深圳市24家醫院極/超早產兒產房過渡期管理的橫斷面調查

深圳新生兒數據協作網

極/超早產兒的生存率和預后一直是新生兒科醫學研究的熱點。產房過渡期指極/超早產兒由宮內過渡至宮外，建立自主呼吸和胎兒循環過渡至新生兒循環的關鍵時期［1］。在過渡期，極/超早產兒容易出現許多并發癥，如呼吸窘迫、低體溫、低血糖、貧血等，需要嚴密的監護和管理［2］。因此，為了提高我國極早產兒在產房的生存率，降低并發癥和長期不良后果的風險，2022 年我國制定了《極早產兒產房過渡期管理專家共識》［3］（以下簡稱《過渡期管理共識》），為規范極早產兒產房過渡期的管理提供了指引。然而，近期一項針對江蘇省28 家三級醫院新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit, NICU）中極早產兒早期穩定管理的現狀調查表明，盡管大部分醫院基本遵循新生兒復蘇指南、歐洲呼吸窘迫綜合征等現有循證依據中有關胎齡＜32周早產兒的早期穩定管理方案，但是產房和院內運行過程中的設備配置仍存在不足，仍需要提高早期處理細節及管理質量［4］。目前深圳市三級醫院中極/超早產兒過渡期管理實施情況如何尚不清楚。深圳新生兒數據協作網由深圳市醫學會新生兒專業委員會于2022年6 月組織成立，目的是推動建立深圳NICU 目標人群標準化數據庫，并開展高質量的合作性臨床研究。本研究對該協作網的24家三級醫院NICU進行橫斷面調查，調查胎齡＜32周早產兒產房過渡期管理的實施現狀，為進一步開展多中心的持續質量改進提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對深圳新生兒數據協作網的24 家三級醫院中NICU的極/超早產兒產房過渡期管理實施情況進行橫斷面調查。納入標準：2022 年11 月1—30 日出生的胎齡＜32周的早產兒。排除標準：（1）產房復蘇失敗死亡的早產兒；（2）外院出生轉運入院的早產兒。根據胎齡分為4組：＜26周組、26～28+6周組、29～30+6周組和31～31+6周組。本研究經深圳市人民醫院倫理委員會批準（LL-KY-2022494-01）。

1.2 調查方法

將統一制定的“極/超早產兒過渡期管理病例報告表”發送至24家醫院NICU主要研究者。2022年11 月1 日零點開始，由培訓合格的研究者對符合納入標準的早產兒進行實時病例報告表填寫，直至納入2022 年12 月1 日零點前出生的最后一名早產兒。所有病例報告表于2022年12月15日前交至本研究牽頭單位。

1.3 調查內容

本研究制定的“極/超早產兒過渡期管理病例報告表”的相關內容參考《過渡期管理共識》［3］，對醫院信息、產前準備和產房復蘇實施及復蘇后管理等方面共80 個問題進行填寫，除醫院和患兒信息外，其他均為單項或者多項選擇題。

1.4 相關定義

產前咨詢是指早產兒母親建立了孕期檔案，記錄了產前咨詢內容、醫務人員給予的意見和孕婦及家屬的反饋意見等；關閉溫箱門時間指所有過渡期各項操作及檢查結束后溫箱門關閉的時間。

1.5 質量控制

“極/超早產兒過渡期管理病例報告表”由深圳市人民醫院新生兒科牽頭設計，并與深圳新生兒數據協作網參與單位的主要研究者共同討論而制定，并編制“病例報告表填寫說明”，對每個變量進行統一定義。制定后的報告表由調查負責人對各家NICU 固定的研究執行者進行線上和線下培訓，并且在2022 年10月各家單位對該病例報告表進行預填寫，填寫方法合格后開始正式調查。調查中，每周由專門的質控員對病例報告表填寫進行現場或者線上督導質控，若有錯誤或者數據不準確等情況立即進行糾錯和改正。病例報告表收回后，對病例報告表進行編號和錄入，并對邏輯關系、數據異常值以及遺漏的問題進行審核，如存在矛盾或對答案存在疑問，則與該醫院研究執行者一起核實，以保證數據的完整性和準確性。如有醫院重復填寫病歷報告表，通知相應醫院研究者進行核實，并將此報告表作廢。

