糖尿病慢性病管理模式的研究進展

Research progress of chronic disease management model in diabetic mellitus patients

Keywords chronic disease；management model;diabetic mellitus;review

摘要 通過對糖尿病慢性病管理模式的不同形式進行綜述，提出目前該模式在我國實施存在的挑戰及建議，以期為制定符合我國國情的糖尿病慢性病管理模式提供理論參考。

關鍵詞 慢性病；管理模式；糖尿病；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.011

糖尿病（diabetic mellitus，DM）患病率逐年增長，據統計，2021年全球成人糖尿病患病率為10.5%，約為5.37億例，預計到2045年，患病率將上升到12.2%，患病人數將達到7.83億例［1］。慢性病管理模式是指組織慢性病專業醫生、藥師及護理人員，為慢性病病人提供全面、連續、主動的管理，以達到促進健康、延緩疾病進程、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量并降低醫藥費用的一種科學管理模式［2］。慢性病管理模式在國外已有成熟的模式，由于國內慢性病管理相關政策、人才、設施等方面起步較晚［3］，照搬國外模式存在經濟、文化等方面的問題。國內慢性病管理模式目前還有提升空間，對于糖尿病病人的慢性病管理模式需要不斷進行改進創新。本研究從國內外慢性病管理模式的不同形式展開綜述，以期為建立符合我國國情的糖尿病慢性病管理模式提供參考。

1 國內外慢性病管理模式

1.1 國外慢性病管理模式

1.1.1 慢性病護理模式

慢性病護理模式由社區、組織支持、病人自我管理支持、保健系統設計、決策支持和臨床信息系統組成［4］。糖尿病慢性病護理模式通過改變病人生活習慣，增加病人運動頻次，改良病人飲食習慣等方式維持和控制病人的血糖水平，降低糖尿病相關心血管并發癥的風險，做到有效預防和控制疾病的發生和發展。有研究表明，慢性病護理模式的實施有助于促進病人的自我管理，且有利于康復護理［5］。Goh等［1］針對初次確診2型糖尿病病人的系統評價和Meta分析結果顯示，慢性病護理模式干預可以改善病人的血紅蛋白水平和血壓。慢性病管理模式不斷拓展改進，在慢性病管理模式的基礎上增加了“互聯網+”［6-7］、醫聯體和多學科［5，8］等內容，通過電子信息將病人和多學科醫務人員聯系起來，促進了醫院、社區和病人之間醫療信息的有效溝通，改善了慢性病護理的延續性，增加了慢性病病人滿意度［9］。有研究表明，在慢性病護理模式指導下的遠程醫療有利于改善各種慢性病病人的生活質量和自我護理能力［10］。即使慢性病護理模式對慢性病病人作用明顯，但研究認為仍需要為低收入、無保險人群提供更加合適的理論框架［11］。慢性病護理模式是目前應用最廣泛的慢性病管理模式，較常規慢性病管理模式可有效促進病人的自我管理，改善病人生活質量。在慢性病護理模式原有基礎上增加互聯網等現代技術，可以提高病人的依從性，使醫患溝通更加便利高效，但也存在一些需要改善的方面，例如需要為低收入人群制定更加合適的方案。

1.1.2 創新型慢性病管理框架

世界衛生組織于2002年在慢性病護理模式基礎上提出了創新型慢性病管理框架，其將衛生服務提供過程分為微觀、中觀和宏觀層面。微觀層面指醫務人員與病人的互動，中觀層面指社區和衛生服務體系，宏觀層面主要指國家的政策方針等。創新型慢性病管理框架從3個層面逐層開展糖尿病慢性病管理模式相關工作，便于糖尿病病人的管理，慢性病護理模式是基于高收入國家的國情建立的，創新型慢性病管理框架更適合作為中低收入國家衛生政策制定的指導［12］。Zolezzi等［11］指出，利用創新型慢性病管理框架連接醫院、社區和家庭，增加了糖尿病病人接受醫療服務的機會，并且有助于為病人提供更為周到、便利的醫療保障措施。盡管慢性病護理模式在國際上更為廣泛地使用，但創新型慢性病管理框架更符合我國國情，創新型慢性病管理框架從醫院、社區、家庭3個層面出發，覆蓋慢性病病人范圍較大，更加有利于對糖尿病病人的延續性護理。

