公共衛(wèi)生法中均衡原則的確立與展開

關(guān)鍵詞：健康權(quán)；健康鴻溝；均衡原則；社會(huì)平衡；公共衛(wèi)生法

現(xiàn)代社會(huì)，健康權(quán)作為一項(xiàng)基本權(quán)利已被普遍承認(rèn)，各國(guó)的區(qū)別主要體現(xiàn)在憲法對(duì)健康權(quán)規(guī)定的方式與規(guī)范密度上。在公私法分殊的法制框架基礎(chǔ)上，健康權(quán)可概分為公法上的健康權(quán)與私法上的健康權(quán)，二者具有不同的規(guī)范對(duì)象與制度功能。在規(guī)范對(duì)象上，私法上的健康權(quán)規(guī)范的是私主體之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，而公法意義上的健康權(quán)則主要是公民與國(guó)家之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。在制度功能上，私法上的健康權(quán)，功能在于保障自然人不受私主體的侵害，并在受到侵害時(shí)提供救濟(jì)。而公法意義上的健康權(quán)性質(zhì)上屬于一種社會(huì)權(quán)，指的是“公民作為一個(gè)社會(huì)中的基本成員依照法律規(guī)定必須享有的健康保障利益，旨在以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和其他公共服務(wù)保護(hù)公民能夠作為社會(huì)主體參與文明社會(huì)的活動(dòng)，使其能夠在社會(huì)上有效地生存和發(fā)展”[1]。從基本權(quán)利的功能出發(fā)，健康權(quán)具有防御權(quán)、受益權(quán)以及客觀價(jià)值秩序三大功能面向，相應(yīng)地，國(guó)家對(duì)健康權(quán)負(fù)有消極義務(wù)和積極義務(wù)，積極義務(wù)進(jìn)一步包括作為受益權(quán)的給付義務(wù)和作為客觀價(jià)值秩序的保護(hù)義務(wù)。但無論是給付義務(wù)，抑或保護(hù)義務(wù)，都是國(guó)家對(duì)健康權(quán)的積極保障義務(wù)。

權(quán)利公平是權(quán)利保障的基本要求，社會(huì)權(quán)尤其如此，但健康權(quán)的公平保障實(shí)現(xiàn)并不理想。《中共中央關(guān)于全面推進(jìn)依法治國(guó)若干重大問題的決定》中明確提出，要“依法保障公民權(quán)利，加快完善體現(xiàn)權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平的法律制度……保障公民經(jīng)濟(jì)、文化、社會(huì)等各方面權(quán)利得到落實(shí)，實(shí)現(xiàn)公民權(quán)利保障法治化”。然而，遺憾的是，經(jīng)過多年的發(fā)展，我國(guó)雖然在健康權(quán)保障領(lǐng)域取得了巨大的成就，但權(quán)利公平卻未能得到很好的實(shí)現(xiàn)。國(guó)家對(duì)健康權(quán)的保障義務(wù)，不僅意味著應(yīng)當(dāng)努力推進(jìn)健康權(quán)保障的整體水平提升，還意味著應(yīng)當(dāng)努力實(shí)現(xiàn)不同群體之間的權(quán)利公平。

從目前的研究現(xiàn)狀來看，對(duì)于健康權(quán)問題的研究主要集中在健康權(quán)的概念、憲法依據(jù)、法律性質(zhì)、國(guó)家保障義務(wù)以及相關(guān)立法等問題上，而對(duì)健康權(quán)保障中的群體均衡問題則鮮有關(guān)注。對(duì)于與群體均衡相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問題的研究，則主要集中在公共管理學(xué)領(lǐng)域，且本文所提倡的健康權(quán)保障的群體均衡問題，其范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問題。鑒于此，要對(duì)“均衡原則為何以及如何作為公共衛(wèi)生法的基本原則”展開論證。需要說明的是，健康權(quán)保障的群體均衡是一個(gè)系統(tǒng)問題，在這一問題視閾中提出應(yīng)當(dāng)確立一個(gè)基本原則以更好實(shí)現(xiàn)群體均衡，而徹底實(shí)現(xiàn)群體均衡則需要在此原則指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)、具體的制度建設(shè)。

