失效模式和效應(yīng)分析在急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)中的應(yīng)用

Application of failure mode and effect analysis in the writing of emergency rescue records

Keywords failure mode;effect analysis;emergency;rescue records;writing

摘要 目的：探索失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）在急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)中的應(yīng)用效果。方法：隨機(jī)選取2022年1月—6月的300份急診搶救記錄作為對(duì)照組，2022年7月—12月的300份急診搶救記錄作為觀察組。對(duì)照組采用常規(guī)質(zhì)量控制管理，觀察組采用FMEA管理，分析搶救記錄書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的失效模式及原因，計(jì)算優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值，找出前5位的失效模式，分析原因，制訂改進(jìn)措施。比較兩組急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)缺陷情況；比較兩組護(hù)士護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)相關(guān)法律知識(shí)及理論知識(shí)的掌握情況。結(jié)果：觀察組共發(fā)現(xiàn)缺陷71份，對(duì)照組共發(fā)現(xiàn)缺陷220份，觀察組客觀性缺陷、真實(shí)性缺陷、準(zhǔn)確性缺陷、及時(shí)性缺陷、完整性缺陷、規(guī)范性缺陷的發(fā)生率分別為5.00%、2.67%、2.33%、3.67%、6.67%、3.33%，低于對(duì)照組的10.67%、8.33%、7.33%、15.67%、18.67%、12.67%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組護(hù)士護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)相關(guān)法律知識(shí)成績(jī)（92.54±3.39）分、理論知識(shí)成績(jī)（93.08±2.71）分，均高于對(duì)照組（75.78±7.14）分、（83.28±4.89）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：FMEA模式在急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)中的應(yīng)用效果良好，能提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及護(hù)士的書(shū)寫(xiě)能力。

關(guān)鍵詞 失效模式；效應(yīng)分析；急診；搶救記錄；書(shū)寫(xiě)

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.018

急診科是急危重癥病人就診的第一場(chǎng)所，急危重癥病人多、病情重，從急診到入院的整個(gè)就診過(guò)程，每個(gè)環(huán)節(jié)都可能涉及各種法律問(wèn)題。因此，急診科是醫(yī)院中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)的科室之一［1-2］。有研究顯示，20%～30%的國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛與病人病歷書(shū)寫(xiě)缺陷有關(guān)，部分與護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷有直接關(guān)系［3］。急診搶救記錄是護(hù)理人員對(duì)急診搶救病人進(jìn)行搶救、治療、病情觀察的原始文字記錄［4］，是重要的護(hù)理文書(shū)，在醫(yī)療糾紛處理中具有重要的法律意義。失效模式和效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）是一種前瞻性、系統(tǒng)性、以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為主的管理方案［5］，通過(guò)對(duì)醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以提示醫(yī)護(hù)人員采取前瞻性防范措施，從而達(dá)到減少醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的作用［6-7］。FMEA模式主要用于病人的管理，少有關(guān)于護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的報(bào)道，本研究將FMEA管理模式用于急診搶救記錄的書(shū)寫(xiě)中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2022年1月—6月的300份急診搶救記錄作為對(duì)照組，2022年7月—12月的300份急診搶救記錄作為觀察組。對(duì)照組和觀察組的急診搶救記錄為同一組護(hù)士書(shū)寫(xiě)，共36名護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用FMEA管理模式，責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě)的急診搶救記錄由護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)量控制小組成員定期進(jìn)行檢查，每次檢查完成后告知責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤和不規(guī)范的地方并指導(dǎo)其糾正；科室每月匯總護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)錯(cuò)誤和不規(guī)范的地方，對(duì)全科室護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.2 觀察組

采用FMEA管理模式。具體步驟如下。

1.2.2.1 組建團(tuán)隊(duì)

成立FMEA小組，由10名人員組成，其中包括護(hù)士長(zhǎng)2名、質(zhì)量控制專員1名、專科組長(zhǎng)2名、護(hù)士5名，均為本科及以上學(xué)歷，主管及以上職稱，均接受過(guò)FMEA系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

1.2.2.2 繪制急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)流程（見(jiàn)圖1）

1.2.2.3 查找書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題并繪制檢查表

參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、江蘇省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，結(jié)合急診搶救護(hù)理工作特點(diǎn)，從客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性、規(guī)范性6個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.2.2.4 計(jì)算危機(jī)值（risk priority number，RPN）

RPN值包括風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性（O）、被發(fā)現(xiàn)的可能性（D）和嚴(yán)重性（S）3個(gè)維度，每個(gè)維度計(jì)1～10分，“不可能發(fā)生”計(jì)1分，“發(fā)生的可能性很大”計(jì)10分。3個(gè)數(shù)值相乘即為該失效模式的RPN值。采用RPN值確定失效模式的優(yōu)先級(jí)，RPN最低分是1分，最高分?jǐn)?shù)是1 000分，分值越大，風(fēng)險(xiǎn)越高［8-9］。

