對于需要緊急透析和動靜脈內瘺未形成的長期MHD病人，通常通過建立靜脈留置導管來維持治療［2］。導管相關性感染（catheter-related infections，CRI）是血液透析病人常見的管路并發癥，臨床相關文獻報道，導管相關性感染在血液透析病人中的發生率約20%［3］，感染的具體發生風險與病人年齡、合并癥、營養狀況以及置管時間、置管部位、置管次數等因素相關［4］。血液透析病人一旦發生導管感染，則有可能導致非計劃性拔管、二次置管、感染癥狀嚴重、治療難度加大、治療費用增加等問題出現，對病人的規律治療增加額外難度，造成嚴重影響［5］。因此，對于血液透析導管留置病人，在臨床護理工作中開展積極有效的導管感染預防護理策略，對消除和降低感染風險，減少感染發生具有重要意義［6］。目前，臨床中關于血液透析病人導管感染的預防護理已經有了初步探究，但多為對照性研究和經驗總結，缺乏預防護理的規范化流程和系統化質量評估［7］。構建科學系統、敏感實用的MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系，對提高導管相關性感染預防護理質量，降低導管相關性感染發生率具有重要指導作用。基于此，本研究以循證醫學為基礎，結合專家咨詢構建了MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系，并進行了臨床應用。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系的構建

1.1.1 文獻檢索策略

以循證醫學為基礎，結合焦點小組訪談結果，檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、美國指南網、Google學術、the Cochrane Library等，整理歸納MHD病人導管相關性感染預防護理內容，構建護理質量評價體系初稿。中文關鍵詞為：“維持性血液透析”“導管相關性感染”“導管相關性感染預防護理”，英文關鍵詞為：“maintenance hemodialysis”“catheter associated infection”“catheter associated infection prevention nursing”，檢索時限為2010年1月1日—2022年1月1日，閱讀文獻標題和摘要判斷是否符合需求并進一步查找全文，根據所選文獻的參考文獻和相關文獻進一步檢索。排除無法獲取全文、作者不詳或無法聯系、重復或相似的文獻。由2名成員獨立篩選并提取文獻中指標，提取一致為最終結果，提取不一致由第3人裁決。對最終指標進行分類歸納，整理初稿方案。

1.1.2 焦點小組訪談

通過目的抽樣方法，選取血液透析中心6名醫護人員進行訪談，包括2名血液透析臨床醫師，工作經驗10年以上，副高級及以上職稱；1名血液透析中心護理管理者，主管護師及以上職稱，工作經驗10年以上；3名血液透析中心護士，護師及以上職稱，血液透析護理工作經驗6年以上。參與訪談的醫護人員積極性高，能夠依據豐富的知識和工作經驗最大限度提供與研究內容相關的信息。共開展2次訪談，1）第1次訪談提綱：您覺得MHD病人導管相關性感染預防護理有哪些方面內容；您覺得初步構建的MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系是否可行，是否對MHD病人導管相關性感染預防和整體治療安全有利，是否能夠指導臨床護理工作，是否能夠有效評估預防護理質量；您覺得初步構建的指標體系是否全面，有何補充或調整建議。2）第2次訪談提綱：對MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系內容進行調整；結合前期研究，指標體系是否全面，有無修改補充；各級指標的評估和具體應用有無困難或有何建議。最后，匯總當前所有指標，整理歸納出完整體系。

1.1.3 德爾菲專家函詢

1.1.3.1 專家納入標準

1）從事血液透析治療與護理工作;2）從事血液透析護理教育工作或研究;3）本科及以上學歷，工作年限8年以上;4）參與研究積極性高，能夠保證配合完成函詢工作。

1.1.3.2 問卷制作

課題小組編制專家函詢問卷，問卷包括前言、專家資料表、專家自評表和正文（體系初稿和評分表）4個部分。1）前言：介紹研究基本情況，致謝專家;2）專家資料表：包括年齡、職務、職稱、工作經歷、工作年限、學歷、聯系方式等;3）專家自評表：調查專家對研究問題的熟悉度和判斷依據，熟悉度從“非常不熟悉”到“非常熟悉”依次計1～5分，判斷依據來源包括理論分析、臨床經驗、同行了解和個人直覺，根據判斷影響程度大小分為大、中、小3個層次并分別賦值;4）正文：MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系初稿，每個指標按照“非常不同意”到“非常同意”依次計1～5分，評分框后設建議欄。

1.1.3.3 問卷發放和收回

以電子郵件形式發放，發放后電話確認專家是否收到，每輪問卷函詢時間限定為1周。第1輪問卷全部收回后，研究者統計匯總問卷結果和專家建議，課題小組根據專家函詢結果進行體系修訂，形成第2輪問卷，再次發放給專家。