一、均衡原則的內(nèi)涵確立

從社會(huì)治理的角度出發(fā)，均衡原則要求國(guó)家在履行健康權(quán)保障義務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)“以手段傾斜實(shí)現(xiàn)結(jié)果均衡”，使每一個(gè)公民所能得到的健康權(quán)保障水平達(dá)到大致平衡的狀態(tài)。由于健康權(quán)原則上并不直接針對(duì)個(gè)人，因此，必須將個(gè)人的健康權(quán)保障回溯至其所在的特定群體中，如回溯到其所在的地區(qū)、職業(yè)群體、經(jīng)濟(jì)地位弱勢(shì)群體等。從法學(xué)視野來看，“任何公民個(gè)體之間的以及不同群體之間的健康對(duì)于國(guó)家都具有同等重要的價(jià)值”[2]。與傳統(tǒng)公共衛(wèi)生限于瘟疫等的防治相比，新公共衛(wèi)生強(qiáng)調(diào)預(yù)防且不再單純追求作為人群健康這一個(gè)整體價(jià)值，而是將公眾健康視為個(gè)體健康的總和[3]。但是，對(duì)作為社會(huì)權(quán)的健康權(quán)的保障卻難以越過對(duì)人群健康的保障而直接針對(duì)個(gè)體健康進(jìn)行。因此，均衡原則的本質(zhì)即是通過對(duì)群體健康的均衡保障，間接實(shí)現(xiàn)個(gè)體健康權(quán)的公平享有。歸根結(jié)底，均衡原則所欲實(shí)現(xiàn)的乃是健康領(lǐng)域的社會(huì)正義，“社會(huì)正義必須通過社會(huì)衡平，即國(guó)家對(duì)不同群體之間的進(jìn)行比較和均衡尤其要在法律上為弱者提供保護(hù)的方式達(dá)成”[4]。只有從群體視角出發(fā)，對(duì)不同健康風(fēng)險(xiǎn)的群體進(jìn)行不同的干預(yù)和保障，才能更好地分配公共衛(wèi)生資源，促進(jìn)社會(huì)公平[5]。

以健康的保障需求為標(biāo)準(zhǔn)，健康權(quán)保障的均衡包括同質(zhì)需求下的均等化保障與異質(zhì)需求下的特殊化保障①。同質(zhì)需求下的均等化保障，即作為比較的兩個(gè)群體之間在健康權(quán)保障的需求上具有宏觀上的同質(zhì)性，對(duì)不同群體之間應(yīng)努力實(shí)現(xiàn)均等化的保障。例如，城市居民與農(nóng)村村民之間、同處義務(wù)教育階段的東部地區(qū)學(xué)生與西部地區(qū)學(xué)生之間等，在健康權(quán)保障的需求上具有宏觀同質(zhì)性。這里所要求的均等化與平等原則相聯(lián)系，均衡原則與平等原則的價(jià)值內(nèi)核具有相似性，只是前者從群體視角出發(fā)，后者一般立于個(gè)體視角討論。健康權(quán)的“平等保障意味著‘一視同仁’，但不排斥基于群體差異給予的合理差別對(duì)待，這表現(xiàn)為關(guān)照弱勢(shì)群體的特殊健康需求，實(shí)現(xiàn)對(duì)他們的特殊保護(hù)”[6]，均衡原則同樣如此。從特殊群體的特殊保護(hù)來看，異質(zhì)需求下的特殊保障同樣構(gòu)成均衡原則的必然要求。不過，同質(zhì)需求下均等化保障與異質(zhì)需求下特殊化保障并不是并列關(guān)系，同質(zhì)需求下的均等化保障存在于所有領(lǐng)域，在異質(zhì)需求下特殊化保障中依然有同質(zhì)需求下均等化保障的要求，因?yàn)楫愘|(zhì)需求是特殊群體相對(duì)于普通群體而言的，而特殊群體內(nèi)部則同時(shí)構(gòu)成了同質(zhì)需求群體，特殊群體內(nèi)部也必須實(shí)現(xiàn)同質(zhì)需求下的均等化保障。

綜上，均衡原則在公共衛(wèi)生法中指的是，國(guó)家應(yīng)當(dāng)以傾斜化保護(hù)措施，以實(shí)現(xiàn)不同群體在健康權(quán)保障狀態(tài)上的均衡。進(jìn)一步來看，均衡原則在規(guī)范基礎(chǔ)上根植于憲法中實(shí)現(xiàn)“社會(huì)平衡”的規(guī)范要求，在實(shí)踐需要上則源自不同群體由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位或身體狀態(tài)的事實(shí)差異，導(dǎo)致所能獲得的健康權(quán)保障存在階梯式不均衡，而均衡原則的目的便在于糾正實(shí)踐中的不均衡狀態(tài)，努力實(shí)現(xiàn)權(quán)利保障的均衡狀態(tài)。

二、均衡原則確立的憲法基礎(chǔ)：落實(shí)“社會(huì)平衡”

均衡原則具有堅(jiān)實(shí)的憲法根據(jù)，憲法為均衡原則的確立進(jìn)一步提供了相比法律而言的“高級(jí)法”上的正當(dāng)性。從憲法基礎(chǔ)來看，社會(huì)主義基本原則在社會(huì)層面的規(guī)范內(nèi)涵是“社會(huì)平衡”。在“社會(huì)平衡”的理念和規(guī)范指引下，國(guó)家對(duì)公眾健康權(quán)保障的憲法和法律義務(wù)內(nèi)在地包含了“均衡保障”不同群體健康權(quán)的要求，而均衡原則正是有效落實(shí)“社會(huì)平衡”之憲法要求的法律基本原則。

