嬰兒牛奶蛋白過敏的危險因素：一項多中心前瞻性巢式病例對照研究

侯林 馬紫君 晁爽 李中原 張宇 劉毅堅張俊紅 武文艷 黃山雅美 劉捷

（1.北京大學人民醫(yī)院兒科，北京 100044；2.清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院兒科，北京 102218；3.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心兒科，北京 100089；4.北京市通州區(qū)婦幼保健院兒科，北京 101101；5.北京豐臺醫(yī)院兒科，北京 100070；6.空軍特色醫(yī)學中心兒科，北京 100142；7.北京華信醫(yī)院（清華大學第一附屬醫(yī)院）兒科，北京 100016）

在過去的30 年中，牛奶蛋白過敏（cow's milk protein allergy, CMPA）患病率呈上升趨勢。文獻報道0～3 歲 嬰 幼 兒 患 病 率 在2%～7.5% 之 間［1-4］。CMPA 往往發(fā)病較早，82.5%的患兒生后3 個月內(nèi)即出現(xiàn)過敏癥狀。同時CMPA癥狀呈非特異性，可累及消化、呼吸、皮膚、心血管及神經(jīng)等多個系統(tǒng)/器官，嚴重者可表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等，影響患兒生長發(fā)育。CMPA 病因復雜，研究表明產(chǎn)前、產(chǎn)后（含圍產(chǎn)期）等環(huán)境和遺傳因素均是導致CMPA發(fā)生的重要危險因素［5］。產(chǎn)前因素包括母親的飲食、宮內(nèi)環(huán)境、受教育程度、受孕年齡、受孕方式、懷孕次數(shù)、是否吸煙等；產(chǎn)后因素包括分娩次數(shù)、分娩季節(jié)、分娩方式、胎齡、出生體重、喂養(yǎng)方式、接觸過敏原以及接觸的環(huán)境。上述因素都可能影響嬰幼兒的免疫系統(tǒng)，進一步影響CMPA和其他過敏性疾病的發(fā)生和發(fā)展。本研究旨在分析嬰兒CMPA 發(fā)生的危險因素，以期為CMPA防治提供更多思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

本研究為前瞻性巢式病例對照研究，納入2020年3月1日—2021年12月31日北京市7家醫(yī)院兒科門診就診的0～12月嬰兒。7家醫(yī)院分別是北京大學人民醫(yī)院、清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心、北京市通州區(qū)婦幼保健院、北京豐臺醫(yī)院、空軍特色醫(yī)學中心、北京華信醫(yī)院（清華大學第一附屬醫(yī)院）。納入標準：（1）出生日期為2020年3月1日—12月31日；（2）納入時尚未添加輔食。排除標準：（1）截至研究終點無牛奶蛋白暴露的嬰兒；（2）各種原因失訪嬰兒。根據(jù)患兒隨訪至1 歲時有無發(fā)生CMPA，分為CMPA 組和對照組。CMPA 組為根據(jù)CMPA診斷流程［6］診斷為CMPA的嬰兒。對照組包括：（1）已接觸牛奶蛋白，隨訪至1歲全程無過敏癥狀者；（2）臨床出現(xiàn)可疑CMPA癥狀，但按照診斷流程排除CMPA的嬰兒。CMPA的診斷依據(jù)國際CMPA初級保健指南［6］，具體如下：當嬰兒臨床出現(xiàn)可疑CMPA 的癥狀，如濕疹、便血、腹脹、腹瀉、頻繁吐奶、拒奶時，進入CMPA診斷流程，診斷流程見圖1。

圖1 CMPA 診斷流程圖 ［CMPA］牛奶蛋白過敏；［eHF］深度水解配方奶粉。

本研究的研究對象與一項中國兒童對CMPA的遺傳易感性的研究［7］來自相同隊列。本研究獲得北京大學人民醫(yī)院倫理委員會批準（2019PHB192-01）。研究對象監(jiān)護人自愿簽署知情同意書。

1.2 臨床資料收集

由經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范培訓的7家醫(yī)院的兒科醫(yī)生或護士根據(jù)本研究設(shè)計的臨床資料收集表，詳細詢問并采集嬰兒及其家長的相關(guān)信息。一般資料：患兒年齡、性別、民族、出生日期、入組日期、出生體重、出生身長、出生頭圍；過敏具體臨床癥狀、出現(xiàn)時間、臨床癥狀緩解情況、喂養(yǎng)情況。母嬰圍產(chǎn)期情況：母親分娩方式、受孕方式、胎齡、孕次、產(chǎn)次、羊水有無污染、母親孕期各系統(tǒng)合并癥情況及有無新生兒窒息。家族史：母親和父親年齡、有無過敏性疾病以及家族三代內(nèi)有無過敏性疾病。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 22.0 及Stata/SE 15.1 進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均值±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用頻數(shù)及百分率（%）表示。兩組計量資料的比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。先使用單因素logistic 回歸分析篩選變量，再采用多因素logistic回歸分析研究CMPA的危險因素。P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況和臨床特征

