短期留置導尿管拔管策略的研究進展

Research progress on short-term indwelling catheterization and extubation strategies

Keywords indwelling catheterization;extubation;pain;review

摘要 從不同拔管操作的不同研究結果，對拔管前是否需要夾管訓練進行綜述，回顧了夾管訓練及開放引流的優缺點，總結了如何降低拔管過程中的疼痛，旨在得出目前對于臨床護理減少拔管過程中的疼痛，降低拔管后尿潴留率，減少尿路感染的發生。

關鍵詞 留置導尿；拔管；疼痛；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.010

短期留置導尿是指導尿管留置時間在14 d以內［1］。外科術后常規留置導尿管，留置時間大多在14 d以內。術后留置導尿管能夠幫助觀察病人尿液的色、質、量，及時發現術后并發癥。外科病人中80%的導尿管相關尿路感染由留置導尿引起［2］。拔除尿管病人常因疼痛出現排尿困難，甚至形成尿潴留，很多病人不得不重插導尿管，增加了泌尿系統感染的風險，因此，緩解拔管時造成的疼痛，降低拔管后尿潴留的發生率，成為目前需要解決的護理問題。前列腺增生的病人尿管通過狹窄時會引起疼痛，影響拔管的疼痛，因此本研究排除前列腺增生病人［3］。目前臨床同時存在夾管訓練與開放引流2種操作，本研究通過分析總結國內外有關研究評價，為后續研究導尿管拔除方式對病人拔管后排尿情況的影響提供理論。通過查閱文獻，不同研究者從不同方面對是否需要夾管進行研究，具體研究如下。

1 夾管訓練

1.1 訓練式拔管

訓練式拔管最初在1936年由Lowsley提出的，其理論基礎是該措施通過模擬正常排尿過程中膀胱的充盈和排空，來避免拔管后尿潴留發生［4］。研究方法是每隔2 h夾閉開放導尿管，直至醫生開具拔除尿管的醫囑后，夾閉尿管待病人主訴膀胱充盈并有尿意時先開放尿管排空膀胱后拔除尿管。在理論上可以通過模擬正常的排尿循環維持肌肉的力量和彈性，以促進拔管后膀胱生理功能的恢復。Reuvers等［5］研究比較了訓練式拔管對病人尿路感染發生率的影響，研究表明，訓練式拔管與開放引流對于尿路感染的發生結果差異無統計學意義。洪麗等［6］的研究采用訓練式夾管來訓練膀胱功能，研究結果顯示：觀察組膀胱功能恢復有效例數高于開放引流組，差異有統計學意義。許婷婷等［7］研究病人均采取膀胱功能訓練，觀察組在拔管時采取訓練式拔管，對照組采取隨機狀態下進行拔管，研究表明，導尿管夾閉增加了排尿成功率，降低尿潴留發生率，但夾管組病人尿路刺激征發生率高于非夾管組，表明夾閉導尿管存在一定的風險。目前，臨床大多長期留置導尿病人拔管前仍采用訓練式拔管方式［8-9］，來幫助病人膀胱功能恢復。

