急性腦梗死靜脈溶栓患者的CRP、NLR和LER動態變化及其對預后的預測價值

薛冰,郭中霞

(商丘市第一人民醫院 急診重癥監護室,河南 商丘 476000)

急性腦梗死(acute cerebral infarct,ACI)主要是因腦部重要供血動脈出現嚴重狹窄甚至閉塞所導致的腦部供血不足引起的一種腦血管疾病[1]。研究顯示,ACI在全部腦卒中約占70%[2]。現階段國內外診療指南[3-4]均推薦應用靜脈溶栓治療ACI,且在臨床中獲得較好的臨床療效。但臨床工作中發現,部分ACI患者在靜脈溶栓后1 d出現癥狀波動,故如何預防溶栓后的癥狀波動,對改善患者預后具有重要臨床意義。有相關研究發現,ACI發病后機體出現的炎癥反應程度與患者病程及疾病的進展有關[5]。C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)作為一種炎癥指標,在ACI中扮演重要角色,其水平的變化與患者神經功能缺損程度有關[6]。中性粒細胞和淋巴細胞比值(neutrophils-lymphocytes ratio,NLR)及白細胞和紅細胞計數比值(leukocyte-erythrocyte ratio,LER)是近年提出的2個新的炎癥指標,相對于其他單一指標其更穩定、更靈敏。有研究表明,NLR與炎癥反應密切相關,且可作為動脈粥樣硬化性腦梗死斑塊穩定性的預測指標[7]。目前臨床中關于NLR及LER對ACI預后預測的相關研究鮮有報道,其在ACI預后中所起的作用仍需進一步證實。鑒于此,本研究主要探討分析CRP、NLR及LER在ACI患者中的動態變化,及其對患者預后的預測價值,以期為日后指導臨床改善患者預后提供一定的科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇商丘市第一人民醫院2020年2月至2023年2月急診就診的126例ACI且在院進行靜脈溶栓治療的患者。所有患者年齡35～78歲,平均(50.68±8.72)歲,男72例,女54例。納入標準:(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[8]中相關診斷標準,且發病到治療時間在4.5 h內;(2)符合靜脈溶栓條件;(3)為輕型非致殘性卒中,美國國立衛生院神經功能缺損評分(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)≤4分;(4)簽署靜脈溶栓知情同意書。排除標準:(1)入院前感染癥狀明顯,如出現發熱、咳嗽咳痰等癥狀;(2)靜脈溶栓后行介入取栓術;(3)近期曾有免疫抑制劑應用史。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 分組方法

根據發病后90 d改良Rankin量表評分(modified Rankin scale,mRS)[9]將所有患者分為預后良好組(94例)及預后不良組(32例)。mRS評分>3分即為預后不良,反之則為預后良好。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組溶栓前、溶栓后1 d、溶栓后7 d的CRP、NLR、LER的變化情況及發病90 d的mRS評分。入院后分別于上述不同時間段采集患者血液,進行CRP及血常規水平(包括白細胞計數、紅細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數等)檢測。應用國賽Aristo特定蛋白分析儀(由濟南愛來寶儀器設備有限公司提供)測定CRP水平。應用帝邁DP-H10全自動血細胞分析儀(由深圳市帝邁生物技術有限公司提供)測定血常規水平。

(2)收集可能影響ACI靜脈溶栓患者預后的相關因素,主要包括:年齡、性別、高血壓病史、冠心病病史、2型糖尿病病史、心房顫動病史、入院舒張壓及收縮壓、血糖、體重指數、吸煙史、飲酒史、發病至用藥時間、入院至用藥時間等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 比較溶栓前后不同時間CRP、NLR、LER水平及發病90 d mRS評分

重復測量方差分析顯示,兩組CRP、NLR、LER在時間效應、時間效應及交互效應均有統計學意義(P<0.05)。簡單效應分析:溶栓前兩組CRP、NLR、LER水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。預后良好組患者溶栓后1 d及7 d的CRP、NLR、LER水平低于預后不良組(P<0.05)。預后良好組mRS評分主要為1分(7例)、2分(54例)、3分(33例),預后不良組為4分(26例)、5分(6例),預后良好組mRS評分分布優于預后不良組(P<0.05)。見表1。

表1 溶栓前后前后不同時間CRP、NLR、LER水平比較

2.2 兩組一般資料比較

兩組性別、高血壓病史、冠心病病史、2型糖尿病病史、心房顫動病史、入院舒張壓及收縮壓、血糖、體重指數、吸煙史、飲酒史、發病至用藥時間、入院至用藥時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。預后良好組年齡較預后不良組更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.3 影響ACI靜脈溶栓患者預后相關因素的Cox回歸分析

將表1及表2中差異有統計學意義的變量代入Cox多因素回歸模型分析,結果顯示,溶栓后1 d及7 d的CRP、NLR、LER水平均是ACI靜脈溶栓患者預后不良的危險因素(P<0.05)。見表3。