根據(jù)納入和排除標準納入999 例嬰兒，其中CMPA 組200 例，對照組799 例。研究人群的主要人口學和臨床特征見表1。兩組早產(chǎn)兒率、低出生體重兒率、出生體重、胎齡、孕次、產(chǎn)次、出生季節(jié)、喂養(yǎng)方式及過敏家族史等指標的比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組相比，CMPA組濕疹、腹瀉、便血的發(fā)生率均明顯增高（P＜0.001）；結(jié)膜充血的發(fā)生率CMPA 組也高于對照組（P=0.003）。見表1。

表1 CMPA組和對照組的一般情況

2.2 CMPA危險因素的單因素分析

單因素logistic 回歸分析顯示：早產(chǎn)兒、低出生體重兒、第一胎、第一產(chǎn)、春季出生、夏季出生與嬰兒CMPA 的患病風險增加有關(guān)（P＜0.05）；混合/人工喂養(yǎng)、父母有過敏史也與嬰兒CMPA 的患病風險增加有關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 CMPA危險因素的單因素logistic回歸分析

2.3 CMPA危險因素的多因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素logistic 回歸模型，結(jié)果顯示：第一產(chǎn)（OR=1.89）、春季出生（OR=3.42）、夏季出生（OR=2.29）、混合/人工喂養(yǎng)（OR=1.57）、父親或母親過敏（OR=2.13）、雙親過敏（OR=3.15）是CMPA 的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 CMPA危險因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

CMPA是嬰兒期最常見的過敏性疾病，占兒童食物過敏的1/4［8］。CMPA可涉及全身各個系統(tǒng)，以消化系統(tǒng)癥狀和皮膚癥狀為最主要表現(xiàn)。越來越多的研究表明，食物過敏顯著降低了受影響患兒及其照顧者的生活質(zhì)量［9］，他們持續(xù)生活在對意外攝入過敏原的恐懼中。目前關(guān)于CMPA的發(fā)生機制仍不明確。因此本研究旨在探討CMPA的危險因素，為盡早診斷及治療CMPA提供幫助。CMPA最常出現(xiàn)在嬰兒期和兒童早期，通常在生命的最初12 個月［8，10］，因此本研究選擇0～12月齡的嬰兒作為研究對象，并隨訪至12月齡，明確其有無與牛奶蛋白相關(guān)的過敏發(fā)生。在過去的幾十年里，過敏的患病率顯著增加，這不能僅用遺傳易感性來解釋，環(huán)境因素，包括營養(yǎng)、子宮環(huán)境和生活方式等均發(fā)揮著關(guān)鍵作用；尤其是那些出現(xiàn)在生命早期的因素，與兒童微生物群和免疫系統(tǒng)發(fā)育密切相關(guān)［11］。

本研究單因素logistic 回歸分析顯示早產(chǎn)兒與CMPA患病風險增加有關(guān)，其患病風險是足月嬰兒的近兩倍，這與既往Sardecka等［12］單因素分析的研究結(jié)果一致，考慮是由于早產(chǎn)兒腸上皮細胞發(fā)育不成熟，腸道通透性增加，使大分子食物抗原透過黏膜屏障誘發(fā)過敏反應［13］。而Henderson等［14］研究并未發(fā)現(xiàn)極早產(chǎn)兒和/或極低出生體重兒CMPA的患病率增加。我們推測其原因可能是過敏反應需要成熟的輔助性T2 細胞參與，而該細胞成熟一般發(fā)生在胎齡滿30～32周嬰兒，大多數(shù)極早產(chǎn)兒中T2細胞不成熟無法介導過敏反應，因此極早產(chǎn)兒CMPA發(fā)生率并沒有增加。本研究多因素logistic回歸分析顯示第一產(chǎn)是CMPA 的危險因素。基于“衛(wèi)生假說”，正常腸道菌群的延遲建立可能會導致過敏性疾病的患病風險增加［15］。有研究表明家庭中兄弟姐妹數(shù)量與過敏性疾病的發(fā)生率呈反比關(guān)系［16］，原因為在生命早期接觸到由其他家庭成員帶來的多樣性微生物，可有助于預防過敏性疾病的發(fā)生。該結(jié)論也符合“衛(wèi)生假說”，即認為生命早期生活環(huán)境太過潔凈，減少了一些微生物和病原體的接觸甚至感染，將會影響人體免疫耐受的建立。