1.2 充盈式拔管

排尿過程是通過膀胱括約肌以及盆底肌的收縮和舒張來控制。研究方法是在病人自感有尿意時，堅持憋尿15 min開始放尿，放尿的同時提醒病人做排尿動作，放尿后再次夾閉尿管。如此反復，直至醫生停保留導尿醫囑后，待病人膀胱充盈并主訴有尿意時先開放尿管排空膀胱后再拔除尿管。此時膀胱內壓增高，膀胱壁牽張感受器受到刺激而興奮，在此狀態下拔管符合膀胱順應性，有利于病人恢復正常排尿反射。賈宇等［10］研究在病人術后返房后即刻開始進行充盈式夾管訓練，觀察組采用術后即刻夾閉尿管進行膀胱功能鍛煉，對照組采取開放引流，研究結果顯示，觀察組排尿順利病人39例，對照組19例，差異有統計學意義；第1次排尿后觀察組主觀感受正常病人26例，對照組15例，差異有統計學意義。閆麗華等［11］研究觀察組術后第1天開始充盈式拔管訓練，對照組持續開放引流，研究結果表明，拔管后尿潴留率、尿路感染發生率差異均無統計學意義。蘇晚英等［12］的研究，觀察組采取的方式是病人術后返回病房未夾閉導尿管，醫生停留置導尿管醫囑后先放空尿袋，夾畢導尿管，當病人有尿意時，打開尿管開關，觀察尿袋內尿液是否有250 mL以上。尿量250～450 mL時則引起排尿反射，可拔除尿管；如果尿袋內尿液＜250 mL，繼續予以夾管，研究結果顯示觀察組的首次排尿成功率高以及首次排尿時間短均有統計學意義。胡曉昀等［13］的研究，觀察組在拔管當天采取充盈式拔管，訓練2次后夾閉尿管，當病人再次有尿意時，拔管。陳淑珠等［14］研究在拔管前24 h對病人進行充盈式夾管訓練；3項研究的對照組一直開放引流直至拔管，研究結果均顯示，觀察組自主排尿時間較對照組長，差異有統計學意義，在尿路感染發生率以及重新置管率這2個方面，該研究差異無統計學意義。充盈式拔管模擬膀胱括約肌規律性收縮和舒張，病人通過模擬正常排尿反射過程，循序漸進恢復正常排尿反射意識。顧玥［15］的研究從首次排尿時間及首次排尿情況表明充盈式拔管情況比訓練式拔管好。

2 開放引流

2019年《中國泌尿外科和男性疾病診斷治療指南》［16］明確提出，拔管前無需夾閉尿管，而且有研究［17-18］認為，拔管前夾閉導尿管可能會帶來相應的風險，比如膀胱過度充盈、尿道不適及其他一些并發癥。勾楨楠等［19-20］的研究表明，相對于夾管訓練，開放引流首次排尿時間相對較長，首次下床活動時間較短，病人下腹部墜脹感及疼痛感明顯減輕；護士及病人滿意度方面，開放引流也優于夾管訓練。鄒平英等［21-22］研究夾管訓練導管相關尿路感染發生率明顯高于自然引流，結果提示，夾管訓練并未觀察到對膀胱功能恢復的明顯作用，反而可能會增加殘余尿量及導管相關性尿路感染的風險。盧芳燕等［23］的研究表明短期留置導尿病人，夾管訓練不能降低拔管后重置尿管數量，同時夾管訓練增加醫護人員與病人的負擔，降低病人滿意度。鄭小燕等［24］研究表明夾管訓練與尿潴留、血尿、循環衰竭等方面差異無統計學意義，甚至若夾閉期間未及時開放可能會導致膀胱過度充盈，不利于膀胱功能恢復；夾閉期間不利于觀察尿液的色、質、量；同時該操作增加了陪護及護理人員的工作負擔。田彩霞等［25］的研究也表明短期留置導尿病人在拔管前是否進行夾管訓練，在拔管后首次排尿時間、首次排尿量、尿路感染、再置管率、尿潴留率方面的差異均無統計學意義。分析可能原因是短期留置導尿病人的首次排空時間和首次排尿量是由機體主觀生理控制，不論是否夾閉導尿管，病人都會自覺感受到尿意［26］。王穎等［27］對夾管訓練與開放引流等文獻進行分析，分析結果均表明夾管訓練對于降低尿路感染發生率證據不足，考慮到文獻的樣本量不夠，仍需要更多的數據以及統一的觀察指標來標準與客觀評價。Wang等［28］研究證明與自由引流相比，通過夾住留置導尿管進行膀胱訓練可增加尿路感染的發生率，并延長留置導尿管病人首次排尿的時間，該研究對象是導尿管使用持續時間為≤7 d。然而，夾管訓練對留置導尿管使用持續時間為gt;7 d的病人的影響尚不清楚。留置導尿期間的開放引流在一定程度上減少了尿液對膀胱的刺激性，降低尿路感染率，增加病人的舒適度，病人精神放松、情緒穩定，心理上的良好狀態進而促進膀胱尿道生理功能的恢復。對于是否短期留置導尿病人拔管是否需要進行夾管訓練，目前仍有著不同的看法，首先，關于夾管訓練開始訓練時間不一致；其次，實驗的研究結果觀察指標也不同，沒有得到統一，并且部分觀察指標比較主觀。對于這方面的研究，目前還需要更客觀、更專業的觀察指標，來規范這方面的研究。

