組合式輸尿管軟鏡碎石術與微創經皮腎鏡碎石術在上尿路結石中的應用效果對比

段雪峰,申洋,羅青

(新鄉醫學院第三附屬醫院 普外二泌尿外科,河南 新鄉 453000)

泌尿系統結石為常見外科疾病,發病率較高,多為上尿路結石(upper urinary calculi,UUC),主要表現為腰腹部絞痛或鈍痛、尿頻、尿急、血尿等,結石長期存在易形成結石包裹或息肉,若未及時清除還可造成輸尿管梗阻、腎盂輸尿管感染等,影響患者日常生活及工作[1]。目前,臨床針對UUC患者主要采取手術方式治療,且隨醫療技術發展,微創手術日益收到臨床醫生及患者的重視,具有創傷小、術后恢復快等優勢,成為UUC的主要治療方式[2]。組合式輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopy,FURS)與微創經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotripsis,PCNL)為碎石效果較好的兩種結石手術治療方式[3-4],均具有微創、安全等優勢,但兩者哪個更優,臨床尚無統一定論?；诖?本研究通過對比FURS、PCNL在UUC中的應用效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2020年1月至2022年10月新鄉醫學院第三附屬醫院收治的92例UUC患者,研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過,隨機分為A組、B組,各46例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05),見表1。納入標準:(1)符合UUC相關診斷標準[5],且經腹部B超、尿路造影、泌尿系CT等證實;(2)無泌尿系統感染或感染已獲得控制;(3)符合手術指征,依從性良好,可配合完成相關檢查、治療;(4)簽署知情同意書。排除標準:(1)肝、腎功能不全;(2)精神異常、認知障礙;(3)泌尿系畸形;(4)惡性腫瘤;(5)免疫、血液系統疾病;(6)妊娠期或哺乳期婦女;(7)凝血障礙;(8)嚴重尿道或輸尿管狹窄。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

A組接受FURS治療,術前常規禁食水,常規喉罩或氣管插管下全麻,取截石位,在患側輸尿管將斑馬導絲插入,以Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡將導絲置入輸尿管、腎盂,觀察輸尿管情況,確保未存在輸尿管狹窄等疾病;退出輸尿管硬鏡,置入Flexor輸尿管輸送鞘,然后沿輸送鞘置入輸尿管軟鏡,探查結石情況,以鈥激光碎石系統(200 μm鈥激光,功率0.8～1.2 J,頻率10～20 Hz)實施碎石,將結石盡量擊碎至直徑<2 mm,對于腎下盞較大結石,采用套石籃取出或將其移到上盞或中盞再進行碎石。術后留置2～4周F5雙J管,常規抗感染,術后第2天拔出導尿管。術后1個月進行影像學復查,評估殘石情況。B組接受PCNL治療,術前常規禁食水,接受全麻或腰硬聯合麻醉,取截石位,將F5輸尿管導管在膀胱鏡下插入患側輸尿管,將生理鹽水注入,然后將體位改變為俯臥位,墊高腹部,凸起腰部,在超聲引導下進行穿刺,在穿刺針進入目標腎盞后將針芯拔除可見尿液流出,則繼續沿穿刺針將彎鉤導絲置入,確保在腎盂腎盞內彎鉤導絲頭端彎曲,將穿刺針取出,使用筋膜擴張器沿彎鉤導絲擴張至16F,并將導鞘留置,建立經皮腎通道,將Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡經鞘置入,探查結石位置,以鈥激光碎石系統(參數同A組)實施碎石,以灌洗壓力將碎石碎片沖洗出,套石籃取出較大結石。術后留置F5雙J管、F14腎造瘺管,常規抗感染,術后第2天拔出導尿管。術后1個月進行影像學復查,評估殘石情況。

1.3 觀察指標

(1)兩組圍手術期指標及碎石成功率,圍手術期指標包括手術耗時、排氣時間、術中出血量、住院時間;術后30 d復查腹部X線,未見殘留或殘留結石直徑不超過4 mm即判定為結石清除。(2)兩組術前、術后2 d腎功能[血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、明膠酶相關脂質運載蛋白(neutropil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)、血肌酐(serum creatinine,Scr)],取晨起空腹肘靜脈血約4 mL,均采用全自動生化分析儀(日本奧林巴斯,AU2700)測定。(3)兩組術前、術后2 d應激指標[腎上腺素(adrenalin,AD)、促腎上腺皮質激素(adreno-cortico-tropic-hormone,ACTH)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)],取晨起空腹肘靜脈血約4 mL,離心(半徑8 cm,3 500 r·min-1,10 min),取血清,以放射免疫法測定ACTH、AD水平,以高效液相色譜法測定NE水平。(4)兩組術前、術后2 d炎癥反應指標[腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)],以酶聯免疫吸附試驗測定。(5)兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標及碎石成功率

A組手術耗時較B組長,術中出血量較B組少,排氣時間、住院時間較B組短(P<0.05),見表2。A組碎石成功率[95.65%(44/46)]與B組[89.13%(41/46)]比較,差異無統計學意義(χ2=0.619,P=0.432)。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.2 腎功能