1.1.3 慢性病自我管理計劃

慢性病自我管理計劃是一項基于社區的自我管理教育計劃。慢性病病人多數時間不在醫院，所以提升病人對長期治療的依從性和改善其自我管理能力至關重要［13］。有研究發現，該模式對病人提供的健康教育，可提高病人對疾病管理的信心，通過和家庭成員共同參與慢性病自我管理計劃的實施，可以改善病人的自評健康水平［14］，促進病人的健康行為，明顯減少病人就診次數和住院天數［15］。慢性病自我管理計劃在改善病人血壓、體重、飲食攝入量、身體活動和藥物依從性等方面具有重要作用。Abel等［16］的研究結果表明，通過慢性病自我管理計劃干預可將病人收縮壓有效降低并維持在130 mmHg。護士在慢性病管理中對于病人的自我支持具有重要作用，Danhieux等［17］的研究表明，護士對于病人的自我管理支持得分影響最大。Brady等［18］的研究結果顯示，慢性病自我管理計劃改善了病人的自我效能、健康行為（如運動、認知癥狀管理和與醫生的溝通）和身體健康結局（如能量、呼吸短促、疲勞、疼痛和自我評估健康）。慢性病自我管理計劃通過社區健康教育對社區管轄范圍內的糖尿病病人進行管理，可以有效改善病人的自評健康水平，促進病人健康行為，但其目前存在的問題是僅對社區范圍內的慢性病病人進行管理，未來研究人員可考慮擴大慢性病自我管理計劃的管理范圍。

1.1.4 老年人健康與保健項目

干預是以改良版慢性病護理模式、綜合健康素養干預模式、以人為本的老年護理模式以及健康公平框架為指導的老年居民預防性社區護理模式。老年人健康與保健項目由4個部分組成：基于個人和社區需求評估的健康素養干預；以護士指導和同伴支持為特色的自我護理管理；健康生活和健康老齡化社區倡議；信息和通信技術系統。該模式優勢在于突出護士指導、同伴支持對于病人自我管理的作用。一項在韓國開展的老年人健康與保健項目相關研究結果表明，該模式可以有效提高病人的生活質量，改善病人的自評健康水平［19］。老年人健康與保健項目作為改良版慢性病護理模式可有效提高病人生活質量，其優點是基于信息和通信技術系統通過護士指導和同伴支持的方式，從醫療專業和情感支持2個方面緩解病人疾病帶來的痛苦。

1.2 國內慢性病管理模式

1.2.1 “互聯網+”慢性病管理模式

《全國護理事業發展規劃（2021—2025年）》［20］主要任務第5條“加強護理信息化建設，充分借助云計算、大數據、物聯網、區塊鏈和移動互聯網等信息化技術，結合發展智慧醫院和‘互聯網+醫療健康’等要求，著力加強護理信息化建設”。“互聯網+”慢病管理模式在傳統慢性病管理模式基礎上增加了移動醫療、大數據等方面內容，具有便捷、智能、高效等優勢可以降低2型糖尿病病人血糖水平，增加病人滿意度和自我管理能力，有效預防和延緩糖尿病并發癥的發生與發展，提高病人的生活質量。有研究表明，“互聯網+”慢性病管理模式可以更高效地利用現有的醫療資源，提高診治效率，改善慢性病管理質量，降低醫療成本［21-22］。一項基于慢性病護理模式理論的“互聯網+護理服務”慢性病智能隨訪系統的構建研究結果表明，使用該系統后，糖尿病病人依從性高達94%，復診率為80%，有效保證了糖尿病慢性病護理的延續性［23］。“互聯網+”慢性病管理模式可有效增加病人滿意度和自我管理能力，有效利用現有的醫療資源，降低醫療成本，是目前我國較為適合的慢性病管理模式。