1.6 統計學分析

應用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。對正態分布的計量資料以均值±標準差（±s）表示，非正態分布計量資料以中位數（范圍）表示；計數資料以頻數和百分率（%）表示，多項選擇數據采用多重響應的方法進行統計。

2 結果

2.1 一般情況

在參與本調查研究的24 家三級醫院中，18 家為綜合性醫院，6家為婦幼保健院；共收回病例報告表165 份，其中25 份不符合納入標準，最終共納入140份。

表1 不同胎齡早產兒基本情況及產前咨詢情況

參與調查的24家醫院中，NICU床位中位數為20 張（范圍：5～60 張）；收治胎齡＜32 周早產兒中位數為24 例（范圍：3～278 例），胎齡＜28 周早產兒中位數為6例（范圍：0～105例）；收治出生體重（birth weight, BW）＜1 500 g 早產兒中位數為19 例（范圍：3～276 例），BW＜1 000 g 早產兒中位數為6例（范圍：0～104例）；有14家醫院收治了胎齡＜25周的早產兒。

2.2 極/超早產兒基本情況及過渡期產前準備情況分析

140例極/超早產兒中，＜26周10例，26～28+6周45例，29～30+6周49例，31～31+6周36例；剖宮產出生占60.0%；59 例（42.1%）在婦幼保健院出生；平均出生體重為（1 230±355）g；99 例（70.7%）早產兒的母親進行了產前咨詢，其中在胎齡＜26周組進行產前咨詢的比例最高（80.0%）；產科醫生、產科護士、新生兒科醫生提供產前咨詢的比例分別為79.8%、2.0%、60.6%。見表1。

2.3 極/超早產兒過渡期產房復蘇情況

參與調查的24 家醫院中，分娩室平均環境溫度為（25.8±1.6）℃，濕度為（56.1±3.9）%。組建的復蘇團隊中，以助產士和新生兒科住院醫師為主，分別有96.4%和62.1%。52 例（37.1%）早產兒進行了延遲臍帶結扎（delayed cord clamping,DCC），持續時間為（45±17）s；21 例（15.0%）早產兒接受了臍帶擠壓。胎齡＜26周組早產兒未進行DCC，其中1例接受了臍帶擠壓。在出生后保暖措施中，采用預熱輻射臺的比例為97.9%，預熱轉運暖箱為65.7%，不擦干為55.7%，戴保暖帽為55.7%，預熱床墊為45.7%，保濕膜/袋包裹為26.4%，其中在胎齡＜26周組中，100%采取了預熱輻射臺，90.0%給予了戴保暖帽，80.0%選擇不擦干。見表2。

表2 不同胎齡早產兒過渡期產房復蘇情況

110例（78.6%）早產兒復蘇中需要正壓通氣，其中67例（60.9%）通過T組合復蘇器復蘇，24例（21.8%）接受了自動充氣式復蘇囊復蘇，10 例（9.0%）接受了氣流充氣式復蘇囊復蘇，53 例（48.2%） 采用了氣管插管正壓通氣，42 例（38.2%）使用了空氧混合儀。其中在胎齡＜26周組中，100%需要正壓通氣，且90%采用了氣管插管。復蘇中，119 例（85.0%）進行了血氧飽和度監測。見表2。

2.4 極/超早產兒過渡期各項措施實施時間

過渡期各項措施實施時間（中位數）如下：復蘇團隊到達分娩室時間為早產兒出生前20 min，入轉運暖箱時間為早產兒出生后9 min，轉至NICU時間為出生后18 min，首次血糖測量時間為出生后34 min，首次血壓測量時間為出生后26 min，首次使用肺表面活性物質時間為出生后57 min，建立靜脈通路時間為出生后28 min，關閉溫箱門時間為出生后87 min。不同胎齡早產兒過渡期各項措施實施時間見表3。

表3 不同胎齡早產兒過渡期各項措施實施時間 ［中位數（范圍），min］

3 討論

全球范圍內，極/超早產兒的過渡期管理存在著不同的實施措施和建議［5-8］。我國《過渡期管理共識》共涉及12 項措施，包括產前咨詢、復蘇團隊建立、保暖、DCC、早期呼吸支持、目標血氧飽和度監測等，以確保極/超早產兒能夠盡快適應外界環境、穩定體征和預防并發癥［3］。本研究調查了來自深圳市24 家三級醫院，覆蓋深圳市90%以上的極/超早產兒救治單位，分析了140 例極/超早產兒的過渡期管理情況，為進一步規范極/超早產兒救治提供依據。