（一）憲法“社會(huì)平衡”對(duì)國(guó)家健康權(quán)保障義務(wù)具有統(tǒng)攝作用

《中華人民共和國(guó)憲法》（簡(jiǎn)稱《憲法》）第一條第1 款規(guī)定：“中華人民共和國(guó)是工人階級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的、以工農(nóng)聯(lián)盟為基礎(chǔ)的人民民主專政的社會(huì)主義國(guó)家。”在規(guī)范性質(zhì)上，這一條款屬于憲法的基本原則，且在規(guī)范地位上構(gòu)成我國(guó)憲法的基礎(chǔ)性原則、憲法秩序的規(guī)范基礎(chǔ)。不過，社會(huì)主義原則作為基礎(chǔ)性原則，其內(nèi)涵并非唯一的，在不同面向上具有不同的規(guī)范內(nèi)涵，否則很難成其為基礎(chǔ)性原則和憲法秩序的基礎(chǔ)。《憲法》在序言中明確，“推動(dòng)物質(zhì)文明、政治文明、精神文明、社會(huì)文明、生態(tài)文明協(xié)調(diào)發(fā)展，把我國(guó)建設(shè)成為富強(qiáng)民主文明和諧美麗的社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)”。從這個(gè)角度出發(fā)，作為我國(guó)憲法基礎(chǔ)性原則、憲法秩序基礎(chǔ)的社會(huì)主義原則，統(tǒng)領(lǐng)著我國(guó)憲法中的物質(zhì)、政治、精神、社會(huì)、生態(tài)等不同面向上的條款，相應(yīng)的，社會(huì)主義原則在不同面向上具有不同的規(guī)范內(nèi)涵。健康權(quán)保障問題主要屬于社會(huì)與經(jīng)濟(jì)（主要是與社會(huì)地位相關(guān)的部分）層面的問題。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)層面，社會(huì)主義原則的基本價(jià)值是社會(huì)平衡。社會(huì)平衡的理念和內(nèi)涵可以追溯至1917年的歷史上第一部社會(huì)主義憲法《蘇俄憲法》以及1919年的德國(guó)《魏瑪憲法》中的社會(huì)國(guó)理念，并在《德國(guó)基本法》中進(jìn)一步確立和發(fā)展為社會(huì)國(guó)原則。從歷史變遷來看，“社會(huì)國(guó)理念作為對(duì)自由資本主義所帶來的負(fù)面后果的修正，其目標(biāo)是為社會(huì)中的弱者，特別是經(jīng)濟(jì)上的弱勢(shì)群體，提供平衡性的措施。無論是社會(huì)國(guó)原則還是社會(huì)主義原則，其目標(biāo)都在于保障人的尊嚴(yán)、實(shí)現(xiàn)社會(huì)平衡”[7]。

在“社會(huì)平衡”的價(jià)值、理念和規(guī)范指引下，健康權(quán)的國(guó)家保障義務(wù)便內(nèi)在地包含著群體均衡的要求。也就是說，國(guó)家對(duì)不同群體的健康權(quán)保障，必須符合“社會(huì)主義原則”的規(guī)范要求，必須在“社會(huì)平衡”的理念指引下展開，必須實(shí)現(xiàn)健康權(quán)保障的發(fā)展“成果共享”。“社會(huì)平衡”對(duì)健康權(quán)保障義務(wù)的統(tǒng)攝作用（價(jià)值指引、規(guī)范約束等）是基于社會(huì)主義原則與憲法中的一般條款和普通法律之間的位階關(guān)系產(chǎn)生的。一般而言，《憲法》本身即被視為根本法，但是在憲法理論中，也有一種將憲法中的規(guī)范進(jìn)一步區(qū)分為一般規(guī)范和根本規(guī)范的理論[8]80-81，這種根本規(guī)范甚至被日本學(xué)者清宮四郎稱為“憲法的憲法”[9]33。由此，“憲法內(nèi)部由根本規(guī)范與其他憲法規(guī)范形成位階構(gòu)造”[8]80，根本規(guī)范具有“統(tǒng)合整個(gè)憲法價(jià)值體系、憲法權(quán)力體系和權(quán)利體系”[10]的功能和地位。從這個(gè)角度出發(fā)，無論是作為基本權(quán)利的健康權(quán)，抑或是作為其對(duì)應(yīng)物的國(guó)家保障義務(wù)，均需要接受作為憲法根本規(guī)范的社會(huì)主義原則及其規(guī)范內(nèi)涵“社會(huì)平衡”的價(jià)值指引和規(guī)范約束。對(duì)于普通法律而言，憲法在價(jià)值、原則和規(guī)則等層面均對(duì)其具有約束力，其統(tǒng)攝作用已無需作過多說明。

（三）均衡原則是實(shí)現(xiàn)“社會(huì)平衡”統(tǒng)攝作用的制度橋梁

均衡原則正是作為銜接憲法中的健康權(quán)保障群體均衡與公共衛(wèi)生法體系的基本原則而存在的，是將“社會(huì)平衡”的憲法要求在公共衛(wèi)生法中予以系統(tǒng)、具體落實(shí)的最佳橋梁。

從均衡原則作為“社會(huì)平衡”具體化的“橋梁”來看，在公共衛(wèi)生法中確立均衡原則的基本原則地位具有必要性。法律原則直接決定了法律制度的基本性質(zhì)、內(nèi)容和價(jià)值取向，是法律精神最集中的體現(xiàn)，也是法律制度內(nèi)部和諧統(tǒng)一的重要保障，對(duì)法的制定具有導(dǎo)向作用[11]44。具體法領(lǐng)域明確某一基本原則，有利于發(fā)揮其基礎(chǔ)作用和導(dǎo)向作用，也能夠?yàn)榉审w系調(diào)整、立法活動(dòng)和行政過程提供確定性指引。從憲法與部門法的關(guān)系來看，“憲法作為部門法的‘法源內(nèi)涵’意味著，立法者首先應(yīng)當(dāng)明了憲法對(duì)于該部門法領(lǐng)域的價(jià)值和規(guī)范設(shè)定，并通過更為具體的法律規(guī)范將其落實(shí)為部門法秩序”[12]。也就是說，在公共衛(wèi)生法中對(duì)“社會(huì)平衡”通過均衡原則予以具體化也是立法者不可回避的任務(wù)。

