多學(xué)科協(xié)作風險管控預(yù)防腫瘤病人PICC相關(guān)性靜脈血栓的效果觀察

The effect of multi-disciplinary team risk management on prevention of PICC associated venous thrombosis in cancer patients

Keywords multi-disciplinary team;prevention;cancer;peripherally inserted central cathete，PICC;venous thrombosis；nursing

摘要 目的：探討多學(xué)科協(xié)作（MDT）風險管控預(yù)防腫瘤病人經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）相關(guān)性靜脈血栓的效果。方法：選取2020年6月—2022年6月在本院留置PICC的腫瘤病人190例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各95例。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予MDT風險管控護理，比較兩組PICC穿刺、維護質(zhì)量、相關(guān)性靜脈血栓及腋下靜脈最大血流速度（Vmax），平均血流速度（Vmean）情況。結(jié)果：觀察組PICC一次穿刺成功率、維護質(zhì)量優(yōu)良率高于對照組（Plt;0.05）；兩組護理后腋下靜脈Vmax、Vmean快于護理前，觀察組護理后腋下靜脈Vmax、Vmean快于對照組（Plt;0.05）；觀察組PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率為2.11%，低于對照組的11.58%（Plt;0.05）。結(jié)論：MDT風險管控可提高腫瘤病人PICC穿刺、維護質(zhì)量，改善腋下靜脈循環(huán)，有利于改善PICC相關(guān)性靜脈血栓的預(yù)防效果。

關(guān)鍵詞 多學(xué)科協(xié)作；預(yù)防；腫瘤；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；靜脈血栓；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.020

化療是惡性腫瘤常用的治療手段，可改善病人病情及延長生存時間，但化療藥物的毒性較強，會刺激靜脈血管，加之反復(fù)穿刺靜脈給藥，會進一步加重病人靜脈血管負擔，嚴重者可出現(xiàn)不耐受，從而影響臨床效果［1］。而經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central cathete，PICC）是一種可減輕藥物刺激、避免反復(fù)給藥的導(dǎo)管，已逐漸被應(yīng)用于化療藥物給藥中，其臨床效果已被認可，但在PICC的臨床應(yīng)用中，其會引起并發(fā)癥，其中靜脈血栓是危害最大的，可引起肢體壞死、肺栓塞等，嚴重者可致死，故如何有效預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓的臨床意義重大［2-3］。而多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinary team，MDT）是一種新型的護理模式，可為病人提供多學(xué)科的專業(yè)衛(wèi)生服務(wù)，有利于提高疾病管理效果［4］，但關(guān)于其在預(yù)防腫瘤病人PICC相關(guān)性靜脈血栓中的效果尚有待探究。對此，本研究對留置PICC的腫瘤病人給予MDT風險管控護理，探討其對PICC相關(guān)性靜脈血栓的預(yù)防效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年6月本院留置PICC的腫瘤病人190例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各95例。納入標準：1）病理檢查為肺、食管、胃腸、乳腺等惡性腫瘤；2）年齡gt;18歲；3）需留置PICC行化療且預(yù)計時間gt;3個月；4）簽署知情同意書。排除標準：1）有凝血功能障礙或靜脈血栓病史；2）孕產(chǎn)婦或哺乳期女性；3）PICC維護期間有轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診等情況；4）有不可控糖尿病、高血壓等疾病；5）有精神病病史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，審批號為：X22XYY20038720。觀察組中，男55例，女40例；初中及以下32例，高中36例，專科及以上27例；肺癌28例，食管癌14例，胃癌22例，腸癌18例，乳腺癌13例；年齡為32～74（51.82±6.27）歲；對照組中，男52例，女43例；初中及以下30例，高中40例，專科及以上25例；肺癌26例，食管癌17例，胃癌24例，腸癌16例，乳腺癌12例；年齡為34～72（52.72±6.53）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予常規(guī)護理，由護士向腫瘤病人介紹PICC注意事項，由穿刺者及維護者按科室流程和規(guī)范的PICC穿刺及維護操作，留置PICC后1 d內(nèi)換藥（此后7 d換藥1次），科室根據(jù)護理部制定的PICC維護及監(jiān)測表格進行護理，并指導(dǎo)病人PICC的日常維護和監(jiān)測操作及進行適當?shù)闹w活動，以預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上給予MDT風險管控護理。1）成立MDT小組。由科室護士長（擔任MDT組長）牽頭主治醫(yī)師及超聲科、血管外科、血液科、藥劑科、放射科醫(yī)生等成立MDT小組，每個月以會議形式組織團隊成員制定關(guān)于預(yù)防留置PICC腫瘤病人PICC相關(guān)性靜脈血栓的風險管控措施，對存在的問題進行分析，制定改進措施，并明確各個學(xué)科人員的職責和分工。2）護理部。護士長主要負責聯(lián)絡(luò)組內(nèi)成員進行多學(xué)科會診、組織多學(xué)科會議及動態(tài)評估導(dǎo)管情況、處理并發(fā)癥等，并根據(jù)檢查標準，每月檢查PICC導(dǎo)管的穿刺及維護情況；由2名有PICC專科證書且有本科學(xué)歷、工作滿5年的專科護士擔任穿刺者（加強PICC穿刺操作的技能培訓(xùn)，評估血管條件，盡量選擇貴要或正中靜脈，且穿刺時動作輕柔，避免長時間或反復(fù)穿刺，防控PICC相關(guān)性靜脈血栓的風險因素）及維護者（加強PICC維護操作的技能培訓(xùn)，評估病人疾病、治療內(nèi)容、導(dǎo)管直徑、材質(zhì)、固定情況等對血栓形成的影響，監(jiān)測PICC管道及病人血管、皮膚的變化，根據(jù)監(jiān)測登記表做好日常監(jiān)測，對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析、整理、上報），負責PICC穿刺及維護操作，并對病人及家屬進行健康教育、心理支持等。3）超聲科。由熟悉PICC知識的超聲科醫(yī)生擔任，評估和篩查血管條件差及置管困難的情況，指導(dǎo)穿刺血管的判定。4）血管外科及血液科。由熟悉PICC知識的血管外科、血液科醫(yī)生擔任，協(xié)助進行PICC相關(guān)性靜脈血栓的預(yù)防及處理。5）藥劑科。由熟悉PICC知識的藥劑科醫(yī)生擔任，對特殊藥物進行審核，對藥物性質(zhì)進行指導(dǎo)，為醫(yī)療人員、病人提供藥物的咨詢及指導(dǎo)。6）放射科。由熟悉PICC知識的放射科醫(yī)生擔任，對導(dǎo)管尖端進行定位，對導(dǎo)管異位提出調(diào)整方案。