產前咨詢在極/超早產兒管理中的重要性已得到廣泛認可。對于極早產兒和超早產兒，產前咨詢非常重要，除了關注存活率和無神經發育障礙存活率外，其他相關指標，如早產兒的生活質量和對家庭生活的影響，也應納入產前咨詢［9］。本研究發現，99 例（70.7%）極/超早產兒的母親進行了產前咨詢，提示產前咨詢率相對不足，可能與當前缺乏產前咨詢的標準實踐方法和指南有關。最近的一項隨機對照研究表明，對有早產風險家庭進行早期產前咨詢可以提高父母的知識水平和滿意度，而且不會增加焦慮［10］。因此，我們需要對孕產婦進行宣傳和教育，強調進行產前咨詢的重要性，并制定相應的臨床實踐標準，以提高產前咨詢的效率。

本研究發現，在產前咨詢中，產科醫生占主導地位。然而，根據《過渡期管理共識》的建議［3］，更多的新生兒科醫生需要參與產前咨詢，因為通過新生兒科醫師參與，家長能獲得救治成功率和預后等更全面和準確的信息，更客觀地做出是否救治的決定。Gaucher等［11］對226例先兆早產住院的產婦進行了調查，當新生兒科專家與產婦建立信任關系并提供清晰實際的信息時，可以明顯減輕產婦的焦慮。另外，吳艷等［12］針對“早產兒過渡期干預措施”改進對超早產兒結局影響的研究發現，新生兒科醫師常規參與產前會診不僅增強了家屬的救治意愿，還使得超早產兒總體救治存活率由53.3%上升至72.9%。因此，新生兒科醫生參與的產前咨詢不僅可以減少高危產婦的焦慮，也可以顯著降低早產發生率和早產兒病死率，有必要進一步鼓勵和推廣新生兒科醫生在產前咨詢中的積極參與。

固定的復蘇團隊是胎兒成功過渡到新生兒呼吸循環的有力保障。本研究發現在復蘇團隊的建立中，助產士是主要的復蘇人員之一，其次為新生兒科住院醫師、新生兒科住院總醫師以及產科醫生，但在胎齡＜26周組，新生兒科二線和新生兒科護士的參與度明顯提高，這是因為胎齡越小，更需要多方醫護人員的協同合作，才能確保早產兒獲得最佳的復蘇效果。一項來自意大利的研究發現，在助產士參與新生兒復蘇的調查中，所有的助產士都接受過新生兒復蘇培訓，但只有在醫院設置有NICU的助產士才會積極參與到新生兒復蘇中，且參與到復蘇團隊的助產士與工作年限成正比，工作10 年以上的助產士有74%的參加了新生兒復蘇［13］。本研究顯示更高比例的助產士參與了新生兒復蘇，這與復蘇團隊建設有關。《過渡期管理共識》同樣強調只要復蘇團隊相對固定，通過定期培訓、演練，增強熟練度和配合度，可以明顯降低圍產期病死率［3］。

此外，為預防早產兒低體溫及相關并發癥，在復蘇過程中應重點控制環境溫度和濕度，并實施有效的保暖措施。根據《過渡期管理共識》，建議將環境溫度設置為25～30℃，相對濕度設置為50%～60%；對于胎齡＜32周的早產兒建議采用預熱輻射臺、不擦干、保濕膜包裹、戴保暖帽、預熱床墊和預熱干毛巾等保暖措施［3］。本研究顯示，納入的24 家三級醫院分娩室環境溫度和濕度基本達到《過渡期管理共識》的要求，在采取的保暖措施中，特別是在胎齡＜26周組，所有早產兒都采用了預熱輻射臺保暖，且有較高比例的早產兒采用了保暖帽和不擦干等保暖措施。《出生胎齡＜32周早產兒復蘇臨床實踐指南（2022）》也明確指出，當室溫＞25℃的情況下，可以降低空氣-皮膚溫度梯度，早產兒出生后不擦干并立即予以聚乙烯膜或袋包裹可降低熱量丟失［14］。因此，為了確保早產兒體溫的穩定，積極采用各項保暖措施至關重要。