另外，法律原則對(duì)法律體系的整合能力遠(yuǎn)強(qiáng)于更為抽象、距離更為遙遠(yuǎn)的憲法原則，尤其是作為憲法根本規(guī)范的社會(huì)主義原則，因此均衡原則必須在公共衛(wèi)生法中予以明確。關(guān)于法律原則的整合功能，在拉倫茨看來，法律原則包含著積極功能和消極功能兩個(gè)面向，“積極功能體現(xiàn)為原則對(duì)于后續(xù)決定，從而對(duì)于通過它們創(chuàng)設(shè)之規(guī)整內(nèi)容的指引方向的影響；消極功能體現(xiàn)為，它們能排除與之相矛盾的評(píng)價(jià)以及基于這些評(píng)價(jià)的規(guī)定。”[13]14換言之，法律原則確立之后，一方面可以逐步消除整個(gè)法領(lǐng)域中與之不相符的規(guī)則與行為，并限制現(xiàn)行規(guī)則的解釋方向；另一方面則可以要求國(guó)家以具體化的規(guī)則和行為實(shí)現(xiàn)法律原則的內(nèi)容，即“要求被具體化為正確的規(guī)整”[13]6。只有確立明確、適切的法律原則，才能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)整個(gè)法領(lǐng)域的體系化規(guī)整目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生法的體系化建構(gòu)，而這是距離遙遠(yuǎn)的社會(huì)主義原則難以實(shí)現(xiàn)的。

三、均衡原則確立的實(shí)踐基礎(chǔ)：彌合“健康鴻溝”

通過對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生實(shí)踐中健康權(quán)保障的現(xiàn)狀進(jìn)行考察發(fā)現(xiàn)，健康權(quán)保障不均衡比較明顯，甚至在個(gè)別領(lǐng)域存在極端不均衡的情況。雖然在不少法律、規(guī)劃和政策中已經(jīng)有了許多為實(shí)現(xiàn)均衡所安排的制度和政策，但尚不足以彌合現(xiàn)實(shí)中的“健康鴻溝”。將均衡原則確立為公共衛(wèi)生法的基本原則，有利于更好地對(duì)“健康鴻溝”進(jìn)行系統(tǒng)彌合。

（一）公共衛(wèi)生實(shí)踐中的“健康鴻溝”

在健康權(quán)的保障上，“健康鴻溝”依然橫亙?cè)诓煌后w之間，尤其在城市與農(nóng)村地區(qū)、社會(huì)優(yōu)勢(shì)群體與弱勢(shì)群體之間。需要說明的是，無論是以職業(yè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、生理特征或是地理區(qū)域?yàn)閯澐謽?biāo)準(zhǔn)，健康權(quán)保障的均衡最終可歸結(jié)到“群體”這一概念之上。因?yàn)槁殬I(yè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、生理特征或者地理區(qū)域，僅是劃分群體的標(biāo)準(zhǔn)。

首先，農(nóng)村地區(qū)在絕大部分公共衛(wèi)生項(xiàng)目的指標(biāo)上均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市地區(qū)，農(nóng)村居民相對(duì)于城市居民處于結(jié)構(gòu)性弱勢(shì)地位。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)編的《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒（2022）》顯示：在孕產(chǎn)婦死亡率、5歲以下兒童死亡率、嬰兒死亡率與新生兒死亡率四項(xiàng)指標(biāo)上，城市與農(nóng)村地區(qū)存在著巨大差距[14]219；在6 歲以下兒童身體發(fā)育情況、青少年身體發(fā)育情況以及居民每人每日食物攝入量的關(guān)鍵指標(biāo)上，農(nóng)村地區(qū)相比城市地區(qū)而言同樣有著非常大的差距。以2015—2017年為統(tǒng)計(jì)口徑，在青少年身體發(fā)育情況上，城市地區(qū)年齡為17歲的男性平均身高為173.2厘米、女性為160.1厘米，而農(nóng)村男性為170.3厘米、女性則僅為157.9厘米②。

其次，各省份之間公共衛(wèi)生的投入和現(xiàn)狀的差距十分明顯。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒（2022）》顯示：2020年，我國(guó)各省份人均衛(wèi)生總費(fèi)用僅北京和上海超過10 000元，其余省份均低于6 500元，最低的廣西僅為3 739.20元，各省份之間的差距非常大[14]96。各省份的人均預(yù)期壽命差距非常明顯，其中最高的上海為82.55歲，與最低的西藏之間整整相差10.36歲[14]231。

