EICU危重病人防止誤吸護理方案的構建及實踐效果研究

Study on the construction and practical effect of nursing plan for aspiration prevention in critically ill patients with EICU

Keywords emergency intensive care unit，EICU;aspiration;nursing plan;nursing

摘要 目的：探究急診重癥監護室（EICU）危重病人防誤吸護理方案的構建，并分析實踐效果，為病人安全提供保障。方法：采取Delphi法對護理專家進行兩輪問卷咨詢，結合EICU的疾病特點構建EICU危重病人防誤吸護理方案，并于2022年4月—2023年1月應用于臨床，比較防誤吸標準化護理內容實施前（2021年1月—10月）和實施后（2022年4月—2023年1月）EICU誤吸的發生情況。結果：遴選了23名專家，兩輪專家咨詢問卷回收率均為100%，第1輪、第2輪專家咨詢提出修改意見的專家分別占73.91%、21.74%；兩輪專家的權威系數為0.86，0.89；在第2輪專家咨詢后，各指標的重要性得分為4.14～4.94分，變異系數≤0.20；兩輪咨詢專家肯德爾和諧系數（Kendall′s W）經檢驗后P＜0.05。實施后，EICU危重病人誤吸發生率低于標準化護理內容實施前，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：EICU危重病人防誤吸護理方案有利于臨床醫護人員掌握規范系統的防范措施，減少EICU誤吸的發生，為病人安全提供保障。

關鍵詞 急診重癥監護室；誤吸；護理方案；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.033

急診科收治的病人一般具有病情急、病種多等特點，急診重癥監護室（emergency intensive care unit，EICU）收治急診科病情較危重的病人，由于其特殊的工作環境、救治對象，護理過程中的風險將會增加，總體護理質量難以得到保證，影響危重病人救治的成功率［1］。誤吸指在進食或非進食時由于吞咽引起少數食物、口腔內分泌物、胃食管反流物等誤入聲門以下的呼吸道，而不是伴隨著吞咽動作全部進入食管。誤吸是危重癥病人常見的并發癥之一，誤吸可能引起嗆咳，嚴重時造成吸入性肺炎，使病人出現完全性或不完全性的呼吸道梗阻，若未得到及時有效的控制將引發心力衰竭、急性呼吸衰竭等，對病人生命安全造成威脅［2］。調查研究顯示，病人發生誤吸后吸入性肺炎的發生率為10%～43%，由此引起的肺損傷將增加病人并發急性呼吸窘迫綜合征的風險，致死率達40%～50%［3］。目前，國內外關于危重病人誤吸的研究主要集中于危險因素探究、判斷標準建立、防護的護理對策等，關于防誤吸護理方案的研究還較少。此外，在既往研究中，有學者在誤吸相關危險因素分析的基礎上將誤吸相關知識與相關指南的推薦意見相整合，構建適合神經外科危重病人的防誤吸標準化體系，但在后續實施過程中仍發現有不足之處［4］。因此，構建科學、全面、可行性高的預防危重病人誤吸的標準化護理內容不可忽視。德爾菲（Delphi）專家咨詢法本質上是一種反饋匿名函詢法，近年來已被逐漸運用于臨床，該方法能體現集思廣益，給專家足夠的時間查詢資料、深入思考相關問題，在匯總各位專家的意見后，最終擬定一個綜合結果，內容具有代表性、反饋性等特征。本研究通過文獻分析與Delphi專家咨詢法，構建EICU危重病人防誤吸標準化護理方案，分析實踐效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

基于Delphi咨詢法與專家選擇標準，選取我省在臨床護理、護理教育、護理管理領域的專家。專家納入標準［5］。臨床護理：1）從事急診護理工作時限≥5年；2）專科及以上學歷；3）主管護師及以上職稱。護理教育：1）碩士及以上學位；2）副教授及以上職稱；3）從事護理教育或研究時間≥10年。護理管理：擔任三級醫院重癥監護病房護士長及以上管理職務。所有專家均自愿參與本研究。