《過渡期管理共識》推薦對極早產兒實施時間＞60 s 的DCC［3］。實施DCC 使更多的胎兒血液流向新生兒，提供更多氧氣和營養，從而減少早產兒低氧和缺氧的風險。同時，DCC還可以降低感染、壞死性小腸結腸炎、腦損傷等并發癥的發生率，且對有活力的胎齡＜32 周早產兒實施DCC 是安全的［15］。美國一項橫斷面調查發現，在陰道分娩的早產兒中，有73%的產科醫護人員會延遲至少30 s才進行臍帶結扎［16］。在加拿大對胎齡＜32周早產兒的黃金小時管理實踐的調查研究中，86%的醫院進行了DCC［17］。然而，本研究發現，在140 例極/超早產兒中，只有52 例（37.1%）實施了DCC。這可能與部分醫院產科醫生對DCC 的認識不足未開展DCC 技術，或者存在DCC 禁忌證有關［18］。此外，本組病例中，21例（15.0%）生后進行了臍帶擠壓，其中包括部分＜28周的早產兒。盡管《過渡期管理共識》建議對胎齡≥28周早產兒無條件實施DCC時考慮使用臍帶擠壓［3］，但對胎齡＜28周早產兒進行該操作需謹慎，因為可能增加顱內出血的風險。因此，我們強調需要更加深入地評估DCC和臍帶擠壓的利弊，權衡其利益與風險，為每個早產兒制定最適宜的治療方案。

極早產兒產房復蘇強度與預后密切相關。錢苗等［19］進行的多中心回顧性研究顯示，相較于無氣管插管早產兒，產房氣管插管和全面心肺復蘇早產兒的病死率、中-重度支氣管肺發育不良發生率及嚴重并發癥的發生率均升高。因此，加強產房復蘇質量管理對改善早產兒預后具有重要意義。我國一項有關胎齡24～31+6周早產兒產房復蘇強度的多中心回顧性橫斷面研究發現，30.5%的早產兒予以初步復蘇，25.1%接受了氧氣或者持續氣道正壓通氣，18.1%采用了面罩正壓通氣，22.3%進行了氣管插管，4%應用了全面心肺復蘇，其中胎齡＜26周的早產兒50%需要氣管插管或者全面心肺復蘇，有8家中心50%胎齡＜32周的早產兒需要高強度復蘇，表明我國不同地區NICU中復蘇的策略仍有差異［20］。本調查發現110 例（78.6%）早產兒需要正壓通氣，其中60.9%采用T 組合復蘇器，21.8%采用自動充氣式復蘇囊，9.0%采用氣流充氣式復蘇囊，53例（48.2%）采用了氣管插管。調查結果提示，我們仍需要加強圍產期和產房復蘇質量管理，以減少臨床不良結局的發生。

此外，本組病例中，119 例（85.0%）復蘇中應用了血氧飽和度監測，但僅有42 例采用了空氧混合儀進行正壓通氣，表明一些醫療機構未安裝空氧混合儀作為用氧的調節設備。根據英國早期的研究顯示，相對于更新復蘇指南前，三級醫院產房和非三級醫院產房中極早產兒的復蘇情況存在明顯差異。在非三級醫院產房中，各項復蘇措施的應用率明顯偏低，與國際指南不一致，提供持續呼吸道正壓的比例為69%，使用混合氧氣復蘇的比例為78%，明顯低于三級醫院產房的91%［21］。Izquierdo 等［22］對西班牙各醫院新生兒復蘇情況進行了5年前后的比較研究，結果顯示隨著復蘇指南的制定和培訓的加強，T型復蘇器的應用率從41.8%增加到71.4%，氣體混合器的使用率從40.8%提高到79.6%，同時脈搏血氧監測的覆蓋率也從61.2%增加到92.9%。因此，需要通過加強復蘇方面的培訓和設備投入，提高醫務人員的技能水平和復蘇設備的使用能力，以提高新生兒復蘇中正壓通氣實施的質量和效果。