最后，在對(duì)特殊群體的健康權(quán)保障上，婦女、老年人、兒童以及殘疾人等群體的健康權(quán)保障雖然取得了長(zhǎng)足進(jìn)步③，但保障不充分、不均衡的問題依舊明顯；同時(shí)，還存在對(duì)處于優(yōu)勢(shì)地位的群體“保障過度”導(dǎo)致“反向不均衡”的問題。“長(zhǎng)期以來，農(nóng)民群體由于自身的社會(huì)地位與社會(huì)制度等客觀因素導(dǎo)致其在政治、經(jīng)濟(jì)、文化、社會(huì)等方面的正當(dāng)權(quán)利得不到有效保護(hù)”[15]，健康權(quán)也不例外。而對(duì)于工人群體而言，職業(yè)病危害依然嚴(yán)重，全國(guó)每年新報(bào)告職業(yè)病病例近3萬例，分布在煤炭、化工、有色金屬、輕工等不同行業(yè)，涉及企業(yè)數(shù)量眾多[16]。與此形成鮮明對(duì)比的是，對(duì)部分處于優(yōu)勢(shì)地位的群體的特別保障，導(dǎo)致了一種“保障過度”引發(fā)的“反向不均衡”，以對(duì)公務(wù)員群體的保障最為明顯。我國(guó)公務(wù)員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外，還建立了專門的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，這使得這一在政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等方面本就處于優(yōu)勢(shì)地位的群體，獲得了相比普通公民而言多得多的保障，這顯然會(huì)加劇公務(wù)員群體與弱勢(shì)群體之間的健康不均衡。

（二）均衡措施的制度檢視

我國(guó)以往的法律和政策中并非不重視健康權(quán)保障的群體均衡，相反，均衡在我國(guó)公共衛(wèi)生立法和政策中已多有體現(xiàn)，主要表現(xiàn)為通過具體的制度設(shè)計(jì)和政策實(shí)施以實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)均衡以及對(duì)重點(diǎn)人群的特殊保障。然而，這些具體化的制度、規(guī)范和政策，自身并未實(shí)現(xiàn)體系化、精細(xì)化的建構(gòu)，難以發(fā)揮系統(tǒng)調(diào)控功能。

首先，現(xiàn)有立法中的均衡制度因“就事論事”而較為零散、缺乏體系性，且缺乏對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體、個(gè)人成長(zhǎng)階段營(yíng)養(yǎng)獲得等問題的關(guān)注。無論區(qū)域?qū)用娴慕】禉?quán)均衡保障，抑或是特殊群體面向上的特別保障，在立法中均已有所涉及。例如，《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》（簡(jiǎn)稱《基本衛(wèi)生法》）第十條規(guī)定，“國(guó)家合理規(guī)劃和配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，以基層為重點(diǎn)，采取多種措施優(yōu)先支持縣級(jí)以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，提高其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。”另外，《基本衛(wèi)生法》第二十四條和第七十六條，以及《中華人民共和國(guó)婦女權(quán)益保障法》第三十條和第三十條、《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》第五十條等，則明確規(guī)定了對(duì)婦女、兒童、未成年人、老年人與殘疾人等重點(diǎn)人群的特殊保障，而《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》則旨在“預(yù)防、控制和消除職業(yè)病危害，防治職業(yè)病，保護(hù)勞動(dòng)者健康及其相關(guān)權(quán)益”，其目的均在于實(shí)現(xiàn)異質(zhì)需求下的特殊化保障。然而，囿于所有具體法律制度都具有的具體化特性（即便是適用范圍非常廣泛的一般規(guī)則也是針對(duì)具體問題設(shè)計(jì)的具體制度），這些立法和政策，無法實(shí)現(xiàn)對(duì)公共衛(wèi)生法的體系塑造，并通過這種塑造實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的權(quán)利保障均衡，因?yàn)檫@些制度是單一的存在于公共衛(wèi)生法中的，而非有機(jī)聯(lián)系起來的體系化結(jié)構(gòu)，相互之間更缺乏體系性關(guān)聯(lián)。最大的缺陷在于，幾乎沒有立法對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位處于弱勢(shì)的群體給予足夠的特別關(guān)照，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位這一因素在健康權(quán)影響因素中處于決定性地位，其影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過區(qū)域這一標(biāo)準(zhǔn)。

其次，均衡在相關(guān)國(guó)家規(guī)劃和政策中也有所體現(xiàn)，然而法律實(shí)效性的欠缺成為其最大的缺陷。例如，為了進(jìn)一步提高中小學(xué)生體質(zhì)，保證中小學(xué)生健康成長(zhǎng)，國(guó)務(wù)院辦公廳于2011年發(fā)布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于實(shí)施農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃的意見》（國(guó)發(fā)辦〔2011〕54號(hào)），旨在“進(jìn)一步改善農(nóng)村學(xué)生營(yíng)養(yǎng)狀況，提高農(nóng)村學(xué)生健康水平，加快農(nóng)村教育發(fā)展，促進(jìn)教育公平”，各地區(qū)和國(guó)務(wù)院各部門也相應(yīng)地發(fā)布了系列文件，如教育部等七部門于2022年10月31日聯(lián)合印發(fā)了《農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃實(shí)施辦法》，系統(tǒng)明確了管理體系、供餐管理、資金使用與管理、采購(gòu)管理、營(yíng)養(yǎng)健康監(jiān)測(cè)與教育以及應(yīng)急事件處置等內(nèi)容。這為實(shí)現(xiàn)義務(wù)教育階段中小學(xué)生健康權(quán)保障的均衡提供了較好的基礎(chǔ)，但目前仍停留在政策和規(guī)范性文件層面，而前述“健康鴻溝”的現(xiàn)實(shí)，尤其是城鄉(xiāng)居民在6歲以下兒童身體發(fā)育情況、青少年身體發(fā)育情況以及居民每人每日食物攝入量的關(guān)鍵指標(biāo)上的巨大差距，也顯示了相關(guān)措施的乏力和不充分。