1.2 MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系的應用

1.2.1 病人資料

選取合肥市第二人民醫院腎內科2021年8月—2022年10月收治的120例MHD病人納入研究，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，各60例。納入標準：1）參照臨床相關共識［8］，入選病人均通過靜脈置管進行MHD；2）病人認知理解能力正常，能夠配合調查研究；3）臨床資料完整。排除標準：1）除原發病外，合并其他嚴重疾病；2）存在嚴重精神心理障礙、視聽障礙等無法配合導管維護護理；3）干預期死亡病人。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經我院醫學倫理委員會審批［倫審2021第（06）號］，入選病人及其家屬均對研究知情同意。

1.2.2 干預方法

對照組在血液透析期間開展常規護理干預。試驗組基于MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系中內容制定和優化導管相關性感染預防護理方案，規范導管相關性感染預防護理流程，置管前加強對導管相關性感染的風險評估，糾正導管相關性感染的風險因子，提高置管醫師和護士的無菌觀念和操作能力，置管后加強對管路情況的觀察和記錄，護士嚴格掌握導管沖封管和輸液治療方法，細化對導管的日常維護；同時加強對病人的健康教育，指導病人生活中注意導管保護，避免管路被淋濕，避免劇烈活動，飲食加強營養補充，提高免疫力。護士長不定期進行監督和質量控制，針對落實不佳的具體干預措施進行針對性改進。

1.3 觀察指標

記錄兩組病人導管相關性感染發生情況和導管留置時間。導管相關性感染通過觀察導管出口、隧道情況、病人臨床癥狀，進行相關病原菌檢測。

1.4 統計學方法

采用SPSS 27.0軟件進行統計分析，專家可靠性檢驗依據專家權威系數（Cr），具體計算方法為熟悉程度系數（Cs）和判斷系數（Ca）的平均值。專家意見協調度用肯德爾和諧系數（Kendall′s W）表示。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗，定性資料以例數和百分比（%）表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況

函詢組專家共16名，男10名，女6名，年齡為36～57（46.73±6.24）歲，工作年限為10～29（16.83±3.26）年；職務：血液透析中心護士長8名，護理部主任2名，血液透析中心高年資醫師4名，感染科醫師2名；學歷：本科9名，研究生7名。

2.2 專家權威程度和意見協調程度

對16名專家進行兩輪問卷函詢，問卷有效回收率均為100.00%，表明專家積極性高。兩輪專家函詢Cr為0.858和0.879。第1輪Kendall′s W值為0.261（P＜0.05），第2輪Kendall′s W值為0.236（P＜0.05）。見表1。

2.3 MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系及其重要性

經兩輪專家咨詢修訂，最終確定MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系包括3個一級指標、8個二級指標、17個三級指標。見表2。

2.4 臨床應用效果

2.4.1 病人基本資料

兩組病人性別、年齡、原發疾病、透析時間和置管部位等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）具有可比性。見表3。

2.4.2 導管相關性感染發生情況和導管留置時間

試驗組病人導管相關性感染總發生率明顯低于對照組，導管留置時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

3.1 MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系的科學性

護理質量敏感指標在評價臨床護理工作和改進臨床護理服務質量中具有重要的導向作用，能夠有效評估、監督、指導臨床護理人員提升和改進護理能力［9］。隨著社會對醫療護理服務質量要求的提升，臨床護理者對護理質量的研究不斷深入，護理質量評價指標體系的構建研究已經成了護理研究的熱點。目前臨床護理質量指標體系構建均以循證醫學為基礎，結合臨床實際，德爾菲專家函詢法采集建議，最終能夠構建出科學、全面、系統的指標體系。循證過程是指標體系構建的第一步，為指標體系的初步構建提供了科學的證據。循證護理也成了臨床中科學性極高的一種護理模式，邱茂琪等［10］相關研究中對血液透析導管感染病人進行了循證護理實踐，通過在各文獻數據庫中查閱高質量的護理經驗，結合臨床實際進行優化改進，最終有利于改進護理策略，提高護理質量。德爾菲專家咨詢將質性研究和量性研究相結合，各指標的科學性既通過客觀評分來評估，也通過專家主觀建議來完善，因此，指標體系的構建過程彰顯出較高的科學性［11］。目前德爾菲專家函詢法在護理領域中的量表編制和護理質量指標體系構建中應用廣泛，且彰顯出了極高的科學性和系統性［12］。指標體系的可靠性與專家權威度、積極性、意見一致性等密切相關。本研究進行了兩輪專家函詢，專家不單單局限于臨床護理領域，還包括臨床治療和護理教育領域，各專家職稱、職務較高，工作經驗豐富，能夠提供有效的指導建議，兩輪問卷有效回收率均為100.00%，表明專家積極性高，兩輪專家函詢Cr為0.858和0.879，Kendall′s W值為0.261和0.236（P＜0.05）。提示16名專家的權威程度和意見協調度均為較高水平，這也保障了指標體系科學可靠。此外，本研究在指標構建過程中還進行的小組焦點訪談，通過收集我院血液透析中心醫護人員建議來保障指標體系符合我院實際，提高指標實用性。

