超聲引導下腰骶叢神經阻滯在老年股骨骨折患者股骨近端防旋型髓內釘手術中的應用

張瑞權,梁超,趙闖,李志剛

(平煤神馬集團總醫院 麻醉與圍術期醫學科,河南 平頂山 467000)

股骨近端防旋型髓內釘手術是一種常見的治療老年股骨骨折的手術方法,但手術過程中需要給患者進行麻醉,以確保手術的安全和順利進行[1]。在股骨近端防旋型髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)手術中,麻醉的目標是使患者處于無痛或痛覺低敏狀態,同時盡量減少并發癥和術后恢復時間[2]。腰骶叢神經阻滯可通過阻斷下肢感覺和運動神經傳遞,達到這一目的[3]。超聲引導技術可以提供清晰的解剖圖像,幫助麻醉醫生準確定位,減少操作風險并提高準確性[4-5]。本研究選取90例老年股骨骨折患者,旨在探討超聲引導下腰骶叢神經阻滯對老年股骨骨折患者PFNA手術的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年12月在平煤神馬集團總醫院診治的90例老年股骨骨折患者。隨機分為對照組和研究組,各45例,兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。(1)納入標準:符合《骨科疾病診斷標準》[6]中股骨骨折的診斷標準;閉合性骨折;美國麻醉醫師協會分級為Ⅱ～Ⅲ級;年齡>60歲;接受PFNA手術,且無手術禁忌證。(2)排除標準:嚴重心腦血管疾病;重度骨質疏松;凝血功能障礙;周圍神經病變;穿刺部位感染。患者及家屬對本研究內容知情并簽署知情同意書,本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

對照組接受傳統神經刺激儀引導下后路腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉,初始階段電流控制為1 mA,完成穿刺后,神經刺激儀作用下,周圍部位肌肉出現收縮現象,此時將電流強度調低,控制在0.3～0.5 mA為宜,保持肌肉收縮狀態,回抽無血,進行質量濃度為3.3 g·L-1的羅哌卡因試驗量注射,若患者未出現任何不良反應,完成余下劑量注射。

研究組接受超聲引導下腰骶叢神經阻滯麻醉,患者膝胸側臥位,患側朝上,靜脈給予咪達唑侖1 mg,舒芬太尼5 μg,面罩給氧,密切觀察生命體征,超聲及神經刺激儀輔助定位,超聲探頭選擇凸陣探頭(2～5 MHz),德國Braunconti-plex穿刺針Lg～s間隙脊柱正中線旁開3～4 cm,采用三葉草法進行腰叢神經阻滯,設定神經刺激儀初始電流為1 mA,頻率2 Hz,股四頭肌出現收縮,使神經刺激儀的電流逐步減小,達到0.4 mA時股四頭肌仍然有收縮,減小到0.3 mA股四頭肌無收縮時,注人局部麻醉藥質量濃度為3.3 g·L-1的鹽酸羅哌卡因30 mL;超聲聯合神經刺激儀在股骨大轉子和髂后上棘連線中點向后向下移動見髂骨和骶骨之間骶叢神經,同時腓腸肌收縮伴足跖屈注人局部麻醉藥質量濃度為3.3 g·L-1的鹽酸羅哌卡因20 mL。神經阻滯操作成功后以右美托咪定0.2～0.4 μg·kg·h-1的劑量靜脈持續泵注,保持Ramsay鎮靜評分4分。兩組患者術中均不行導尿術,術畢均使用靜脈自控鎮痛,藥物為鹽酸曲馬多600 mg和氟比洛芬酯100 mg共80 mL溶液,靜脈自控鎮痛背景劑量設置為0,單次給藥劑量設置2 mL,間隔時間15 min。

1.3 觀察指標

(1)鎮痛情況:采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[7]評定。VAS評分總分10分,0表示無疼痛,10分為疼痛劇烈,評分越高提示疼痛強度越大。(2)意識狀態:通過中文修訂版(CAM Chinese reversion,CAM-CR)[8]評估。總分 11～44 分,≤19分不存在譫妄,20～22分為可疑譫妄,>22分為存在譫妄。(3)不良反應:呼吸抑制、皮膚瘙癢、嗜睡、惡心嘔吐、頭暈等。(4)術后康復相關指標:呼之眨眼時間、呼之握拳時間、蘇醒時間、拔管時間、首次下床活動時間、住院時間、住院費用。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 鎮痛情況

