強化醫保基金管理工作的對策與建議

劉 萍／文

醫療保險是國家社會保障體系的重要組成部分，而基本醫療保險基金是醫療保險的重要資金來源，其直接關系到醫療保險制度的實施和發展。隨著我國經濟水平的提升，醫保工作取得了良好的進展。然而，在擴張和發展醫保的同時，醫保基金管理工作也逐漸面臨更多的風險和挑戰，醫保基金監管機制不完善、信息化程度低、人才隊伍素質低下等問題日益凸顯，給醫保基金的使用造成了一定的阻礙。同時，值得注意的是，新形勢下醫保基金的管理工作，并不是一項簡單的任務，需要全面、合理的管理監督措施。文章從醫保基金管理的角度分析當前醫保基金管理工作的現狀和存在的問題，并提出改進醫保基金管理工作的對策和建議，包括多部門聯合執法、完善機制制度、強化科技賦能、建設人才隊伍等。只有全社會共同努力，才能實現醫保基金的有效管理和使用，為人民群眾提供更好的醫療保障服務。

近年來，隨著醫療水平的提高和保險覆蓋面的擴大，我國的醫療保障體系已得到明顯改善。與此同時，參保人數不斷增加，定點零售藥店等醫藥機構的數量和規模不斷擴張，服務人數急劇增加，打破了初始階段當期收支平衡且略有結余的統籌原則，隨之而來的就是不斷增加的支出壓力和各種風險，這給醫保基金的監督工作帶來了更大的難題和挑戰。文章旨在探討醫療保障體系面臨的問題和挑戰，分析醫保基金管理工作的現狀和不足，提出改進醫保基金管理的對策和建議，為促進醫療保障體系持續發展提供有益的參考和借鑒。

醫保基金管理概述

醫保基金管理是對各類醫療保險基金的籌集、支付、監督及管理等各個方面的統稱。

醫保基金的籌集主要是通過參保人員個人繳費、用人單位繳費及政府醫保補助等方式，將個人、企業和政府的資金匯集起來，形成一個專門用于醫療保障的基金池。醫保基金的支付主要是指為參保人員提供基本醫療保障服務的費用支付，支付過程中需要根據醫療服務的需求進行資金支付和控制，確保基金務實和合理使用，同時要防止醫療行業產生不正之風、防止醫療服務過度消費。醫保基金的監管主要包括監督機構的設立、基金會計核算、財務審計等多個環節，確保全過程的規范化運作。此外，建立科學的基金管理制度，加強對醫療機構的監管，有助于規范醫療行業的運作。

當前醫保基金的管理現狀及存在的問題

現階段，隨著我國醫療體系不斷完善，醫保基金管理工作已經得到了很大程度的改善，各級政府部門和醫療行業都在不斷加強對醫保基金的監督和管理，確保醫保基金的安全及有效使用。一方面，政府部門制定完善的醫保政策并注重政策透明和公開，確保醫保基金不被濫用、挪用和浪費；另一方面，醫療機構也在加強對醫療服務的標準化和規范化管理，避免診療行為和藥品費用等過度使用，從而切實保障醫保基金的合理使用和參保群眾的合法權益。在一系列措施和政策的推動下，目前，醫保基金管理水平相比以前有了很大的提高。根據國家統計局發布的數據，2020 年我國城鄉居民基本醫保參保人數已經超過14 億人。其中，城鎮居民基本醫保參保人數達到了7.98 億人，農村居民基本醫保參保人數達到了6.23 億人，相比2019 年有所增長，說明我國醫保參保覆蓋率正在逐年提高。但正因為醫保管理和服務范圍空前擴大，所以基金支付多、就醫點多、就診人數多、監管人員少的矛盾也隨之而來，給醫保基金的監督和管理工作帶來了巨大壓力，出現了一系列問題，難以滿足新時期醫保工作的新需求。

醫保基金管理政策法規落實不到位

為了推動醫療保險工作的開展，國家針對醫保基金的管理出臺了相關的政策和法規，但在實際執行過程中存在政策法規落實不到位的情況。比如，醫保基金管理過程中規定了醫保報銷的范圍和比例，但在實際操作中，由于各地區的醫保管理標準有所不同，因此醫保基金的報銷范圍及報銷比例不夠明確，出現了不同地區之間的報銷差異，這給參保人帶來了不必要的負擔。政策法規明確規定了醫保基金管理中的信息公開和透明原則，但是在實際操作過程中依舊存在信息不對稱的情況，導致參保人員無法了解自己的權益，也無法有效監督醫保基金的使用情況。除此之外，還有些參保人員和定點醫藥單位惡意利用政策的缺陷謀取利益，如某些定點醫藥單位惡意宣傳，誘導參保人員使用醫保卡消費日用品、保健品、化妝品等，甚至直接套現，對醫保基金管理工作的開展造成了惡劣的影響。