選取2021年1月—10月我院EICU收治的病人作為防誤吸標準化護理內容實施前的研究對象，排除標準為在入院前已發生誤吸、入住EICU時間≤24 h者，實施前最終納入50例病人。其中格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）評分＜8分者有27例；置入人工氣道者20例，行機械通氣者12例；鼻飼飲食者32例。選取2022年4月—2023年1月我院EICU收治的病人作為防誤吸標準化護理內容實施后的研究對象，以同樣的排除標準，實施后最終納入50例病人，GCS評分＜8分者有26例；置入人工氣道者19例，行機械通氣者13例；鼻飼飲食者33例。兩組病人的一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 成立課題小組

本課題組由4人組成，分別是本院護理部主任、急診科護士長、急診科護理組長及研究者本人。小組的主要工作內容為：確定研究主題、研究目標；初步草擬咨詢表；選擇并聯系符合標準專家，成立專家組；組織完成兩輪專家咨詢；匯總專家提出的修改意見，逐步調整和優化防誤吸護理方案；將標準化護理內容運用于臨床。

1.2.2 初步擬定標準化護理內容

通過文獻分析法閱讀查找并整理危重病人誤吸風險因素，通過醫院不良事件上報管理平臺，收集防誤吸護理方案實施前、實施后EICU誤吸護理風險事件登記表。在中國知網、萬方數據庫、PubMed、維普數據庫、EMbase等數據庫中進行文獻檢索，中文檢索詞為：“急診重癥監護室”“危重病人”“標準化護理”“臨床護理”“誤吸”“防誤吸”等，英文檢索詞為：“emergency intensive care unit”“critical care patients”“standardized nursing”“clinical nursing”“misaspiration”“prevention of misaspiration”，檢索時限為2011年11月1日—2021年11月1日，共檢索出中文文獻154篇、英文文獻237篇。在閱讀文獻后結合EICU危重癥護理常規和經驗，擬定EICU危重癥病人防誤吸標注化護理內容，課題小組經會議討論，對護理內容進行修改，建立基本框架，共有6個一級指標、31個二級指標。

1.2.3 專家咨詢

兩輪專家咨詢由研究者以郵箱發送并收回初步擬定的EICU危重癥病人防誤吸標注化護理內容電子版的方式進行。在第1輪咨詢結束后，課題組成員整理、匯總專家意見，修改草擬的護理內容；修改后發放并收回第2輪的專家咨詢表。第1輪咨詢表主要涉及如下內容：1）前言部分：介紹研究背景、主要目的、Delphi法原理，說明專家的重要性，同時標注填寫說明及發回日期。2）一級指標部分：主要包括指標條目、條目重要性的評分標準、專家修改意見欄。條目重要程度評分標準分為5個等級，各等級標準賦值情況為不重要（1分）、不太重要（2分）、一般重要（3分）、重要（4分）、非常重要（5分）。3）二級指標咨詢表：內容組成同一級指標咨詢表，條目重要程度評分也同一級指標咨詢表。4）專家一般情況調查表：主要內容為年齡、學歷、職稱、職務等。5）熟悉程度、判斷依據：專家的熟練程度分5個等級，各等級賦值情況為很不熟悉（0.1分）、較不熟悉（0.3分）、一般熟悉（0.5分）、比較熟悉（0.7分）、非常熟悉（0.9分）。專家對咨詢表指標的判斷依據源于醫學理論知識、臨床實踐經驗、國內外相關資料、個人直覺4個類別［6］，見表1。兩輪專家咨詢問卷的結構相似，第2輪問卷根據第1輪的結果進行簡單調整，此外，其附加了第1輪咨詢后整理的專家意見匯總表，以供專家參考。

