寧夏地區新生兒杜氏肌營養不良癥篩查

井淼 王悅 景曉瑩 毛新梅

（北京大學第一醫院寧夏婦女兒童醫院/寧夏回族自治區婦幼保健院遺傳代謝性疾病科，寧夏銀川 750002）

杜氏肌營養不良癥（Duchenne muscular dystrophy, DMD），也稱假性肥大型肌肉萎縮癥，是X染色體連鎖隱性遺傳的一種神經肌肉疾病。據報道，此病是由DMD基因突變導致抗肌萎縮蛋白結構、功能發生改變，預后極差［1］。臨床上以緩慢進行性加重肌肉無力、肌萎縮、腓腸肌假性肥大、血清肌酸激酶（creatine kinase, CK） 增高為特征［2-4］。DMD起病隱匿，病情進展緩慢，早期無特征性臨床表現，新生兒容易漏診誤診。DMD 新生兒男孩患病率為1∶3 500～1∶5 000［5］，有關女性患者的報道較少。

目前，DMD 國內患病率尚無明確數據，現存DMD 患者及新生兒發病率均無報道。許多患兒未能及時得到診斷或僅在兒童晚期嚴重殘疾時才被診斷，甚至因再次生育而影響整個家庭，帶來更多社會問題。寧夏是個多民族地區，由于少數民族特殊的婚俗習慣，使得遺傳代謝病發病率較高［6］，本研究旨在了解寧夏地區男性新生兒人群中DMD疾病發病情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取寧夏回族自治區76 家市（縣、區）級助產機構2021 年1—12 月間出生的、符合本研究納排標準的10 000 例男性新生兒作為研究對象，其中銀川市3 000例、石嘴山市500例、吳忠市2 000例、固原市3 000 例、中衛市1 500 例。納入標準：（1）寧夏戶籍單胎新生兒；（2）父母身體健康，無嚴重急慢性病史及明確遺傳性疾病；（3）父母之一簽署知情同意書，自愿參加研究；（4）接受隨訪至項目結束。排除標準：（1）父母不是寧夏戶籍；（2）嬰兒年齡大于28 d；（3）輔助受孕妊娠及過程中接受了胚胎植入前遺傳學篩查/胚胎植入前遺傳學診斷檢測后出生的新生兒。

本研究獲得我院倫理委員會批準（批號：KJK-LL-2023-15）。

1.2 血片采集與送檢

于新生兒出生72 h后（或喂足奶6～8次）采集足跟血（常規新生兒篩查采血）4滴，要求血斑大于8 mm，兩邊滲透，自然晾干，密封后保存于4～8℃冰箱，5 個工作日內郵寄至新生兒疾病篩查中心進行實驗室檢測。

1.3 干血斑濾紙片中肌酸激酶同工酶測定

采用免疫熒光分析法DELFIA技術，嚴格按照儀器和試劑說明書進行操作。DMD 新生兒篩查的設備型號為PerkinElmer 免疫熒光分析儀1420，商業化試劑盒由PerkinElmer 公司提供。進行檢測新生兒足跟干血斑濾紙片中肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme, CK-MM）濃度，檢測完畢后，系統整合完整的數據分析程序，并獲得結果。

1.4 新生兒DMD的診斷流程

篩查CK-MM≥400 ng/mL 的新生兒召回抽靜脈血進行血清CK濃度測定，血清CK≥200 U/L者判定為異常，隨后通過多重連接依賴式探針擴增技術法和全外顯子組測序檢測DMD患兒中DNA的拷貝數變化，若有DMD基因缺失、增加或變異則確診為DMD。

1.5 質量控制

每批DMD 新生兒初篩檢測均需要高、中、低三個標準的質控品來進行質控。實驗室建立自己的質控平均值和允許誤差范圍，要求誤差不超過±20%。

1.6 統計學分析

采用SPSS 25.0 軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數和百分率或構成比（%）表示。非正態分布計量資料以中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示。

2 結果

2.1 一般情況

共篩查10 000 例男性新生兒，胎齡＜37 周、37～41 周、＞41 周分別有467 例（4.67%）、9 389 例（93.89%）、144 例（1.44%）。出生體重＜2 500 g、2 500～3 999 g、≥4 000 g 分別有368 例（3.68%）、9 011例（90.11%）、621例（6.21%）。

2.2 寧夏地區男性新生兒人群中DMD發病情況

經基因檢測，2例新生兒確診為DMD，初篩時CK-MM 分別為9 338 ng/mL 和7 169 ng/mL，復查血清CK 分別為9 816 U/L 和8 527 U/L，DMD基因變異分別為c.3347_3350delAGAA（p.K1116Mfs* 36）和exon48-50 半合子缺失，均為自發變異。寧夏地區男性新生兒DMD發病率為1/5 000。

2.3 寧夏地區新生兒正常人群和患病人群的臨界值

10 000 例男性新生兒干血斑CK-MM 濃度范圍為5.42～9 338.00 ng/mL，中位數為61.91 ng/mL，平均值為77.95 ng/mL。依據美國臨床實驗室標準化協會EP28-A3c指南的要求［7］，2 000個樣本量以上允許計算99.5%及以上百分位數（在百分位數的極端側需有≥9 個結果）為臨界值。以P99.5對應值（379.10 ng/mL）為初始臨界值，10 000例男性新生兒干血斑CK-MM≥379.10 ng/mL（可疑陽性）有16例。若將臨界值設定在P99.75，可疑陽性結果有10例，滿足在百分位數的極端側有≥9個結果。因此，本研究設定超過P99.75者需要召回復查血液中CK 濃度，最佳臨界值確定為468.57 ng/mL。