早產兒在過渡期管理中最重要的時間節點是出生后1 h，即“黃金1 小時”，在這個關鍵時刻，及時且有效的醫療干預可以改善早產兒的生存率和預后，降低早期并發癥的風險，為早產兒未來的健康發展奠定堅實基礎。一項研究調查了澳大利亞和新西蘭新生兒網絡三級NICU 中胎齡＜32 周極早產兒“黃金1 小時”中各項措施的實施情況，結果顯示，對于缺乏確切證據的措施，在生后1 h內執行存在差異性，并強調以時間為目標有助于規范各項措施的實施完成［23］。Harriman等［24］對胎齡＜32 周的早產兒進行“黃金1 小時”的質量改進研究發現，通過多學科團隊的協作，成功降低了低體溫的發生率，并將建立靜脈通路的時間從改進前的67.1 min 縮短到44.1 min。本研究對各項措施的實施時間分析顯示，各項措施實施的時間跨度較大，關閉溫箱門的時間中位數為生后87 min，最長為296 min，考慮到不同醫院在過渡期管理的各項措施標準不一致，導致過渡期措施完成時間存在不一致性，并且同一措施操作流程存在差異。因此，為了提高“黃金1小時”內高效率地完成各項措施，需要制定相關指南，并且結合多中心的持續質量改進措施，通過多學科團隊的合作提高過渡期的實施效率。

本研究具有一定的局限性，如病例數量較少，以及不同類型醫院管理制度、培訓制度等可能存在差異；且缺乏對導致措施實施差異的原因分析以及與更多結局的關系研究。但對全市24 家三級醫院中極/超早產兒過渡期各項措施進行為期1 個月的調查，代表了深圳市極/超早產兒過渡期管理的現狀，結果表明極/超早產兒的產房過渡期管理實施與《過渡期管理共識》［3］的要求存在不同程度的差異，為下一步通過多中心協作的臨床質量改進實踐提供了一些有益的信息，包括：宣傳和教育進行產前咨詢的重要性，制定地域化的產前咨詢流程，積極納入新生兒科醫生參與產前咨詢；加強復蘇團隊建設，定期開展復蘇培訓、演練，增強熟練度和配合度；制定包括基于循證最佳證據的產房復蘇措施，如有效保暖、DCC 等的有效實施，并在產房和手術室配置相應的復蘇設備，參與單位互相取長補短，加強培訓，從而提高過渡期管理質量，改善極/超早產兒預后。

深圳新生兒數據協作網成員名單（排名不分先后）：深圳市人民醫院（燕旭東、邢瑞瑞、余章斌）；深圳市寶安區婦幼保健院（張敏、周平）；深圳市婦幼保健院（黃智峰、楊傳忠）；中山大學附屬第八醫院（吳小穎、周曉光）；深圳市光明區人民醫院（陳曉利、劉榴媛、吳本清）；深圳市羅湖區婦幼保健院（宮學雷、李月鳳）；深圳市龍崗區婦幼保健院（李蕊、馮婧）；香港大學深圳醫院（張謙慎、陳益華）；深圳市羅湖區人民醫院（劉杰波、林瀚妮）；深圳市龍華區人民醫院（王章星、張雪梨）；深圳市龍華區婦幼保健院（潘亞、蘭江）；深圳市第二人民醫院（白玉新、龍琦）；北京大學深圳醫院（張華清、劉穎）；深圳市南山區婦幼保健院（吳秀娟、陳俊）；華中科技大學協和深圳醫院（李曉東、黃海云）；深圳市龍崗中心醫院（曾淑娟、丘惠嫻）；深圳市龍崗區人民醫院（吳玉玲、龐國象）；中山大學附屬第七醫院（房曉祎、張靄潤）；深圳市人民醫院龍華分院（涂濟鋒、羅亮）；深圳市龍華區中心醫院（范倩倩、劉華艷）；深圳市第三人民醫院（王艷榮、楊金榮）；深圳市中西醫結合醫院（程貴輝、鐘志鴻）；深圳遠東婦產醫院（蘇展鵬、劉曉紅）；深圳市鹽田區人民醫院（唐紅、張方時）

作者貢獻聲明：各協作單位排名第一的作者為本文并列第一作者，負責研究實施和質控；各協作單位排名第二和第三的作者負責數據核實；燕旭東負責統計學分析和論文執筆；吳本清、楊傳忠負責研究設計和論文修改。

利益沖突聲明：所有作者聲明無利益沖突。