最后，部分制度存在理念偏差，健康權(quán)保障強(qiáng)調(diào)的是群體均衡而非群體平等。福利國(guó)家的憲法狀況“不再僅僅確保全面的個(gè)人法律保護(hù)，而是關(guān)心公民的社會(huì)福利和保障，從而為依社會(huì)狀況而定的地位降低、不測(cè)風(fēng)險(xiǎn)提供損失補(bǔ)償?shù)淖饔玫恼涡钥傮w法律秩序”[17]303。這種總體法律秩序所強(qiáng)調(diào)的絕非不同個(gè)體、群體之間的平等，而是強(qiáng)調(diào)通過對(duì)弱者的保障以實(shí)現(xiàn)群體之間的福利均衡。以醫(yī)療保險(xiǎn)為例，我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷經(jīng)了從城鄉(xiāng)二元分治到城鄉(xiāng)統(tǒng)一的制度變遷，2016年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)），其中提到，“整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措。”相對(duì)于城鄉(xiāng)二元、城市居民保障更充分的醫(yī)療保險(xiǎn)體系來說，城鄉(xiāng)統(tǒng)一固然是一種進(jìn)步。然而，對(duì)于健康權(quán)的實(shí)質(zhì)保障而言，“平等并不一定意味著公平”，強(qiáng)化對(duì)弱者的保障才是真正的公平。原因在于，僅就城鄉(xiāng)居民而言，城市居民在經(jīng)濟(jì)能力上遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過農(nóng)村居民，相同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度并不能帶來大體相同的保障水平。當(dāng)然，強(qiáng)化對(duì)弱者的保護(hù)也絕不意味著要完全均等，而是要達(dá)到一種均衡狀態(tài)，即最大可能地縮小不同群體之間的健康權(quán)保障水平差距。

（三）均衡原則對(duì)“健康鴻溝”具有系統(tǒng)彌合作用

那么，何以將均衡原則確立為公共衛(wèi)生法基本原則，能夠更好地在實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)對(duì)“健康鴻溝”的彌合呢？這是因?yàn)椋ㄖ位枪残l(wèi)生領(lǐng)域治理體系和治理能力現(xiàn)代化的必由之路，但是，“現(xiàn)代化的任務(wù)建立在法治本身的現(xiàn)代化之上，法治現(xiàn)代化既是國(guó)家現(xiàn)代化的內(nèi)容，也是國(guó)家現(xiàn)代化的保障”[18]。對(duì)于實(shí)現(xiàn)健康權(quán)保障的均衡而言，需要一個(gè)統(tǒng)一的、作為法律基本原則的均衡原則進(jìn)行系統(tǒng)整合，才能實(shí)現(xiàn)以“社會(huì)均衡”為價(jià)值內(nèi)核的公共衛(wèi)生法體系現(xiàn)代化，進(jìn)而推動(dòng)健康權(quán)保障均衡的目標(biāo)在公共衛(wèi)生法領(lǐng)域系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)。從公共衛(wèi)生法規(guī)范體系來看，無論法規(guī)范是否被賦予公權(quán)利，均需要接受均衡原則的指導(dǎo)，才可能實(shí)現(xiàn)群體均衡。

健康權(quán)主要以未賦予公權(quán)利的法規(guī)范而非賦予公權(quán)利的形式進(jìn)行保障，根本原因在于資源的有限性和國(guó)家財(cái)政不充分性，同時(shí)還存在公權(quán)力對(duì)個(gè)人自治的過度侵入等隱憂。與其他社會(huì)權(quán)一樣，健康權(quán)只在與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)、一般而言最為基本的限度內(nèi)作為公權(quán)利存在。其實(shí)，那些賦予公權(quán)利的法規(guī)范，本身便表現(xiàn)為對(duì)弱勢(shì)群體的傾斜性保障，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)即是強(qiáng)調(diào)弱勢(shì)群體保護(hù)的結(jié)果。然而，公權(quán)利賦予本身如果不以均衡為目標(biāo)和審查標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)導(dǎo)致健康權(quán)保障的失衡。因?yàn)槊撾x均衡原則的指導(dǎo)和審查，法律完全可以賦予強(qiáng)勢(shì)群體相比弱勢(shì)群體更多的公權(quán)利。因此，公權(quán)利的賦予本身，也必須在均衡原則的指導(dǎo)下展開。具體而言，在沒有足夠的依據(jù)和理由的情況下，原則上不能賦予社會(huì)強(qiáng)勢(shì)群體較之于弱勢(shì)群體更多的公權(quán)利；同樣，也不能賦予處于不同經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位群體完全相同的公權(quán)利，如賦予城市居民和農(nóng)村居民相同的公權(quán)利。這些措施無助于實(shí)現(xiàn)健康公平，因?yàn)榍罢邥?huì)加劇健康不平等，后者同樣無法糾正在二者間由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位差別所產(chǎn)生的健康不平等④。