3 緩解拔管過程的疼痛

男性尿道自膀胱頸部的尿道口至尿道外口，長約16～22 cm，直徑為5～7 mm。女性尿道甚短，長僅2.5～5.0 cm，平均3.5 cm，直徑約為8.0 mm，易于擴張，可達10～13 mm［29］。尿道有豐富的神經支配，副交感神經和交感神經分布于整個尿道，交感神經對切割痛敏感。由于乳膠、硅膠尿管球囊在留置尿管期間持續負壓作用導致球囊表面形成凹凸不平、硬度較大、不易變形的皺褶［30］，球囊導尿管拔除時因機械性操作容易損傷尿道黏膜，引起尿道疼痛，導致拔管后首次排尿延遲、排尿困難。傳統導尿管拔除方法是采用注射器抽吸球囊內的液體后立刻拔除。該拔除方法會導致球囊壁緊貼導體，產生一些縱行褶皺，這類褶皺在拔管過程中損傷尿道黏膜，引起疼痛。疼痛是引起尿潴留的原因之一，研究發現拔管當日疼痛評分≥3分（中度以上疼痛）是尿潴留重新置管的風險因素［31］。

周美云等［32-33］研究采取在抽盡球囊內液體后，用1 mL注射器重新注入生理鹽水0.3 mL來使褶皺消失，結果顯示觀察組病人的拔管后的尿道刺激性疼痛發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義。邱美芳［34］研究采用抽盡球囊內液體后回注0.5 mL生理鹽水，并且反復抽吸2次，使液體均勻分布，當病人主訴有尿意時，用尿液沖出尿管，該方法能有效預防排尿疼痛及尿潴留等并發癥，減少傳統拔管方法對病人造成的尿道黏膜損傷，順應自然的生理排尿過程。高俊平等［35-37］研究在抽盡球囊內液體后回注液體和氣體，來減少球囊對于膀胱三角區的刺激，降低尿道不適感研究結果顯示病人拔管疼痛率明顯下降。官文玲等［38-40］采取抽盡球囊內液體后回注0.5～1.0 mL氣體，研究結果顯示：拔管后首次排尿紅細胞檢出率觀察組低于對照組。秦秀芳等［41-42］指出回抽球囊內注入的液體和空氣，待注射器內出現負壓無法再回抽出液體時，更換1 mL注射器，向注水軟閥內注入0.3～0.4 mL生理鹽水，囑病人深呼吸，一邊旋轉一邊輕拉將尿管拔出。這種方法能有效減少病人拔管疼痛。向球囊內回注入生理鹽水至球囊回縮后最佳水量，不僅可以使尿管前端球囊充盈起來的直徑與尿管保持相近，而且球囊表面處于圓滑、柔軟度適中狀態，減輕了拔管時尿管與尿道間的摩擦力，降低了對尿道黏膜造成的機械性損傷，從而緩解了病人的疼痛感，同時拔管時囑病人配合深呼吸，一是分散其注意力，二是松弛盆底肌肉和尿道平滑肌，減小尿管拔除過程中的阻力，使疼痛程度減輕。季衍麗等［43］研究觀察組采取利用球囊自身回縮力將球囊內液體排出，并且在拔管時注意手不得擠壓接頭與分叉之間，防止氣囊內的部分生理鹽水被進一步擠出，對照組常規抽盡球囊內液體，研究結果顯示，觀察組的疼痛評分更低并且首次排尿前段尿液紅細胞陽性率更低，2項研究結果差異均有統計學意義。

目前本科室的操作是開放引流，但是發現醫院層面與教學層面仍存在著不同的操作與看法。通過文獻檢索，有學者認為夾管訓練能鍛煉拔管后膀胱功能，降低拔管后尿潴留發生率，但是目前部分國內外學者主張開放引流，研究表明夾管訓練會增加尿路感染發生率，開放引流已經納入診療指南中。在閱讀文獻過程中發現拔管過程中產生的疼痛也是導尿管重置的一方面因素，所以緩解拔管過程造成的疼痛也至關重要。本科室已對230例導尿管拔除進行觀察，將病人隨機分組，觀察組在拔除導尿管時，抽盡球囊水后回注0.5 mL生理鹽水，病人的疼痛評分均有不同程度的減少，但對于球囊回注水量的多少沒有相關的研究支持，這將是本科室后續研究方向。

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