1.2.2 社區慢性病管理模式

《“健康中國2030”規劃綱要》［24］中提到“促進慢性病全程防治管理服務同居家、社區、機構養老緊密結合”。社區慢性病管理模式在醫院-社區-家庭管理模式中起到橋梁作用，可以實現醫院和社區之間的雙向轉診，更方便、快捷、準確地提供服務，給病人提供運動和飲食方面的健康指導，幫助病人改善其飲酒、運動和飲食等習慣的健康行為［25］，從而降低糖尿病病人并發癥的發生和發展，提高其生活質量。社區慢性病管理模式能夠提高病人對糖尿病專業知識的掌握程度、自我管理能力和生活質量［26］。一項關于醫院-社區衛生服務中心-病人-微信一體化的研究結果表明，該模式相較于常規護理能夠提高糖尿病病人控制程度和慢性病知識普及質量［27］。社區慢性病管理模式可有效改善病人自我管理能力和生活質量，在醫院-社區-家庭管理模式起到了橋梁作用，與社區慢性病管理模式類似，覆蓋病人范圍缺乏醫院和家庭的糖尿病病人。

1.2.3 中醫慢性病管理模式

《全國護理事業發展規劃（2021—2025年）》［20］主要任務第6條“推動中醫護理發展，健全完善中醫護理常規、方案和技術操作標準，積極開展辨證施護和中醫特色專科護理，持續提升中醫護理服務質量”。中醫在長期的實踐中對慢性病管理在已經形成中藥、針灸、推拿等多種治療方法，具有花費少、毒副作用小等優點［28］。在糖尿病管理方面，中醫慢性病管理模式有助于控制病人血糖水平、增加病人生活滿意度和減少糖尿病相關并發癥的發生。一項基于中醫辨證慢性病管理的隨機對照實驗研究結果表明，中醫慢性病管理模式較常規護理模式能夠更有效地降低病人空腹血糖、餐后2 h血糖水平，且該模式下病人生活滿意度評分更高［29］。中醫慢性病管理模式是我國特有的管理模式，可有效降低病人的空腹血糖，提高病人的生活滿意度，具有醫療成本低、毒副作用小的優點，未來研究可在適合我國的創新型慢性病管理框架模式基礎上增加中醫慢性病管理模式的內容，整合出適合我國且有效的糖尿病管理模式。

2 糖尿病慢性病管理模式的臨床應用

目前，國際最常應用的慢性病管理模式為慢性病護理模式，隨著慢性病管理模式的發展，在傳統慢性病護理模式基礎上增加了移動醫療和大數據等內容，使現有醫療資源被更有效地利用。創新型慢性病管理框架是更適合中低收入國家的管理模式，從醫院、社區、家庭3個層面對病人進行覆蓋，使得范圍更廣，可以更全面地為我國慢性病病人提供醫療服務，但創新型慢性病管理框架現有研究證明了各個層面對慢性病管理的有效性，尚未明確評估其在衛生系統層面綜合實施的效果。我國中醫慢性病管理模式發展迅速，且具有醫療成本低、毒副作用小等優點，未來增加“互聯網+”的技術支持，可以更有效地推廣中醫慢性病管理模式。我國雖然實施了多種慢性病管理模式，但至今仍沒有形成統一有效的模式，需要進行不斷改善，且目前實施的管理模式尚缺乏科學理論的支撐，應用推廣范圍較小，其應用價值也需進一步驗證。

3 糖尿病慢性病管理模式在我國實施存在的挑戰

糖尿病慢性病管理模式起步較晚，在很多方面仍存在挑戰。本研究從宏觀、中觀和微觀3個層面進行分析，提出糖尿病慢性病管理模式目前存在的問題。1）宏觀層面：糖尿病慢性病管理模式相關政策措施落實力度有待提升［30-31］，慢性病病人相關基礎設施有待完善，支持慢性病管理中不同學科醫務人員的分工及其薪資待遇的政策有待明確，慢性病護理的相關醫務人員數量較少。2）中觀層面：醫院、社區、家庭之間聯系有待鞏固，上下轉診過程存在簡化的空間，系統信息不互通導致病人信息不能第一時間同步至醫院及社區，進行義診服務范圍較小、頻次較少。糖尿病慢性病管理中涉及醫生、護士、營養師、康復治療師等多學科人才，收費沒有統一標準，工作人員時間和精力付出與回報不成正比［32］，不能有效根據其勞動分配收入［30］。多數軟件專注于糖尿病病人血壓、血糖和體重等基礎選項，缺少對其飲食和運動等生活方式方面的監督和指導［33］。3）微觀層面：糖尿病病人對于其基礎病情的掌握程度不足，自我管理水平較低，老年病人對于移動醫療、“互聯網+”和大數據等電子信息掌握程度較差，不能夠及時有效接收到醫療工作者提供的預防和治療建議，也不能及時反饋自身疾病情況和并發癥的發生與發展等方面的信息。