BUN、Scr、NGAL組間術前比較差異無統計學意義(P>0.05),術后2 d,兩組腎功能指標較術前有所升高,且B組高于A組(P<0.05),見表3。

表3 手術前后兩組腎功能比較

2.3 應激指標

AD、ACTH、NE組間術前比較差異無統計學意義(P>0.05),術后2 d,兩組應激指標較術前有所升高,但A組低于B組(P<0.05),見表4。

表4 手術前后兩組應激指標比較

2.4 炎癥反應指標

TNF-α、CRP、IL-6組間術前比較差異無統計學意義(P>0.05),術后2 d,兩組炎癥反應指標較術前有所升高,但A組低于B組(P<0.05),見表5。

表5 手術前后兩組炎癥反應指標比較

2.5 并發癥

A組出現感染1例,尿瘺1例,輸尿管損傷1例;B組出現出血3例,感染2例,尿瘺2例,輸尿管損傷3例。A組并發癥發生率(6.52%)較B組(21.74%)低(χ2=4.390,P=0.036)。

3 討論

泌尿系結石為泌尿系統常見病,多見于UUC,表現為疼痛、血尿等,雖病情進展會導致尿路梗阻、尿路感染等疾病,影響患者生命質量[6]。

既往臨床多采用開放手術治療,結石清除效果顯著,但創傷較大,會延長住院時間,影響術后恢復[7]。PCNL、FURS等微創手術能減小術中創傷,對患者預后恢復意義重大,但兩者效果對比如何,臨床研究較少。前者主要在皮膚與腎臟間建立手術通道,采用超聲、激光等擊碎結石并取出,具有治療時間短、清除率高等優勢。后者屬于新型腔鏡技術,無需穿刺腎臟,通過人體自然腔道進入腎盂、腎盞,通過可主動彎曲的輸尿管軟鏡到達泌尿系任意部位,在可視條件下進行碎石,碎石效率高[8-9]。FURS與PCNL在UUC的治療中各具優勢,但UUC采取何種手術方式治療更優仍存在一定爭議。本研究結果顯示,FURS與PCNL在UUC中碎石成功率相當,FURS手術耗時較PCNL略長,但其術中出血量少,術后恢復快,術后并發癥低。這是由于PCNL需穿刺腎臟建立手術通道,創傷相對較大,術后并發癥風險較高,同時在穿刺或擴張通道過程可能損傷肋間及腎實質血管,從而使術中出血量增加;而FURS利用人體自然腔道,無需穿刺腎臟,創傷性操作較少,有助于減輕機體損傷,減少手術操作過程中組織出血量,術后恢復更快,但在手術過程中為確保輸尿管軟鏡在輸尿管正確走向使得手術耗時相對延長[10-11]。在上尿道結石碎石過程中,為確保手術視野清晰,常需進行灌注,在灌注壓力超過腎盂生理壓力時,會使腎盂內液體反流,從而損傷腎功能。BUN、Scr為反映腎功能的常用指標,其水平可在腎臟受到損傷時異常表達,且與損傷程度成正比;而NGAL水平在腎小管發生損傷時升高,且變化先于BUN、Scr[12]。本研究結果顯示,UUC患者采用FURS、PCNL治療后腎功能均有一定損傷,但FURS對腎功能損傷更小,這是由于PCNL不僅存在水灌注造成的損傷,在穿刺及擴張過程中對肋間血管、腎實質也會造成機械損傷,進一步影響腎功能,而FURS利用人體自然腔道,無需穿刺腎臟,因此對腎功能影響相對較小[13]。

研究指出,手術作為侵入性治療,可使機體產生明顯應激反應,主要表現為下丘腦-垂體-腎上腺軸激活,在手術創傷及麻醉藥物對機體產生影響后,機體處于應激狀態,下丘腦-垂體-腎上腺軸被激活,使AD、ACTH、NE等激素被釋放,因此AD、ACTH、NE常被用于評估機體的應激程度[14]。此外,手術創傷等因素可使機體防御反應激活,導致炎癥因子釋放,且機體在應激狀態下免疫功能亦會受到影響,使機體對炎癥反應控制能力降低,嚴重的炎癥反應不利于術后恢復[15]。TNF-α、CRP、IL-6為常見炎癥指標,檢測其水平可評估機體炎癥狀態[16]。本研究數據顯示,術后2 d A組血清AD、ACTH、NE、TNF-α、CRP、IL-6水平較B組低,由此說明FURS治療UUC患者更有助于減輕術后早期應激及炎癥反應。分析原因在于FURS無需穿刺腎臟及擴張通道,能有效減輕腎盞及其周圍血管、神經、軟組織等損傷,有助于減輕創傷性炎癥反應,使術后應激反應降低,進而減少應激對各項生理機能的不良影響[17]。

4 結論

FURS與PCNL在UUC患者治療中碎石效果相當,但FURS術中出血量較少,術后應激及炎癥反應較弱,對腎功能損傷較小,術后恢復更快,并發癥發生率更低。