1.3 觀察指標

1.3.1 PICC穿刺

PICC置入后，記錄PICC一次穿刺成功情況（在未穿破血管壁、無需探刺皮下血管及更換穿刺部位下，PICC一次即可刺入血管，并成功置入導(dǎo)管的外套管）。

1.3.2 PICC維護質(zhì)量

維護者采用自制的《腫瘤病人PICC維護質(zhì)量評價量表》評估PICC置管期間的維護質(zhì)量，共20個條目，各條目計1～5分，總分90～100分計“優(yōu)”，71～89分計“良”，60～70分計“中”，lt;60分計“差”。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.891，信效度系數(shù)為0.845。

1.3.3 PICC相關(guān)性靜脈血栓

每周由超聲科醫(yī)師采用衡水康瑞科技的DW-PF580彩色多普勒血流顯像儀篩查病人置管側(cè)上肢情況，參考《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》［5］中PICC相關(guān)性靜脈血栓診斷標準，監(jiān)測血栓發(fā)生情況（靜脈管腔增大、見血栓回聲；探頭加壓血管時，血管不能被壓陷或不變形，血流信號繞行或充盈缺損或不顯示）。

1.3.4 腋下靜脈最大血流速度（Vmax）、平均血流速度（Vmean）

由超聲科醫(yī)師在護理前（PICC留置前）、護理后（PICC取出后）采用大為醫(yī)療（江蘇）的DW-T6彩色多普勒超聲儀檢測腋下靜脈Vmax、Vmean，測3次取均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC穿刺、維護質(zhì)量（見表1）

2.2 腋下靜脈Vmax、Vmean（見表2）

2.3 PICC相關(guān)性靜脈血栓（見表3）

3 討論

3.1 PICC穿刺、維護質(zhì)量對靜脈血栓的影響

靜脈血栓是留置PICC的腫瘤病人常見且嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生主要與靜脈損傷、病人自身狀態(tài)有關(guān)，如PICC穿刺過程中不可避免地會對靜脈造成機械性損傷，PICC的留置及其維護會持續(xù)刺激靜脈血管內(nèi)膜［6-7］，加之病人受自身疾病影響，會增加血液在血管和導(dǎo)管壁之間的通過難度，使血液形成凝塊，嚴重時會形成血栓［8-9］。由此可見，PICC穿刺、維護與靜脈血栓的發(fā)生存在密切聯(lián)系，因此如何提高PICC穿刺、維護質(zhì)量對預(yù)防靜脈血栓的臨床意義重大。