4 建議與小結

糖尿病相關并發癥給病人帶來了身體和精神的痛苦，也帶來了沉重的經濟負擔，對糖尿病病人的延續性護理成為目前的主要任務。國內外對于慢性病護理模式的實施有多種模式，其中大部分內容值得借鑒。根據我國現狀提出以下建議。1）宏觀層面：增加慢性病管理的覆蓋面［30］，實現2型糖尿病基層規范管理服務率達到65%以上。增加相應“互聯網+”惠民政策的實施，改善病人對疾病知識儲備不足的現狀。堅持預防為主，把預防擺在更加突出的位置，積極干預主要健康危險因素，強化防治結合和醫防融合，保護重點人群健康，預防控制重大疾病。增加慢性病護理醫務人員配備［34］，提高慢性病護理的延續性和病人滿意度［35］。2）中觀層面：醫院-社區-家庭全過程預防及治療服務，明確多學科醫務人員的職責［36］以及對應服務的收費標準［30］，公平分配慢性病管理收入，值得借鑒Danhieux等［17］多學科慢性病管理按服務或人頭收費，提高病人滿意度。重視護士在慢性病管理中的作用［36］，提高護士地位。簡化轉診流程，將醫療系統慢性病病人信息互通，構建有效的衛生信息系統［37］。將遠程康復與慢性護理模式相結合［10］，使其對社區慢性病病人的利益最大化。增加社區以及第3方組織慢性病相關惠民服務，如免費測血壓、血糖等，提高病人對自身疾病的了解程度，便于醫務人員監測病人各項指標，從而提供個體化的針對指導，精準服務，做到長時間、大面積覆蓋糖尿病多發地區。落實分級診療，依據疾病的不同階段提供相應的指導。3）微觀層面：通過專家義診、醫務人員深入社區講解慢性病管理的相關知識，使病人對自己的病情更加了解，掌握慢性病自我管理的相關流程，控制糖尿病并發癥的發生和發展，進而提高其生活滿意度、幸福感等。突出護士指導［38］、同伴支持［39］的重要性，提高病人自我效能和社會支持程度，從心理方面改善病人對疾病的認知，增加病人對康復以及痊愈的信心。研究表明，慢性病資源的利用程度可以正向影響病人的自我管理能力。增加老年人互聯網技術科普知識講座［40］。醫院、社區等醫療機構應向病人提供慢性病管理相關資源，增加其對自身病情重視程度，將減肥［41］和戒煙［42］納入糖尿病慢性病管理的條目，改善其生活方式。積極推廣老年糖尿病病人便攜的生命體征監測裝置。從3個層面結合我國國情探索出一條中國特色糖尿病慢性病管理之路。

參考文獻：

［1］ GOH L H，SIAH C J R，TAM W W S，et al.Effectiveness of the chronic care model for adults with type 2 diabetes in primary care：a systematic review and Meta-analysis［J］.Systematic Reviews，2022，11（1）：273.

［2］ 梁長秀.慢病管理中健康管理的應用［J］.中國社區醫師（醫學專業），2011，13（4）：211-212.

［3］ 呂蘭婷.國際慢性病管理理論模型對我國的啟示［J］.中國衛生信息管理雜志，2015，12（5）：529-534.

［4］ LESSER L I，BEHAL R.Change in glycemic control for patients enrolled in a membership-based primary care program：longitudinal observational study［J］.JMIR Diabetes，2021，6（2）：e27453.

