NT-proBNP/BNP比值對急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后院內主要心血管不良事件的預測價值

沈冉,代麗,王智聰,王璠

(滎陽市人民醫院 心內一科,河南 滎陽 450100)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)為常見心血管疾病,冠狀動脈粥樣硬化斑塊損傷引起冠狀動脈閉塞,致心肌缺血缺氧,發病迅速,致殘、病死率高[1]。臨床常采用經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)術行冠狀動脈再通,但因梗死血管遠端微循環障礙、缺血再灌注損傷等,術后易出現嚴重心肌缺血、惡性心律失常等心血管不良事件,甚至死亡[2]。因此,找出行PCI術后心血管不良事件有效生物學預測指標為研究重點。腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)由心室合成,心肌缺血時心室壁張力升高,刺激心室肌細胞合成大量激素原[3]。N氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)為BNP前體裂解形成的氮末端腦鈉肽,含176位氨基酸,其水平變化可評估心功能。急性心肌梗死患者血漿BNP水平升高,NT-proBNP升高更顯著[4]。目前NT-proBNP/BNP比值與急性STEMI患者PCI術后院內心血管不良事件的關系尚未明確,本研究旨在分析NT-proBNP/BNP比值診斷急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后院內心血管不良事件的臨床價值,為早期篩查、預防提供準確參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月至2022年11月滎陽市人民醫院收治的90例行PCI治療的急性STEMI患者為研究對象,男55例,女35例,年齡36～76歲,平均(53.25±5.45)歲。根據PCI術后是否發生院內主要心血管不良事件(major adverse cardiac events,MACE)分為MACE組與無MACE組。(1)納入標準:①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[5]中急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標準,一般資料完整;②因急性胸痛持續>30 min就診,發作時間<12 h;③心肌壞死生化標志物如血清肌鈣蛋白增高或增高后下降,心肌缺血癥狀,心電圖示兩個胸前相鄰導聯ST段抬高0.2 mV或肢體導聯ST段抬高0.1 mV;④術后應用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛抗血小板、他汀類藥物降脂;⑤患者及其家屬簽署治療同意書。(2)排除標準:①嚴重器質性心肺肝腎功能不全疾病,惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統疾病;②病情不穩定,胸痛減輕后再次發作;③既往心肌梗死、腦梗死病史;④抗凝、抗血小板治療禁忌。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 觀察指標

(1)一般資料:收集患者性別、年齡、體重指數(body mass index,BMI)、吸煙史、飲酒史、既往病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、心率、收縮壓、舒張壓等資料。

(2)心功能:采用EPIQ5彩色多普勒超聲心動圖檢測左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)。

(3)血脂:采用酶比色法檢測高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triacylglycerol,TG)水平。

(4)入院當天抽取肘部靜脈血5 mL,心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase-MB,CK-MB)。收集血常規中白細胞計數(white blood cell,WBC)、血小板計數(platelets,PLT)。

(5)NT-proBNP、BNP:抽取外周靜脈血5 mL,3 000 r·min-1離心取血清,即刻采用Finecare Ⅲ Plus檢測儀熒光免疫法檢測NT-proBNP水平,采用免疫法檢測BNP水平。計算NT-proBNP/BNP比值。

(6)MACE:住院期間新發慢性心力衰竭(既往無慢性心力衰竭)、再次血運重建、急性心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克、心因性死亡等。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 急性STEMI患者PCI術后院內MACE發生率

90例患者中17例患者PCI術后發生院內MACE,包含2例再次血運重建、9例心力衰竭、3例惡性心律失常(室上性心動過速、室性心動過速、心室顫動各1例)、2例心源性休克、1例心因性死亡,發生率為18.88%。

2.2 急性STEMI患者PCI術后院內MACE單因素分析

MACE組糖尿病病史率、心率、WBC、cTnI、肌紅蛋白、CK-MB均高于無MACE組,LVEF低于無MACE組(P<0.05),見表1。

表1 急性STEMI患者PCI術后院內MACE的單因素分析

2.3 兩組NT-proBNP/BNP比值比較

MACE組NT-proBNP、BNP、NT-proBNP/BNP均高于無MACE組(P<0.05),見表2。

表2 兩組NT-proBNP/BNP比值比較

2.4 NT-proBNP/BNP預測急性STEMI患者PCI術后院內MACE的臨床價值

NT-proBNP/BNP預測急性STEMI患者PCI術后院內MACE的AUC為0.856(0.814～0.898),敏感度為82.3%、特異度為84.9%。見表3和圖1。

圖1 NT-proBNP/BNP預測急性STEMI患者PCI術后院內MACE的ROC曲線

表3 NT-proBNP/BNP預測急性STEMI患者PCI術后 院內MACE的臨床價值

2.5 急性STEMI患者PCI術后院內MACE影響因素

將急性STEMI患者PCI術后是否發生院內MACE作為因變量(MACE=1,無MACE=0),將糖尿病、WBC、cTnI、CK-MB峰值、LVEF、NT-proBNP、BNP、NT-proBNP/BNP作為自變量進行多因素logistic回歸分析,結果顯示NT-proBNP/BNP高表達(OR=2.64,95% CI:1.40～4.98)為急性STEMI患者PCI術后院內MACE的危險因素(P<0.05),見表4。