2.4 2例DMD患兒隨訪情況

2 例DMD 新生兒一直在我院新生兒疾病篩查中心嚴格按照國家基本公共衛生服務0～6歲兒童健康管理模式4∶2∶1（1 歲之內每3 個月體檢1 次，1～2歲每6個月體檢1次，3～6歲每年體檢1次）進行隨訪管理。患兒1，隨訪至30 月齡，CK 異常增高，肝酶輕度異常，肌電圖檢查結果正常，監測身高、體重及0～6歲兒童神經心理發育量表評估正常。患兒2，隨訪至28 月齡，CK 異常增高，肝酶輕度異常，肌電圖檢查結果正常，監測身高、體重及0～6歲兒童神經心理發育量表評估正常。

3 討論

DMD 是一種由抗肌萎縮蛋白結構、功能發生改變所致的X染色體連鎖隱性遺傳的致死性神經肌肉疾病［8］。抗肌萎縮蛋白主要分布于骨骼肌及心肌中，抗肌萎縮蛋白生成的減少導致DMD 患兒肌肉纖維完整性受損，進一步引發肌肉萎縮和無力，表現為學步延遲、行走困難、上下樓梯困難和寬步態等癥狀［9］。隨著患兒年齡的增長，其臨床表現呈進行性加重，最終可能因呼吸衰竭、心力衰竭等嚴重并發癥而死亡［10］。DMD 通常在男性中更為常見，而女性則多為無癥狀攜帶者［11］。流行病學研究顯示，男性新生兒發病率為1/5 000～1/6 000， 有 癥 狀 的 女 性 攜 帶 者 為1/10 000～1/45 000［12］。全球范圍內，DMD 患病率約為每10 萬名男性中有7.1 例，而在普通人群中每10 萬名有2.8例，全球新生兒中的DMD出生發病率約為每10萬活產男性中有19.8 例。在流行病學研究中，由于樣本規模、被調查群體的選擇、研究設計和其他多種因素的影響，研究結果存在非常高的異質性［3］。本研究初步探討了寧夏地區男性新生兒人群中DMD 的發病情況，結果顯示10 000 例新生兒中有2 例確診為DMD，初步估計寧夏地區男性新生兒人群中DMD的發病率為1/5 000。

本研究初步建立了寧夏地區DMD 新生兒篩查CK-MM臨界值為468.57 ng/mL，建立適合寧夏地區DMD 新生兒篩查臨界值對臨床工作的意義重大，以最大程度的降低假陽性率，提高陽性預測值［13］。為了保證實驗室檢測結果的準確性和建立良好的臨界值，實驗室須嚴格按照操作流程執行，并做好室內質量管理和控制。儀器校準和調試是影響實驗結果準確性的關鍵因素，建立良好的實驗環境如溫度、濕度等，加強工作人員的業務培訓等均是建立良好臨界值的關鍵所在［14］。另外，影響新生兒檢測結果的因素也包括胎齡、出生體重及采血時出生后日齡等，甚至出生的季節及種族［15］。一項研究指出，對于早產兒和低體重的新生兒，可能會導致結果假陰性［16］。CK-MM 濃度與采樣時胎齡和出生后日齡的相關性更密切，與出生時的體重關系較小［14］。另一項研究［16］報道1 例極低出生體重（1 200 g）早產兒（胎齡27 周）出現假陰性結果。這些提醒我們，當臨床癥狀和表現提示有可疑DMD時，無論新生兒篩查結果是否為陰性，臨床醫生都應重新檢查患兒。定期的兒科臨床就診仍然是預防DMD 漏診的必要途徑。隨著篩查量的不斷增加，寧夏地區新生兒DMD 篩查的臨界值也會隨著實驗經驗的積累和陽性預測值的變化作出相應的調整，包括可能的相關影響因素分析等。

有研究報道，由于護理和管理指南的制定以及心肺功能障礙治療的改進，DMD 患者的預期壽命得以延長至40 歲左右［17］。隨著醫療的發展，DMD患者的生存率有所提高。一項法國研究顯示，1970 年以前出生的DMD 患者的平均預期壽命為25.77歲，1970年以后出生的DMD患者的平均預期壽命增至40.95 歲［18］。DMD 患兒的早期篩查、診斷和治療能顯著提高生活質量［19］。隨著臨床研究和基因科學的發展，醫學界對未來DMD 的治療方案充滿希望，認為在早期階段采取合適的護理和管理措施將大大改善患兒的生活［20］。此外，DMD患兒的確診通常需要近5年時間，而早期篩查可以為患兒父母贏得更短的生育決策時間，特別是在家庭中已有DMD 患兒的情況下，通過產前診斷可以盡早對胎兒進行評估并做出妊娠決策，從而降低出生缺陷并提高新生兒的健康水平［21］。

綜上所述，本研究不僅揭示了寧夏地區DMD在新生兒中的發病率，還為新生兒篩查確定了CKMM 的臨界值，從而強調了在該地區進行新生兒DMD 篩查的可行性與重要性。然而，由于樣本量有限，本研究結論需要通過更大樣本驗證。

作者貢獻聲明：井淼、王悅負責研究實施和質控、數據整理、論文撰寫；景曉瑩負責文獻查閱、統計分析、協助論文撰寫；毛新梅負責研究選題和設計，論文潤色并對論文科學性負責。

利益沖突聲明：所有作者聲明無利益沖突。