2.4 CRP、NLR、LER水平與ACI靜脈溶栓患者mRS評分的相關性分析

Spearman相關性分析示,溶栓后1 d及7 d的CRP、NLR、LER水平與ACI靜脈溶栓患者發病90 d的mRS評分呈正相關(r=0.405、0.481、0.518、0.680、0.530、0.504,P<0.05)。

2.5 CRP、NLR、LER對ACI靜脈溶栓患者預后預測的ROC曲線分析

ROC曲線結果顯示,溶栓后7 d的CRP、NLR、LER及三者聯合的曲線下面積(area under the curve,AUC)均大于溶栓后1 d的各項對應指標及聯合指標的AUC,溶栓后7 d各項指標聯合預測ACI靜脈溶栓患者預后的AUC最大,為0.856。見表4。

表4 ROC曲線分析CRP、NLR、LER對ACI靜脈溶栓 患者預后的預測價值

3 討論

ACI發病多發于高脂血癥、糖尿病及高血壓人群,主要以口角歪斜、言語障礙及肢體無力等為臨床表現[10-11]。目前ACI發病機制臨床尚未完全明確,但其發病率呈逐漸升高趨勢,已成為嚴重威脅患者生命安全的疾病[12]。既往研究顯示,ACI患者發病至溶栓時間可對患者臨床療效及預后產生極大影響[13]。故第一時間開通ACI患者梗死的血管,促進缺血腦組織血液灌流的盡快恢復是治療ACI的關鍵環節[14]。現有大量國內外相關研究證實應用靜脈溶栓是一種有效治療ACI的臨床方案。但ACI已壞死的神經無法恢復,經治療后仍遺留有不同程度的神經功能障礙,且溶栓過程中會造成不同程度缺血再灌注損傷,亦可對預后造成影響,因此及時使用準確度且靈敏度高的指標對預后進行評估以采取有效的治療方案具有重要臨床意義。

本次研究以ACI患者行靜脈溶栓后預后的不同為切入點,經過對比分析發現,預后不良組溶栓后1 d及7 d的CRP水平均高于預后良好組,表明在ACI患者溶栓治療過程中其CRP的變化水平可能與預后有關。CRP可介導腦梗死血腦屏障及血管內皮損傷,導致機體微環境發生改變,從而參與疾病的發生及發展。高CRP水平可影響凝血因子的表達,進而對機體凝血機制產生影響。研究表明,凝血因子激活導致ACI患者病情加重,導致ACI病死率增加[15]。此外,CRP的快速升高還可導致梗死范圍擴大,加重腦組織及神經的損傷。本研究還發現預后不良組溶栓后1 d及7 d的NLR及LER水平亦高于預后良好組。有研究報道,中性粒細胞降低可對血腫周圍神經細胞的凋亡起到抑制作用,但若其浸潤到出血部位則可能造成細胞損傷,導致腦損傷程度加重[16]。淋巴細胞是一種免疫識別指標。NLR作為兩項指標的比值,其水平上升表示淋巴細胞相對下降而中性粒細胞則相對增加,可能引發凝血,引起內皮功能障礙,促進斑塊形成,且淋巴細胞減少可促進斑塊不穩定的進展,故其水平的升高往往預示著患者血管病變嚴重程度加重,神經功能損傷程度增加[17]。

本研究中進行Cox多因素回歸分析及相關性分析發現,溶栓后1 d及7 d的CRP、NLR、LER水平均是ACI靜脈溶栓患者預后不良的危險因素,亦與ACI靜脈溶栓患者發病90 d的mRS評分呈正相關,說明CRP、NLR、LER水平變化與ACI患者預后有一定的關系。在ACI的發病及發展中炎癥反應扮演著重要角色,中性粒細胞及淋巴細胞作為白細胞的主要成分參與至炎癥反應中。在ACI發生后的5 d內中性粒細胞可通過細胞外誘捕網損害ACI后的血運重建。中性粒細胞及其細胞外誘捕網是腦血栓栓塞的組成部分。而淋巴細胞則可在ACI后的修復過程中起到重要作用,可保護神經,改善出血轉化。故作為中性粒細胞及淋巴細胞的結合體,NLR可反映出ACI患者的病情進展及預后情況。基于上述研究結果,進一步繪制ROC曲線,結果顯示,溶栓后1 d及7 d的CRP、NLR、LER在ACI患者預后中均具有一定的預測價值,其中溶栓后7 d 3項指標聯合預測效能最佳,其AUC可達到0.856,說明其可為臨床ACI靜脈溶栓患者預后的早期預測提供一定科學依據,可指導臨床醫生針對預測效果制定早期干預及治療措施以改善患者預后。

4 結論

ACI患者經靜脈溶栓治療后CRP、NLR、LER隨患者病情改善而下降,且各項指標的變化水平與患者預后有關,可作為ACI靜脈溶栓患者臨床預后的預測指標。