表4 急性STEMI患者PCI術后院內MACE的 多因素回歸分析

3 討論

根據心電圖示心肌缺血特征,AMI可分為STEMI和非ST段抬高型急性心肌梗死[6]。STEMI主要病理機制為機體發生炎癥、氧化應激反應,損傷冠狀動脈粥樣硬化斑塊,激活凝血系統、促使血小板凝集,形成閉塞性血栓[7]。經早期再灌注后血管再通率為85%,行PCI可有效快速疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔,改善心肌血流的再灌注,給予心肌細胞活力,可使>90%堵塞冠狀動脈前向血流至TIMI 3級,有效減輕心肌缺血缺氧損害、恢復心臟功能、防止梗死擴大,降低急性STEMI患者死亡率[8-9]。為避免術后再發心血管不良事件,探尋有效預測血清標志物至關重要。

本研究發現,PCI術后院內MACE發生率為18.88%,MACE組糖尿病病史率、心率、WBC、cTnI、肌紅蛋白、CK-MB峰值均高于無MACE組,LVEF低于無MACE組,提示PCI不可阻擋左心室重構發生、發展,行PCI后10%～30%患者出現心功能不全。分析原因可得急性STEMI患者術后預后受血脂血糖、合并癥、心肌梗死程度、PCI療效等因素影響[10]。

本研究發現,MACE組NT-proBNP、BNP、NT-proBNP/BNP均高于MACE組,提示PCI術后院內MACE患者BNP升高,NT-proBNP升高更明顯,故NT-proBNP/BNP升高。1988年首次從豬腦中分離出BNP,其廣泛分布于心、腦、肺、消化道、泌尿生殖道等中,心臟中含量最高,主要由心室分泌釋放。BNP的基因經反向轉錄、合成、翻譯、酶切等過程裂解成32個氨基酸組成的BNP分子、76個氨基酸組成的NT-proBNP[11-12]。NT-proBNP無生物學活性,BNP具有多種生物學活性;BNP半衰期為22 min,NT-proBNP生物半衰期顯著長于BNP,血漿濃度較BNP高2～10倍,且NT-proBNP共同變異小、體外穩定性高,臨床實用價值更高[13]。NT-proBNP和BNP進入血循環,BNP為機體自身調節的保護性機制,結合靶細胞A、B受體,激活顆粒型鳥苷酸環化酶,促進合成細胞內環磷酸鳥苷,激活G蛋白酶激酶,發揮生物效應[14]。BNP的作用:(1)拮抗交感神經系統,舒張血管平滑肌;(2)擴張冠脈,減輕冠脈血流阻力;(3)抑制血管平滑肌細胞增生,調節心室重構;(4)減少纖溶酶原激活物,抑制血栓形成[15-16]。Killip分級、LVEF均可評價心功能狀態,AMI患者PCI術后血清BNP水平隨Killip分級而升高,BNP與Killip分級呈正相關,與LVEF呈負相關,分析其可能原因:BNP越高,心功能越差,發生心血管不良事件患者BNP升高。急性STEMI患者心肌缺血致心肌收縮力下降,致左心室舒張末期壓力升高,收縮、舒張末期容積增大,射血分數降低,心功能下降。心室機械牽張、缺氧缺血會刺激BNP基因水平和分泌增高;心室容量、壓力增加,引起室壁張力升高,刺激短時間內分泌BNP,所以BNP水平可反映心室負荷、梗死面積、左心室功能[17]。NT-proBNP、BNP均可反映心輸出量不足,被證實用于心衰、心室擴張等的診斷、預后評估及心肌梗死后心功能的監測及預后評估等,NT-proBNP/BNP比值也與患者心功能有關[18]。本研究結果顯示,NT-proBNP、BNP升高是急性STEMI患者PCI術后院內MACE的危險因素,NT-proBNP/BNP預測急性STEMI患者PCI術后院內心血管不良事件的AUC為0.856,NT-proBNP、BNP具有一定診斷價值,NT-proBNP/BNP二者聯合診斷可提高預測敏感度、特異度。NT-proBNP/BNP水平與心肌缺血密切相關,而院內MACE以進行性心肌缺血為特點,NT-proBNP/BNP水平可反映缺血損傷的范圍和程度,從而得出NT-proBNP/BNP高表達與院內MACE升高正相關。

4 結論

PCI術后院內MACE的急性STEMI患者NT-proBNP/BNP比值升高,NT-proBNP/BNP高表達為急性STEMI患者PCI術后院內MACE的危險因素,有望作為急性STEMI患者PCI術后院內MACE的預測指標。