1.2.2.5 針對(duì)問(wèn)題制定改進(jìn)措施

對(duì)RPN值較高的項(xiàng)目分別開(kāi)展頭腦風(fēng)暴法，分析其潛在原因，結(jié)合臨床實(shí)際情況，針對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的高風(fēng)險(xiǎn)因素制訂切實(shí)可行的措施并督促落實(shí)，見(jiàn)表1。

1.3 觀察指標(biāo)

1）比較兩組急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)缺陷情況。按照護(hù)理部制定的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制檢查表，由急診科護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)量控制專員對(duì)急診搶救記錄進(jìn)行檢查，記錄各類缺陷發(fā)生的頻數(shù)。按照護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求，并結(jié)合急診搶救護(hù)理工作特點(diǎn)，從客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性、規(guī)范性6個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量控制，并將結(jié)果逐一記錄。2）比較兩組護(hù)士護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)相關(guān)法律知識(shí)及理論知識(shí)的掌握情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)缺陷情況

觀察組共發(fā)現(xiàn)缺陷71份，對(duì)照組共發(fā)現(xiàn)缺陷220份。觀察組缺陷發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組護(hù)士護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)相關(guān)法律及理論知識(shí)的掌握情況

觀察組護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)相關(guān)法律及理論知識(shí)得分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 急診搶救護(hù)理記錄的重要性及FMEA模式的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

急診科是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，急診搶救記錄是護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行搶救、治療、護(hù)理及病情觀察的真實(shí)記錄，是急診護(hù)理管理工作的重點(diǎn)［10］，是檢驗(yàn)和衡量護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。急診科急危重癥病人多，隨時(shí)可能突發(fā)病情變化甚至死亡，尤其在搶救時(shí)，護(hù)士往往著重于積極采取搶救措施，而忽視急診搶救記錄的書(shū)寫(xiě)。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，急診搶救記錄是醫(yī)院舉證的重要法律文件。FMEA模式作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、改進(jìn)及流程管理工具，重點(diǎn)關(guān)注“事前預(yù)防”而非“事后糾正”［6］，其主要通過(guò)識(shí)別、分析、評(píng)價(jià)和控制風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生、避免發(fā)生不良事件的目的［11］，2008年被國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織技術(shù)委員會(huì)確定為一種重要的前瞻性風(fēng)險(xiǎn)分析方法，被應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域［6，12-16］。

3.2 實(shí)施FMEA管理模式有利于培訓(xùn)管理

實(shí)施FMEA管理模式過(guò)程中，對(duì)員工進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和流程的培訓(xùn)，是有效的改進(jìn)措施。在本研究中，利用FMEA對(duì)急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)流程、法律知識(shí)、搶救記錄規(guī)范書(shū)寫(xiě)等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，能有效降低搶救記錄書(shū)寫(xiě)缺陷事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)護(hù)溝通和口頭醫(yī)囑執(zhí)行2個(gè)環(huán)節(jié)中，經(jīng)小組討論并結(jié)合本院急診搶救記錄特色，制定了SBAR溝通模板及口頭醫(yī)囑執(zhí)行的具體流程，并設(shè)計(jì)了口頭醫(yī)囑記錄單。此外，科室組織護(hù)士每周集中學(xué)習(xí)并考核常用病種的搶救記錄書(shū)寫(xiě)知識(shí)，提高護(hù)士急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)能力，提升了工作質(zhì)量和效率，有效防范風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3.3 FMEA模式可以降低急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)缺陷率

本研究應(yīng)用FMEA模式對(duì)急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并利用RPN風(fēng)險(xiǎn)值對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，篩選風(fēng)險(xiǎn)較大的事件，在分析這些事件發(fā)生的原因后制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施。科室建立護(hù)理文書(shū)質(zhì)量三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行全員FMEA培訓(xùn)。一級(jí)質(zhì)量控制由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)完成，重點(diǎn)是遵循護(hù)理文書(shū)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)，正確書(shū)寫(xiě)搶救護(hù)理記錄；二級(jí)質(zhì)量控制由搶救組長(zhǎng)/質(zhì)量控制組長(zhǎng)完成，重點(diǎn)評(píng)估質(zhì)量控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過(guò)檢查、指導(dǎo)、示范等實(shí)施質(zhì)量控制，并監(jiān)控指引或標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；三級(jí)質(zhì)量控制由護(hù)士長(zhǎng)完成，重點(diǎn)是建立質(zhì)量控制系統(tǒng)，負(fù)責(zé)培訓(xùn)和監(jiān)管質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，建立FMEA分析報(bào)告。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施FMEA模式后，在客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性、規(guī)范性6個(gè)方面，觀察組缺陷發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），說(shuō)明基于FMEA模型的管理可降低急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)缺陷率。

綜上所述，F(xiàn)MEA作為一種系統(tǒng)性、前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，應(yīng)用于急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)管理，可有效降低急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)缺陷率，提高護(hù)士護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)能力。

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