本研究多因素logistic 回歸分析顯示，與冬季出生的嬰兒比較，春季和夏季出生的嬰兒更容易患CMPA。在春季（3—5 月）出生的嬰兒患CMPA的風險是冬季出生的嬰兒的3.42倍（P=0.001），在夏季（6—8 月）出生的嬰兒患CMPA 的風險是冬季出生的嬰兒的2.29倍（P=0.010）。Sardecka等［12］研究也發(fā)現(xiàn)春季出生的嬰兒發(fā)生CMPA的可能性是其他季節(jié)的2.37倍（P=0.008），但未發(fā)現(xiàn)夏季出生的嬰兒患CMPA風險增加。我們猜測可能是春季季節(jié)性過敏原增多，且生命發(fā)育早期皮膚屏障發(fā)育不完善、易暴露于季節(jié)性過敏原，季節(jié)性過敏原與食物過敏原之間存在交叉抗原反應肽［17］，從而促進CMPA 的發(fā)生。但此推斷尚未得到完全證實，因為既往有研究報道了不同結(jié)論，即他們發(fā)現(xiàn)秋冬季出生的兒童與春夏季相比食物過敏率更高，推測秋季或者冬季出生的兒童CMPA風險更高，這可能與秋冬季日照時間少，嬰幼兒的維生素D水平偏低有關(guān)［18-19］。研究發(fā)現(xiàn)維生素D在過敏中發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)劑的作用，尤其是在淋巴細胞活化、抗原受體功能和信號通路方面［20］。美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查的一項研究納入來自全美3 000多名兒童和青少年，發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏與兒童和青少年中更高水平的特異性IgE之間存在關(guān)聯(lián)，且與食物過敏相關(guān)［21］。因此，關(guān)于出生季節(jié)與食物過敏的相關(guān)性仍需大樣本的不同人群的研究來進一步探索。

過敏性疾病家族史是CMPA最強的危險因素之一。本研究多因素logistic 回歸分析顯示父母中有一位有過敏史，CMPA的患病風險是父母無過敏史的2.13 倍（P＜0.001）；如果父母二人均過敏，CMPA 的患病風險是雙親無過敏史的3.15 倍（P＜0.001）。本研究還顯示，CMPA 組有過敏家族史的比例高達62.0%，而對照組該比例僅為39.9%。在近期的一項研究中，CMPA患兒一級或二級親屬的過敏家族史甚至高達86%［22］。Sardecka 等［12］也得出相同結(jié)論，發(fā)現(xiàn)有過敏家族史的嬰兒，CMPA發(fā)生風險增加3 倍。Koplin 等［23］發(fā)現(xiàn)，與沒有過敏性疾病家族史的嬰兒相比，有一位直系親屬有過敏性疾病，嬰兒發(fā)生的過敏風險升高40%；有兩位直系親屬有過敏性疾病，嬰兒發(fā)生過敏的風險上升80%。

本研究多因素logistic 回歸分析表明，混合/人工喂養(yǎng)的嬰兒CMPA患病風險是純母乳喂養(yǎng)嬰兒的1.57 倍，這與Stelmach 等［24］研究結(jié)果一致。還有研究證實即使在有遺傳易感基因的兒童中，母乳喂養(yǎng)至少3個月可以降低嬰兒濕疹的風險［25］。長時間的母乳喂養(yǎng)，可能會延遲過敏原的引入。目前已有不少研究證明母乳中免疫相關(guān)因子對嬰幼兒有保護作用，可以減少生命早期疾病的發(fā)生和發(fā)展［26-28］。這些因子包括各種抗體、分泌型免疫球蛋白A、轉(zhuǎn)化生長因子-β、白細胞介素-10、白細胞介素-12、趨化因子、激素、生長因子、多不飽和脂肪酸、糖蛋白、低聚糖和微RNA［29-30］。此外，母乳并不是無菌的，其含有豐富的活性益生菌，如乳桿菌、雙歧桿菌、鏈球菌、葡萄球菌等，這些益生菌參與患兒正常腸道微生物群的建立，可降低CMPA患病風險。Cook-Mills［31］指出，根據(jù)時間、劑量和抗原激發(fā)的數(shù)量，母乳中的成分可能會影響后代對牛奶過敏原的反應。目前國際公認的觀點是母乳喂養(yǎng)可以預防過敏，尤其是在生命早期；同時指南也明確指出，對于患有CMPA的嬰兒，應鼓勵母親避食牛奶蛋白后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)［29］。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒、低出生體重兒、第一胎、第一產(chǎn)、春季出生、夏季出生、混合/人工喂養(yǎng)和過敏家族史等與嬰兒CMPA 患病風險增加有關(guān)，其中第一產(chǎn)、春季出生、夏季出生、混合/人工喂養(yǎng)和過敏家族史是嬰兒CMPA 的獨立危險因素。未來研究可將嬰兒早期CMPA危險因素、已出現(xiàn)的臨床癥狀和過敏易感基因等結(jié)合起來，構(gòu)建CMPA 預測模型，為早期識別及預防CMPA提供依據(jù)。

作者貢獻聲明：侯林負責數(shù)據(jù)整理、分析、論文撰寫；馬紫君、晁爽、李中原、張宇、劉毅堅、張俊紅、武文艷負責數(shù)據(jù)收集；黃山雅美負責研究的設(shè)計；劉捷負責文章的構(gòu)思、設(shè)計與修改。

利益沖突聲明：所有作者均聲明無利益沖突。