而在未賦予公權(quán)利的法規(guī)范的維度，均衡原則通過對(duì)公共衛(wèi)生法的價(jià)值統(tǒng)攝實(shí)現(xiàn)資源分配和權(quán)利保障的均衡化。與自由權(quán)不同的是，“社會(huì)權(quán)所追求的社會(huì)正義的本質(zhì)都是對(duì)個(gè)人難以改變的既存差異進(jìn)行國(guó)家干預(yù)和調(diào)節(jié)，盡量追求全體公民在實(shí)現(xiàn)自由的機(jī)會(huì)面前平等，體現(xiàn)的是國(guó)家主導(dǎo)的再分配的正義”[19]，健康權(quán)亦復(fù)如是。公共衛(wèi)生法中那些未賦予公權(quán)利的法規(guī)范，其實(shí)施主要依賴于立法機(jī)關(guān)和行政機(jī)關(guān)，而“權(quán)利的成本意味著提取和再分配公共資源的部門實(shí)質(zhì)上影響著我們權(quán)利的價(jià)值、范圍以及可行性”[20]15，通過均衡原則指導(dǎo)這種再分配，可以使不同群體、不同個(gè)體在健康權(quán)的獲取范圍上大體公平。可以說，均衡原則是健康資源有限的現(xiàn)實(shí)，與健康資源公平分享的法治觀念之間調(diào)和的必然結(jié)果。

四、均衡原則的立法確認(rèn)與適用展開

基本上，一切基本權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，都必須由國(guó)家建立各種制度作為公民實(shí)現(xiàn)權(quán)利的前提條件，幾乎沒有什么權(quán)利是不需要一定的制度就能實(shí)現(xiàn)的[21]240。欲借由均衡原則實(shí)現(xiàn)健康權(quán)保障中的群體均衡，同樣必須通過具體的立法確認(rèn)和適用展開才能實(shí)現(xiàn)。具體而言，應(yīng)當(dāng)在《基本衛(wèi)生法》“總則”當(dāng)中明確規(guī)定均衡原則，以其指導(dǎo)公共衛(wèi)生法立法與行政的開展。

（一）均衡原則在公共衛(wèi)生法中的立法確認(rèn)

《基本衛(wèi)生法》在公共衛(wèi)生法領(lǐng)域具有“基本法”⑤地位，因此應(yīng)當(dāng)在《基本衛(wèi)生法》“總則”部分對(duì)均衡原則予以明確規(guī)定。從《基本衛(wèi)生法》的框架和所確立的制度來看，基本勾勒出了公共衛(wèi)生法的整體“骨架”，因而《基本衛(wèi)生法》“起著常規(guī)公共衛(wèi)生基本法的作用，同時(shí)宣告了一個(gè)初步的公共衛(wèi)生法律體系的形成”[22]。作為適用于整個(gè)公共衛(wèi)生法領(lǐng)域的均衡原則，自然應(yīng)當(dāng)在《基本衛(wèi)生法》的“總則”中予以明確規(guī)定。

另外，均衡原則應(yīng)當(dāng)分為內(nèi)涵確立條款、弱勢(shì)群體和特殊群體保障條款以及政策指引條款，并將其置于健康權(quán)確立條款之后獨(dú)立成條。一般而言，立法中關(guān)于基本原則的表達(dá)均較為簡(jiǎn)潔，有些是使用一個(gè)條款表達(dá)一個(gè)原則，然而，為了增強(qiáng)均衡原則的指導(dǎo)性、明確性和可適用性，應(yīng)當(dāng)在保證表述簡(jiǎn)潔的基礎(chǔ)上盡可能全面地規(guī)定均衡原則的內(nèi)容。通過前面的分析，均衡原則的內(nèi)容為，國(guó)家應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)不同群體的健康權(quán)保障均衡，其中的重要側(cè)面乃是對(duì)弱勢(shì)群體和特殊群體的傾斜性或特殊保障。與此同時(shí)，政策是國(guó)家保障健康權(quán)的重要途徑，均衡原則對(duì)政策制定的指導(dǎo)意義也應(yīng)予以明確。據(jù)此，均衡原則應(yīng)當(dāng)分為三款，分別是：（1）內(nèi)涵確立條款：國(guó)家采取各種積極措施實(shí)現(xiàn)不同群體健康權(quán)保障的均衡；（2）弱勢(shì)群體和特殊群體保障條款：國(guó)家加強(qiáng)對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)弱勢(shì)群體和婦女、兒童、老年人、殘疾人等特殊群體的健康權(quán)保障；（3）政策指引條款：各級(jí)人民政府及其有關(guān)部門在制定相關(guān)政策時(shí)，應(yīng)當(dāng)明確有利于實(shí)現(xiàn)不同群體健康權(quán)均衡保障的措施。在這三個(gè)條款之間的關(guān)系上，內(nèi)涵確立條款為一般規(guī)定，而弱勢(shì)群體和特殊群體保障條款、政策指引條款則為特別規(guī)定，是一種強(qiáng)化宣示。