醫保基金監督管理制度機制不完善

醫保基金涉及多方面的機構和部門，監管職能和責任分散在多個部門和機構，但這些部門和機構之間普遍存在職能劃分不清、監管責任難以界定的問題。不完善的監管機制使得監管手段不夠靈活，難以緊跟市場和技術變化。一些犯罪嫌疑人利用互聯網、移動支付等技術手段開展欺詐性活動，而目前的監管手段可能無法及時掌握或攔截這些行為，導致監管機制失去原有的制約效力。在基金管理方面，雖然對使用范圍和管理標準都有相應的規定，但在實際操作過程中還是存在管理不規范的現象，導致醫保基金使用出現了不當行為，甚至還出現了挪用醫保基金的情況，嚴重影響了醫保基金使用的安全性、合理性和公平性。

醫保基金管理的信息化建設力度不足

新時期的醫保基金管理工作需要更強大的信息技術支撐，然而目前該方面的建設還存在一定問題。一是數據互通不流暢，醫保基金管理的信息化建設通常涉及多個部門和系統，但不同部門之間的數據互通不足、信息沒能及時共享，以及醫保數據相對分散和重復，降低了醫保基金的管理效率。二是數據質量不高，一些數據來源具有不確定性，部分數據的錄入不夠規范，存在一定的數據錯誤和重復現象，醫保基金管理工作需要大量數據支撐，低質量的數據會直接影響醫保基金的管理和使用。三是系統功能不夠完善，醫保基金管理的信息化建設需要根據實際需求來設計和開發相關系統，但目前使用的很多系統相對落后，功能不夠完善，可能造成醫保基金管理信息不全、缺失等問題。四是信息安全風險較高，對信息安全的防控和管理不到位，對信息系統的維護和更新不及時，可能導致系統出現漏洞，出現數據泄露、丟失等風險問題。

醫保管理人才隊伍素質不高

新形勢下的醫保基金管理工作需要一支高素質、高水平的專業人才隊伍，但目前的人才隊伍素質參差不齊，整體情況不容樂觀。首先，醫保管理涉及的專業知識較為復雜，需要工作人員具備醫學、經濟、法律等多個領域的綜合知識和技能，但有些醫保管理人員的專業素養不夠強，沒有熟練掌握相關專業的知識和技能，從而影響了醫保管理質量和效率。同時，醫保管理人員需要具備一定的工作經驗和實踐能力，要在實際工作中熟悉和掌握醫保管理業務流程和操作規范，但有些醫保管理人員缺乏實踐經驗，無法有效應對實際工作中的問題和挑戰。其次，醫保管理需要協同多個部門和單位，需要醫保管理人員具備良好的團隊協作能力和溝通能力，但有些人員缺乏團隊協作意識和技巧，導致醫保管理工作出現問題。最后，醫保管理需要以服務為宗旨，保障參保人的合法權益，需要醫保管理人員具備高度的服務意識和責任感，但有些醫保管理人員缺乏服務意識，無法及時處理參保人的問題，難以滿足其需求。

醫保基金管理工作的難點

違規標準界定難

目前，醫保基金管理過程中雖存在不少違規行為，但這些行為都相對比較隱蔽，違規的手段和形式也不斷變得多樣化，這就給違規標準的界定帶來了難題，即在監督管理過程中很難判斷某項醫療行為是否合理、規范。因為缺乏定量標準，所以在合理治療、合理用藥、合理檢查等方面更是不易把握。為此，醫保基金管理工作需要實行更加科學且精細化的措施。

調查取證難

在一些醫保基金管理案件中，一些行為十分隱蔽，難以取得證據。被調查人員往往會隱瞞關鍵信息或提供不完整的資料，導致調查人員無法判斷案件的真實情況，調查難度加大，還會占用更多的人力、物力和財力資源，從而制約醫保基金監督和管理工作的順利開展。比如，某些醫院違規開藥或者過高收費，這些行為可能存在多方面的欺詐，調查人員要想獲取必要的證據就必須依靠現場勘察、信息挖掘或衛生監管人員配合，這會耗費大量的時間和精力。

監督控制難

有效的監督控制一直是醫保基金管理的重點，但也屬于一個難點。因為醫療服務收入直接關系醫生的個人收入，所以不少定點機構盲目追求經濟效益，形成了“多做檢查、開大處方”的激勵制度。同時，參保患者缺少自我判斷能力，過于依賴醫生，缺乏對藥品消費的選擇能力，這就導致其不僅花了冤枉錢，還增加了醫保基金不必要的支出。