1.2.4 防誤吸護理方案的應用

標準化護理內容制定后，在2022年3月的第1周開展“防誤吸宣講會”，由EICU護士長介紹誤吸的危害與防誤吸的重要性；在第2周～第4周，進行“防誤吸?？埔幏痘o理培訓”，由急診科質量控制組長、教學組長負責，講解規范化護理體系每個部分實施的要點，完善理論和操作考核機制，操作培訓和考核結合臨床實際，以便于其落實于臨床工作，同時，將此培訓納入新入職護士專科培訓內容。

2022年4月—12月正式應用于臨床，對新入住EICU的病人及每1例病人在交接班時均需進行誤吸風險篩查，根據病人病情，執行防誤吸標準化護理內容；在病人轉科、轉運及出院前，責任護士對病人及家屬進行防誤吸培訓，1周后電話隨訪1次，了解病人及其家屬是否存在護理盲點，并給予指導。此外，期間成立防誤吸監督小組，主要成員為急診科護士長、科室質量控制組長、教學組長、各護理組長，抽查護士防誤吸護理內容實施情況，月末總結實施過程中的不足，對于實施過程中仍出現誤吸的病例，及時收集病人資料，分析并確定是構建的體系存在缺陷還是措施執行不到位。

1.3 指標篩選標準

變異系數＜0.3、重要性評分＞3.5分，同時滿足以上2個條件的條目保留。此外，對于備選條目需根據專家的意見、建議，并經課題組討論后確定。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示；定性資料采用例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗。專家積極系數、意見的協調程度、集中程度分別通過問卷回收率、變異系數、重要性賦值的均值衡量。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家一般情況

按標準共遴選了23名專家，護理教育領域7人，臨床護理領域7人，護理管理領域9人；年齡為30～51（40.17±5.93）歲；工作年限為7～30（18.65±6.70）年；職務：無4人（17.39%），護士長或科護士長15人（65.21%），護理部副主任、院長、副院長各1人（4.35%），教授1人（4.35%）。

2.2 專家的積極程度

兩輪專家咨詢表回收率均為100%，其中第1輪提出修改意見的專家有17人，第2輪有5人，占比分別為73.91%、21.74%，提示第1輪專家的積極性較高，在第2輪專家組意見趨于一致，見表2。

2.3 專家權威程度

以專家熟悉程度（Cs）與判斷依據（Ca）的算術平均值來衡量專家的權威系數（Cr），即Cr=（Cs+Ca）/2，當Cr≥0.70時提示為可接受信度［7］，兩輪咨詢專家的Cr分別為0.86，0.89，見表3。

2.4 專家意見協調程度

專家意見的協調性通過肯德爾和諧系數（Kendall′s W）表示，Kendall′s W值（取值范圍為0～1）越大，提示專家之間意見的協調性越好，存在的分歧較小。兩輪咨詢Kendall′s W值經檢驗后P＜0.05，提示專家意見之間的分歧較小，結果可取性較高，見表4。

2.5 防誤吸護理方案內容

第1輪咨詢結束后，將一級指標中的飲食管理和腸內營養合并為“營養支持管理”，將指導充分咀嚼、掌握喂食要領合并為“指導病人進食技巧”，將“根據病人病情采取禁食”改為“胃內殘留物≥200 mL時應暫停進食”，“必要時予以胃腸減壓治療”刪除，增加“在特殊檢查/操作前0.5 h即暫停喂養”；在“經口進食病人喂養”項中增加“評估主動進食意識”。將鎮靜管理“每日喚醒至少1次”修改為“每日喚醒1次”；將口腔護理中“每日口腔護理3次或4次”修改為“每日口腔護理2～4次”。在第2輪專家問卷咨詢后，專家的意見已趨于一致，各指標條目的重要性得分為4.14～4.94分，變異系數≤0.20。見表5。