3.2 MDT風險管控可提高腫瘤病人PICC穿刺、維護質(zhì)量

MDT模式是近年發(fā)展的新型醫(yī)療模式，由多個學(xué)科專家成員組建團隊針對某一疾病提供規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可使各學(xué)科相互融合，減少單一學(xué)科在疾病管理中可能發(fā)生的片面認知和紕漏［10-11］。本研究對留置PICC的腫瘤病人給予MDT風險管控護理，發(fā)現(xiàn)觀察組一次穿刺成功率、維護質(zhì)量優(yōu)良率高于對照組，表明該護理可提高PICC穿刺、維護質(zhì)量。王進榮等［12］研究顯示，MDT護理可提高疾病醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，與本研究結(jié)果基本相似。分析原因可能是本研究MDT風險管控中，除護理人員參與外，還組織超聲科、血管外科、血液科、藥劑科、放射科醫(yī)生等參與其中，從多學(xué)科角度對PICC相關(guān)性靜脈血栓制定相應(yīng)的預(yù)防方案，不同學(xué)科成員各司其職、功能互補［13-14］，如穿刺者尖端定位知識有限，但通過熟悉PICC知識的超聲科醫(yī)生指導(dǎo)穿刺血管的判定，可有效提高穿刺質(zhì)量，若仍無法判定，可通過熟悉PICC知識的放射科醫(yī)生注射造影劑，進一步準確判定PICC尖端位置，從而提高一次穿刺成功率；維護者對PICC相關(guān)性靜脈血栓監(jiān)測及預(yù)防知識有限，但通過主治醫(yī)師及熟悉PICC知識的血管外科、血液科、藥劑科醫(yī)生協(xié)助，可提高PICC導(dǎo)管異常情況處理效果，有利于提前發(fā)現(xiàn)靜脈血栓發(fā)生前兆，采取相應(yīng)的預(yù)防性措施，從而提高PICC維護質(zhì)量。

3.3 MDT風險管控可改善腫瘤病人腋下靜脈循環(huán)及PICC相關(guān)性靜脈血栓的預(yù)防效果

有研究報道，PICC的尖端位置變化與靜脈血栓的發(fā)生密切相關(guān)，若穿刺或維護不當，尖端易異位于腋下、鎖骨下等靜脈，不僅增加靜脈血管損傷，還會引起血液循環(huán)障礙，增加靜脈血栓發(fā)生風險（約50%的PICC尖端異位者發(fā)生靜脈血栓）［15-16］。而本研究結(jié)果顯示，兩組護理后腋下靜脈Vmax、Vmean快于護理前，觀察組護理后腋下靜脈Vmax、Vmean快于對照組，觀察組PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，表明MDT風險管控可改善腫瘤病人腋下靜脈循環(huán)及PICC相關(guān)性靜脈血栓的預(yù)防效果。這可能是由于本研究MDT風險管控中，護理人員與其他學(xué)科共同協(xié)作，由護士主導(dǎo)，主治醫(yī)師及超聲科、血管外科、血液科、藥劑科、放射科醫(yī)生等承擔不同的職責，在治療方法、理念上達成共識，制定了規(guī)范性、針對性的PICC相關(guān)性靜脈血栓的預(yù)防方案［17-18］，提高了護理人員對靜脈血栓發(fā)生、預(yù)防、處理的認識水平，如在PICC穿刺、維護中，除護理相關(guān)的穿刺、維護外，護理人員還考慮了導(dǎo)管直徑、導(dǎo)管材質(zhì)、尖端位置等，提升了對血管解剖、放射影像學(xué)、血管超聲、送管困難處理方法等認知，深化了靜脈血栓的預(yù)防內(nèi)涵，進一步提高了PICC穿刺、維護質(zhì)量，使PICC導(dǎo)管尖端在留置過程中盡可能地處于最佳位置，有利于減少PICC置管對靜脈的刺激與損傷，降低了PICC置管對腋下靜脈循環(huán)的不良影響，從而更有效地預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生［19-20］。

4 小結(jié)

綜上所述，MDT風險管控可提高腫瘤病人PICC穿刺、維護質(zhì)量，改善腋下靜脈循環(huán)，有利于改善PICC相關(guān)性靜脈血栓的預(yù)防效果。本研究也有局限性，如為單中心、小樣本研究，且MDT在腫瘤病人PICC管理中的應(yīng)用尚處于起步階段，其作用還需長期觀察，今后還需進行更深入的研究。

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