（二）均衡原則在公共衛(wèi)生法中的法律適用

以往關(guān)于法律基本原則的適用的研究，主要關(guān)注其在個(gè)案中的司法適用。然而，法律基本原則的適用并不限于個(gè)案，對(duì)于立法活動(dòng)和政策制定活動(dòng)同樣具有適用性，尤其是對(duì)于無法作為裁判規(guī)則的那些未賦予公權(quán)利的法規(guī)范來說，這種適用更為明顯和重要。均衡原則的法律適用主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面。

第一，應(yīng)當(dāng)以均衡原則重新評(píng)價(jià)現(xiàn)行所有公共衛(wèi)生法，這是法律原則評(píng)價(jià)功能的要求。只要承認(rèn)均衡原則足以成為公共衛(wèi)生法的基本原則，這一工作就是不可回避的。公務(wù)員群體醫(yī)療補(bǔ)助制度，對(duì)公務(wù)員這一經(jīng)濟(jì)社會(huì)強(qiáng)勢(shì)群體的“過度保障”，導(dǎo)致了“反向不均衡”。除非這一制度能夠提出明顯強(qiáng)于均衡原則要求的制度目的，否則應(yīng)當(dāng)廢除公務(wù)員的醫(yī)療補(bǔ)助制度，或者至少對(duì)其保障程度進(jìn)行限制。

第二，公共衛(wèi)生法所有立法活動(dòng)均應(yīng)當(dāng)將均衡原則作為基本指導(dǎo)原則，不僅要積極落實(shí)均衡原則，更不能制定違背均衡原則的立法。可以從兩個(gè)層面展開：一是橫向維度的指導(dǎo)，均衡原則作為公共衛(wèi)生法領(lǐng)域的基本原則，應(yīng)當(dāng)對(duì)現(xiàn)行法進(jìn)行與均衡原則精神相符的解釋，同時(shí)在將來立法時(shí)必須嚴(yán)格貫徹均衡原則的要求；二是縱向維度的落實(shí)，即作為法律下位法的所有國(guó)家規(guī)范均需要落實(shí)均衡原則的要求，包括法規(guī)、規(guī)章以及所有規(guī)范性文件。例如，將來應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)強(qiáng)化對(duì)工人群體、農(nóng)民群體等弱勢(shì)群體的健康權(quán)保障，既不能以實(shí)現(xiàn)和強(qiáng)勢(shì)群體的“同等保障”為最終目的，更不能反過來弱化對(duì)弱勢(shì)群體進(jìn)行“歧視性”保障。

第三，應(yīng)當(dāng)以均衡原則指導(dǎo)所有相關(guān)的政策制定活動(dòng)，尤其是規(guī)劃行政活動(dòng)。政策、尤其是相關(guān)的行政規(guī)劃，是健康權(quán)保障的重要制度資源，均衡原則的實(shí)現(xiàn)很大程度上需要依賴相關(guān)的政策和規(guī)劃。這些政策和規(guī)劃作為廣義的公共衛(wèi)生法組成部分，應(yīng)當(dāng)以均衡原則作為指導(dǎo)。最為典型的表現(xiàn)，如應(yīng)當(dāng)將均衡原則作為“將健康融入所有政策”的基本考量。“將健康融入所有政策”的基本出發(fā)點(diǎn)在于：健康在很大程度上是由衛(wèi)生保健領(lǐng)域之外的因素決定的，這些因素就是健康權(quán)的基礎(chǔ)因素，比如飲用水、環(huán)境、施工等，健康保障的根本在于對(duì)這些健康影響因素的控制，因此要努力將健康照護(hù)納入社會(huì)決策，以期改善人口健康[23]。因此，在涉及飲用水、環(huán)境、施工等政策中，均衡原則需要被作為重要考量，環(huán)境保護(hù)部辦公廳、水利部辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村飲用水水源保護(hù)工作的指導(dǎo)意見》（環(huán)辦〔2015〕53號(hào)）所體現(xiàn)的正是這一點(diǎn)。

結(jié)語(yǔ)

卡爾·拉倫茨嘗言：“社會(huì)平衡原則要求創(chuàng)設(shè)‘機(jī)會(huì)平等’，只要后者依賴于受社會(huì)政策影響的外部因素”[13]135。健康權(quán)因其對(duì)個(gè)人和社會(huì)的重要價(jià)值而在實(shí)現(xiàn)“機(jī)會(huì)平等”上具有基礎(chǔ)性地位。其實(shí)，應(yīng)該說所有旨在保護(hù)社會(huì)權(quán)的公法，均衡原則在其中均具有基本原則的地位。不過，這需要更為宏大和復(fù)雜的理論證成，尚待學(xué)界更多的關(guān)注與進(jìn)一步的努力。現(xiàn)實(shí)中的“健康鴻溝”呼喚著均衡原則的確立，憲法中的社會(huì)主義原則則為均衡原則提供了充分的正當(dāng)性基礎(chǔ)。實(shí)現(xiàn)所有群體健康權(quán)保障的大致均衡，是社會(huì)主義國(guó)家的崇高使命。