3 討論

在Delphi咨詢法對于較高質量調查的標準一般要求咨詢表回收率要求高于70%［8］，本研究結果顯示，兩輪專家咨詢的咨詢表回收率均為100%，這在滿足統計學要求的同時，也間接說明了專家對本研究的支持和配合程度，提示專家均有較高積極性。此外，第1輪專家咨詢提出建議和指導的專家有71.91%，而第2輪降低至21.74%，這在一定程度上體現了經過第1輪咨詢后專家的意見已在較大程度上趨于一致。此外，Delphi咨詢法成功與否的重要因素之一為專家的遴選。本研究咨詢了23名本省從事護理相關領域的專家，研究顯示，研究規模是咨詢專家人數確定的一項重要考慮因素，通常以15～50人為宜［9］。還有研究表明，專家人數是評估和預測的精度高低的主要影響指標，兩者之間呈函數關系［10］。此外，本研究兩輪咨詢專家的權威系數≥0.70，提示咨詢結果的可靠性。

本研究在閱讀了相關文獻資料，結合臨床實際的基礎上，經過第1輪專家咨詢及課題小組的討論，接受專家意見，初步將預防EICU危重病人誤吸標準化護理內容的一級指標設定為：體位管理、呼吸道管理、進食管理、腸內營養管理、口腔護理、鎮靜管理。部分專家在第1輪咨詢中提出，在實際護理操作過程中，進食管理與腸內營養管理可能重疊，為避免誤解宜合并為一項，課題組接受專家意見，將兩者合并為“營養支持管理”，并在二級指標中設立“經口進食病人”和“管飼喂養病人”2個指標，這能體現護理項目相對的獨立性，有利于提高護理效率，又能滿足不同喂養途徑病人的需求。在第2輪咨詢中，此指標下的二級指標評分為4.14～4.83分，得到了專家的認同。此外，呼吸道管理、體位管理對應的二級指標重要性得分整體較高，提示專家對這2個一級指標的認可度較好。

對本研究專家咨詢后擬定的標準化護理內容進行分析。1）“呼吸道管理”得到較多專家的認可，表明大多數專家認為這是EICU應重點落實的一項臨床護理工作。若為有創通氣病人，要求其氣囊壓力維持在20～30 cmH2O，并關注因氣管導管型號、機械通氣參數變化、體位等多種因素影響下造成的皮囊壓力改變；對于無創通氣病人，側重及時吸痰，指導病人有效咳嗽的方法。2）在“營養支持管理”指標中，對于接受管飼飲食的病人，定時監測胃內容物殘余量及殘余量＞200 mL時暫停喂養在目前認可程度較高。有研究顯示，胃內容物殘余量不宜高于100或150 mL，且臨床常以150～200 mL判斷病人是否存在胃腸功能紊亂，若殘余量在150～200 mL以上，提示胃腸蠕動較弱狀態，應給予禁食處理［11］。對于經口進食的病人，定期評估吞咽功能得到專家認可，這是由于危重病人大多意識不清醒，引起吞咽功能遲鈍、咳嗽反射減弱，病人可能出現吞咽無力、吞咽困難等現象，增加反流胃腸液誤入呼吸道的風險。3）“鎮靜管理”的二級指標中，調整每日喚醒次數。喚醒是重癥監護室判斷病人的意識狀態、鎮靜程度的重要途徑，有利于后續鎮靜劑劑量的調整。有研究指出，鎮靜劑劑量的調整主要依賴于病人的鎮靜程度，通常情況下以3分或4分為宜［12］。4）“口腔護理”專家的認可度也較好。危重病人衛生自理能力欠缺，其并發感染性吸入性肺炎的重要危險因素之一為口咽部分泌物中細菌誤入呼吸道［13］。因此，專家認為口腔護理很有必要，需加強EICU病人口腔狀態的評估，為減少細菌黏附機會應及時發現并清理食物殘渣，增加病人舒適度，降低誤吸發生風險。5）體位管理：若床頭抬高30～45°，可借助地心引力減少胃內容物的反流，促進口咽部分泌物匯聚于咽部，進而刺激病人吞咽動作，降低咽部感染的風險［14-15］。本研究經過兩輪專家咨詢，由3個領域的護理專家評判護理項目的重要性、必要性，為EICU護理人員把握護理工作重點、提高工作質量提供理論參考。