強化醫保基金管理工作的對策與建議

多部門聯合執法，全面貫徹落實醫保基金政策

醫保基金管理需要政府部門、醫療機構及參保人群共同發力，以合作共贏為理念，全面落實醫保基金政策，推進醫保基金管理的各項工作。醫療機構應當建立規范的診療流程和藥品使用管理制度，避免濫用藥品和醫療服務上的不規范行為。同時，還要展開社會監督，提高工作透明度，加強與公眾的溝通交流。各級政府部門應該嚴格監管醫療機構的收費行為，規范診療行為，對不合規的行為進行及時處置，確保醫保基金的安全、有效使用。在制度執行過程中，要時刻關注醫保基金的收支情況，建立科學完善的賬務體系，做好賬務結算的及時處理工作，及時向參保人群和社會公示賬單，提高醫保基金的透明度和可靠性。比如，可以聯合紀檢部門、人力資源和社會保障部、衛健委、公安、審計等部門組建一支聯合執法隊伍，由各部門協作，全面監督定點醫藥機構的日常行為，通過建立全面防控和打擊制度，加大對現存的各類違法行為的懲處力度，促進醫保基金政策的全面落實。

完善制度機制，保障醫保基金監管安全有序

完善的制度是醫保基金管理的基礎，因此在制定醫保基金管理相關法律法規時應更加注重實效性，提高執法水平。政府部門可以考慮設立專門的醫保監管機構，定期審計和監督有關醫保基金的使用行為。完善的管理制度需要以完善的信息管理體系為支撐，應加強對醫保基金的信息管理，包括數據分類、數據采集、數據整合和數據分析等。應基于強大的信息庫，及時發現問題，第一時間對存在隱患的人員進行重新審查和監視。醫保基金的管理還需要制定合理且嚴謹的審核制度，對醫保基金的支出進行監管，避免出現醫保基金被挪用、流失等現象，確保公眾權益得到維護。醫療機構是醫保工作的主體，在醫保基金管理工作中還要加強對醫療機構以及執業醫師的醫療服務行為的精細化監管，通過加大懲處力度來震懾那些違規使用醫保基金的行為，建立良好的工作氛圍和監管環境，不斷增強醫護工作人員的責任意識，確保醫保基金得到有效管理。

強化科技賦能，確保醫保基金管理高效可控

推進信息化建設是完善醫保基金管理工作的趨勢和必然選擇。醫保基金管理需要建設一個全面共享的信息化系統，包括醫保機構、醫療機構和參保人員在內，實現醫保基金信息的共享和處理，加強對醫保基金的監督和管理；還可以對當前的藥品耗材庫、醫療服務項目庫、疾病代碼庫等項目進行整合，建立一個全面的信息庫和監控體系，在實現數據共享的同時推動對醫保基金管理的全方位監督。同時，加強對計算機軟件和硬件設備的更新和維護，保證系統穩定和安全。各醫保定點機構可以構建人機合作的智能客服系統，通過人機交互技術，為參保人群提供完善的醫保服務，及時解答參保人員的問題，提高服務效率和參保人員的滿意度。此外，可引入智能決策和預測技術，通過智能化數據分析和預測，發現潛在的醫保基金風險，采取相應的措施預防，提高管理效率。

建強人才隊伍，筑牢醫保基金管理人才高地

醫保基金管理是一項極其重要的工作，需要建立一支高素質的人才隊伍。首先，需要明確醫保基金管理工作的發展方向和應有的人才隊伍構成，設計個性化人才培養方案，為建立人才隊伍提供明確方向。醫保基金管理人才隊伍建設應該注意梯度化，注重人才不同時期的培養和儲備，形成從實習、初級崗位到管理、高級崗位的人才梯度，助推人才隊伍穩步壯大。政府可以引導社會資本和優秀人才進入醫保基金管理行業，建立人才聯盟，吸引各行業的高端人才參與相關工作。同時，應該注重基層管理和職業技能培養，提高其業務水平，推動醫保基金管理人才的多方面培養和進修。為吸引和留住人才，工作環境必須營造出專業、開放的氛圍，賦予人才充分施展特長的空間，制定合理的薪酬、福利和職業發展計劃等，以激勵優秀的人才留在行業中。

醫保基金管理對于促進醫療事業持續發展和參保人員健康保障具有重要意義。新時期，醫保基金管理工作將邁上新的臺階，同時也面臨著更多困難，只有做到全面監督管理，增強其安全性和規范性，不斷創新與改進，才能真正實現科學、合理、有效、可持續的管理目標，從而提高醫療保險制度的運行效率。