［5］ KIM B，SULLIVAN J L，DRUMMOND K L，et al.Interdisciplinary behavioral health provider perceptions of implementing the Collaborative Chronic Care Model：an i-PARIHS-guided qualitative study［J］.Implementation Science Communications，2023，4（1）：35.

［6］ DONNER C F，ZUWALLACK R，NICI.The role of telemedicine in extending and enhancing medical management of the patient with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Medicina，2021，57（7）：726.

［7］ ZHONG J，BOAFO J，BRODY A A，et al.A qualitative analysis of communication workflows between adult day service centers and primary care providers［J］.Journal of the American Medical Informatics Association，2022，29（5）：882-890.

［8］ MARQUES F R D M，PIRES G A R，SANTOS J L G D，et al.The Chronic Care Model and its implications for Specialized Outpatient Care［J］.Revista Brasileira De Enfermagem，2022，76（1）：e20210315.

［9］ KALAV S，BEKTAS H，NAL A.Effects of Chronic Care Model-based interventions on self-management，quality of life and patient satisfaction in patients with ischemic stroke：a single-blinded randomized controlled trial［J］.Japan Journal of Nursing Science：JJNS，2022，19（1）：e12441.

［10］ LEE A Y L，WONG A K C，HUNG T T M，et al.Nurse-led telehealth intervention for rehabilitation （telerehabilitation） among community-dwelling patients with chronic diseases：systematic review and Meta-analysis［J］.Journal of Medical Internet Research，2022，24（11）：e40364.

［11］ ZOLEZZI M，LOPEZ J，MITCHELL-BENNET L，et al.A chronic care management framework bridging clinic，home，and community care in a Mexican American population［J］.Health Promotion Practice，2022，23（3）：367-371.

［12］ NUO R，COLEMAN K，BENGOA R，et al.Integrated care for chronic conditions：the contribution of the ICCC Framework［J］.Health Policy，2012，105（1）：55-64.

［13］ OKPECHI I G，BELLO A K，AMEH O I，et al.Integration of care in management of CKD in resource-limited settings［J］.Seminars in Nephrology，2017，37（3）：260-272.

［14］ SHI J R，FERRETTI L，MCCALLION P.Attending with family members，completion rate and benefits accrued from chronic disease self-management program［J］.Chronic Illness，2022，18（4）：784-795.

［15］ HEVEY D，WILSON O′RAGHALLAIGH J，O′DOHERTY V，et al.Pre-post effectiveness evaluation of Chronic Disease Self-Management Program （CDSMP） participation on health，well-being and health service utilization［J］.Chronic Illness，2020，16（2）：146-158.

［16］ ABEL W M，EFIRD J T，CRANE P B，et al.Use of coaching and technology to improve blood pressure control in Black women with hypertension：pilot randomized controlled trial study［J］.Journal of Clinical Hypertension，2023，25（1）：95-105.

［17］ DANHIEUX K，BUFFEL V，REMMEN R，et al.Scale-up of a chronic care model-based programme for type 2 diabetes in Belgium：a mixed-methods study［J］.BMC Health Services Research，2023，23（1）：141.

［18］ BRADY T J，MURPHY L，O′COLMAIN B J，et al.A Meta-analysis of health status，health behaviors，and health care utilization outcomes of the Chronic Disease Self-Management Program［J］.Preventing Chronic Disease，2013，10：120112.

［19］ KIM H，CHOI H，JUNG Y I，et al.Evaluation of a technology-enhanced，integrated community Health and Wellness Program for Seniors （HWePS）：protocol of a non-randomized comparison trial［J］.BMC Public Health，2023，23（1）：25.

［20］ 國家衛生健康委員會.全國護理事業發展規劃（2021—2025年）［J］.中國護理管理，2022，22（6）：801-804.

［21］ 賈昊，牟建軍.基于遠程醫療保健平臺的慢性病管理模式［J］.中華高血壓雜志，2022，30（8）：701-702.

［22］ 崔飛，劉彥，周杰，等.基于“互聯網+醫聯體” 構建糖尿病足慢病管理新模式［J］.中國數字醫學，2023，18（3）：105-108.

［23］ 盛芝仁，柳春波，郭曉莉，等.“互聯網+護理服務” 老年慢性病智能隨訪系統的構建及應用［J］.中國護理管理，2023，23（2）：166-170.