兩組VAS評分的時間、組間、交互效應有統計學意義(P<0.05),術后2、6、12、24、48 h研究組VAS評分低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組術后不同時點VAS評分比較分)

2.2 意識狀態

兩組CAM-CR評分的時間、組間、交互效應有統計學意義(P<0.05)。術后1、2、3 d對照組CAM-CR評分升高(P<0.05),術后2、3 d研究組CAM-CR評分降低(P<0.05),且低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后不同時點CAM-CR評分比較分)

2.3 不良反應發生情況

研究組不良反應發生率低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較(n,%)

2.4 術后康復相關指標

研究組呼之眨眼時間、呼之握拳時間、蘇醒時間、拔管時間、首次下床活動時間、住院時間短于對照組,住院費用少于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組術后康復相關指標比較

3 討論

股骨骨折是指股骨在外力作用下發生斷裂或裂傷的情況,是一種常見的骨折類型,常見于老年人。常見的股骨骨折包括股骨頸骨折和股骨干骨折[9-10],其發病率隨著年齡的增長而增加。PFNA手術是常用的手術治療股骨頸骨折的方法[11-12],通過在股骨內部插入1根專門設計的髓內釘,以穩定和固定骨折斷端,使其重新接合和愈合。傳統神經刺激儀引導下后路腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉在老年股骨骨折患者PFNA手術中的應用現狀是比較常見和成熟的技術[13]。這種方法可以通過刺激神經來定位和阻斷相關神經傳遞疼痛信號,以達到麻醉效果。傳統神經刺激儀可以幫助醫生準確定位神經,但操作依賴醫生的經驗和感覺。而超聲引導下腰骶叢神經阻滯在老年股骨骨折患者PFNA手術中的應用現狀相對較新。超聲引導下的神經阻滯利用超聲技術實時觀察神經和周圍組織的位置關系,可以提高精確度和安全性,減少并發癥的風險[14]。它能夠清晰可視化神經解剖結構,增加了手術的準確性和成功率。

本研究中,術后研究組VAS評分低于對照組。分析原因,超聲引導技術可以實時觀察神經和周圍組織的位置關系,提供了更準確的神經阻斷定位。傳統神經刺激儀依賴醫生的經驗和感覺,無法提供同樣直觀的定位。由于精確定位和準確注射藥物,超聲引導下的腰骶叢神經阻滯可以提供更穩定的鎮痛效果。傳統神經刺激儀的操作可能會受到人為因素的影響,導致藥物注射量的不確定性,從而可能影響鎮痛效果的穩定性。術后研究組CAM-CR評分降低,對照組CAM-CR評分升高,且研究組CAM-CR評分低于對照組。分析原因,相對于全身麻醉,局部麻醉可以最大限度地減少對患者的系統性藥物作用,降低意識狀態受影響的風險。超聲引導下的腰骶叢神經阻滯可以在手術結束后迅速解除麻醉效果,使患者更快地恢復清醒狀態。全身麻醉可能需要更長的時間才能完全清醒,患者可能會經歷較長的術后恢復期。研究組不良反應發生率低于對照組。分析原因,超聲引導可以提供更精確的神經阻滯定位,確保藥物被準確地輸送到目標區域,傳統神經刺激儀引導可能在定位上存在一些不確定性,這可能會導致藥物輸送的不穩定性,并增加不良反應的風險。超聲引導可以清晰顯示周圍組織和血管的位置,從而幫助醫生避免誤傷周圍重要結構[15]。而傳統神經刺激儀則需要依賴醫生對神經位置的感知和手感,可能存在一定的誤傷風險。研究組呼之眨眼時間、呼之握拳時間、蘇醒時間、拔管時間、首次下床活動時間、住院時間短于對照組,住院費用少于對照組。分析原因,超聲引導下的腰骶叢神經阻滯可以提供更準確和精確的麻醉效果,從而使患者在手術過程中處于更穩定和深度的鎮靜狀態。超聲引導還可以減少手術過程中對患者的刺激,使其在術后蘇醒和清醒的速度更快[16]。這可能會縮短呼之眨眼時間、呼之握拳時間、蘇醒時間和拔管時間。超聲引導下的腰骶叢神經阻滯能夠有效控制術后的疼痛,使患者在首次下床活動時感到更舒適和安全。這有助于促進早期的康復和功能恢復,縮短住院時間。

4 結論

超聲引導下腰骶叢神經阻滯應用于老年股骨骨折患者股骨PFNA手術中,可有效減輕術后疼痛,降低術后譫妄和不良反應,促進患者恢復,減少住院費用。