在2022年4月—2023年1月將防誤吸護理方案應用于臨床，研究結果顯示，防誤吸護理方案實施后，EICU誤吸發生率明顯降低（Plt;0.05），表明EICU標準化護理內容應用于臨床能有效規避誤吸發生的危險因素，落實標準化護理內容，減少誤吸發生率。

4 小結

本研究遵循Delphi專家咨詢法的原則擬定了EICU危重病人防誤吸的標準化護理內容，咨詢專家的權威系數、積極程度均較高，提高干預措施的科學性、可執行性，將護理內容應用于實踐指導臨床護理人員落實防誤吸護理內容，有效降低誤吸發生率。此外，在實施過程中發生誤吸病例后及時收集資料并確定原因，為持續完善、優化防誤吸護理體系提供依據，為臨床實施的長期有效性提供有利條件。

參考文獻：

［1］ CHANG J C，YANG C，LAI L L，et al.Differences in characteristics，hospital care and outcomes between acute critically ill emergency department patients with early and late do-not-resuscitate orders［J］.International Journal of Environmental Research and Public Health，2021，18（3）：1028.

［2］ 夏玲玲.危重癥患者誤吸的危險因素調查及分析［J］.中國社區醫師，2020，36（7）：87.

［3］ 葉向紅，許冰茹，王慧君，等.重癥病人早期腸內營養誤吸風險評估表的構建［J］.腸外與腸內營養，2019，26（6）：346-350.

［4］ 張晶，金玉紅，周晶，等.神經外科ICU危重患者防誤吸標準化體系的構建與應用［J］.護理學雜志，2015，30（8）：31-34.

［5］ 張小曦，黃清海，許奕，等.基于Delphi專家咨詢法顱內破裂動脈瘤救治效率評價方法的建立［J］.中國腦血管病雜志，2018，15（8）：444-449.

［6］ 張曉梅，周春蘭，周宏珍，等.腦卒中病人誤吸預防的標準化護理流程及措施——基于循證及德爾菲函詢法的專家共識［J］.護理研究，2020，34（1）：1-8.

［7］ 張穎，季聰華，李秋爽，等.中醫臨床實踐指南制修訂中德爾菲法的統計分析方法［J］.中華中醫藥雜志，2018，33（1）：249-251.

［8］ TSAY S F，ZEDRECK GONZALEZ J F，TSAY S L，et al.Develop and validate family nurse practitioner transition program in Taiwan by using modified Delphi method［J］.Nurse Education Today，2021，98：104765.

［9］ 陳中文，何奔，向澤林，等.綜合應用Delphi法、FMEA與Borda序值法評估接種門診預防接種風險［J］.中國疫苗和免疫，2018，24（1）：95-100.

［10］ 馬可，于欣，李春波，等.精神分裂癥認知測評簡版的德爾菲法研究［J］.中國心理衛生雜志，2020，34（9）：736-740.

［11］ 卜凡莉，梁楓，王珂，等.對ICU行腸內營養支持患者胃殘留量監測相關系統評價的再評價［J］.護理學報，2019，26（5）：25-29.

［12］ 景淼.重癥監護病房胸、腰椎骨折患者腸內營養期間誤吸原因分析及護理［J］.中國傷殘醫學，2019，27（6）：95-96.

［13］ 張博寒，田莉，焦帥，等.神經外科ICU患者誤吸防治與管理的最佳證據總結［J］.中華現代護理雜志，2020，26（6）：741-748.

［14］ 米元元，沈月，王宗華，等.機械通氣患者誤吸預防及管理的最佳證據總結［J］.中華護理雜志，2018，53（7）：849-856.

［15］ 米元元，黃海燕，尚游，等.中國危重癥患者腸內營養治療常見并發癥預防管理專家共識（2021版）［J］.中華危重病急救醫學，2021（8）：903-918.