3.2 MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系內容分析

目前，關于MHD病人導管相關性感染預防護理的方案較多，李莉娟等［13］對血液透析病人導管感染護理中開展預見性服務，探究感染預防效果；史曉艷等［14］研究提出在對血液透析病人管理護理中需注重病人健康教育，指導病人自我護理管路；王靜等［6］指出在對血液透析病人導管感染預防護理中應重點加強對感染風險的管控。馮素娟等［15］的研究認為在對血液透析病人導管感染前饋控制護理中，應加強護理人員置管能力的培訓管理。由此可見，血液透析病人導管相關性感染的預防護理涉及各個方面，因此，相關質量指標體系的構建也參照了臨床中推廣的“結構-過程-結果”的三維質量評價模式。該質量評價模型是臨床中公認的確立護理質量指標體系的重要理論依據，結構指標是MHD病人導管相關性感染預防護理工作開展和實現的基礎，將預防護理工作流程化和規范化，便于臨床護士規范化執行，也能夠為護理工作的具體開展提供組織管理基礎。過程指標是MHD病人導管相關性感染預防護理質量控制和管理的核心環節。本研究在過程指標構建中按照置管前、置管中、置管后3個不同階段，MHD病人導管相關性感染風險因素在各個階段中均有影響，置管前如置管部位選擇不合理、置管護士技術水平低等，置管中如與護士的無菌操作相關，置管后的預防護理工作是降低導管相關性感染的重中之重［16］。本研究在“置管后維護”二級指標下，建立了10個三級指標，將置管后預防護理工作細致化，這主要是因為臨床證據和專家建議都顯示出置管后預防護理工作的每個方面均對感染預防具有重要意義。結局指標是MHD病人導管相關性感染預防護理效果評價和質量改進的重要依據，結局指標與過程和結構密切相關，是過程和結構的反映。本研究在結局指標中設立了“導管相關性感染發生率”和“導管留置時間”2個指標，前者能夠直接反映和評估預防護理的直接效果，后者也能夠間接反映出預防護理質量高低，實現對預防護理質量的有效評價。

3.3 MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系應用效果

預防護理質量評價指標體系的構建一方面有利于護理管理者對預防護理質量的監督管理，另一方面也有利于護理干預者提高前瞻性護理服務意識，最終有利于護理質量提升。本研究將構建的MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系應用于我院血液透析病人導管護理工作中，結果顯示，試驗組病人導管相關性感染總發生率明顯低于對照組（P＜0.05），導管留置時間明顯長于對照組（P＜0.05），這一結果提示，MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系應用于臨床具有明顯的效果，能夠大大降低導管相關性感染發生率，該指標體系可以作為提升預防護理質量和改善預防護理效果的指導依據。指標體系的構建有利于監督預防護理工作的落實，指導預防護理工作的系統化、流程化開展，最終有利于預防護理效果的提升。王旭美［17］在相關研究中針對外科手術不良事件構建了科學系統的預防護理質量評價指標體系，并將其應用于實際工作中，提示指標體系指導有利于臨床護士護理工作的規范化，促進護理質量的提升和護理效果的改善。本研究在指標體系中強調了導管相關性感染護理規范、護理流程和護理培訓的重要性，有助于強化臨床護士對導管相關性感染預防護理重要性的認知，提高護士的預防護理能力，有利于預防護理目標的達成。此外，本研究構建的指標體系中二級指標包括置管前準備、置管操作和置管后維護，涉及導管相關性感染預防護理的整個流程，實現了對預防護理質量的全面管控。指標體系在應用過程中也能夠及時發現不足并進行針對性完善。同時指標體系將導管感染發生率和導管留置時間納入結果的考核，對導管相關性感染的預防護理具有促進作用，為預防護理工作提供了明確的目標。

4 小結

構建MHD病人導管相關性感染預防護理質量評價指標體系，可為導管感染預防護理提供科學指導和依據，有利于提升導管感染預防護理服務質量和護理效果。本研究構建的指標體系在臨床中進行了初步應用，效果顯著。但該指標體系也存在一定不足，體系主要集中于導管相關性感染預防護理現狀和我院實際情況制定，指標納入未考慮不同地區醫療水平的差異性，同時在指標體系應用階段納入的研究樣本量較少，因此指標體系的具體效果也可能存在一定偏差，建議臨床學者對指標體系的適用性和具體效果繼續深入研究，同時結合臨床實際對指標體系進行不斷優化改進。

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