［24］ 佚名.《“健康中國2030”規劃綱要》［J］.中國預防醫學雜志，2019，20（8）：770.

［25］ KONG J X，ZHU L，WANG H M，et al.Effectiveness of the chronic care model in type 2 diabetes management in a community health service center in China：a group randomized experimental study［J］.Journal of Diabetes Research，2019，2019：6516581.

［26］ 閻燕，楊忠偉，楊進江.社區慢性病管理對糖尿病前期患者糖代謝指標的改善作用［J］.中國老年學雜志，2016，36（13）：3173-3175.

［27］ 韓云，張季元，梁超，等.醫院-社區服務中心-患者-微信一體化慢病管理模式的構建研究［J］.中國全科醫學，2017，20（S3）：460-462.

［28］ 王景，于洋，張海麗，等.中醫醫聯體家庭醫生團隊慢性病管理模式的探討［J］.中國醫院管理，2020，40（7）：94-96.

［29］ 武建梅.基于中醫辨證實護理論的慢性病管理對糖尿病病人血糖控制及生活質量的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2022，20（9）：1723-1725.

［30］ CHEN T T，OLDENBURG B，HSUEH Y S.Chronic care model in the diabetes pay-for-performance program in Taiwan：benefits，challenges and future directions［J］.World Journal of Diabetes，2021，12（5）：578-589.

［31］ AMU H，DARTEH E K M，TARKANG E E，et al.Management of chronic non-communicable diseases in Ghana：a qualitative study using the chronic care model［J］.BMC Public Health，2021，21（1）：1120.

［32］ DEL VALLE K L，MCDONNELL M E.Chronic care management services for complex diabetes management：a practical overview［J］.Current Diabetes Reports，2018，18（12）：135.

［33］ SALARI R，R NIAKAN KALHORI S，GHAZISAEIDI M，et al.Conformity of diabetes mobile apps with the chronic care model［J］.BMJ Health amp; Care Informatics，2019，26（1）：e000017.

［34］ KURPAS D，PETRAZZUOLI F，SZWAMEL K，et al.The pros and cons of the implementation of a chronic care model in European rural primary care：the points of view of European rural general practitioners［J］.Rural and Remote Health，2021，21（3）：6509.

［35］ NORDIN N，HAIRON S M，YAACOB N M，et al.Perceived quality of care among people with type 2 diabetes mellitus in the north east region of peninsular Malaysia［J］.BMC Public Health，2021，21（1）：268.

［36］ MOLAYAGHOBI N S，ABAZARI P，TALEGHANI F，et al.Lived experiences of diabetes team and patients about diabetes care system after redesigning delivery system and supporting self-management in Iran：a qualitative research［J］.International Journal of Preventive Medicine，2022，13：85.

［37］ MAYSTON R，EBHOHIMEN K，JACOB K.Measuring what matters - information systems for management of chronic disease in primary healthcare settings in low and middle-income countries：challenges and opportunities［J］.Epidemiology and Psychiatric Sciences，2020，29：e127.

［38］ WONGRITH P，THIRARATTANASUNTHON P，KAEWSAWAT S.Glycemic control outcome in patients with type 2 diabetes mellitus：chronic care management support of family care team in Thailand［J］.Journal of Diabetes and Metabolic Disorders，2021，20（2）：1269-1279.

［39］ GHIYASVANDIAN S，SHAHSAVARI H，MATOURYPOUR P，et al.Integrated Care model：transition from acute to chronic care［J］.Revista Brasileira De Enfermagem，2021，74（suppl 5）：e20200910.

［40］ 錢艷，何英姿，朱瑋，等.老年糖尿病患者健康信念、慢病資源利用與自我管理行為的關系研究［J］.軍事護理，2022，39（12）：58-61.

［41］ RYAN D H.Energy balance and weight loss for diabetes remission［J］.Diabetes Spectrum，2020，33（2）：117-124.

［42］ BASU S，SHARMA N.Diabetes self-care in primary health facilities in India-challenges and the way forward［J］.World Journal of Diabetes，2019，10（6）：341-349.