基于計劃行為理論的縣域城郊區及偏遠區農民就醫行為影響因素異質性研究

劉曉君,劉盼

西安建筑科技大學管理學院,陜西 西安 710055

近年來,我國基層醫療衛生資源配置大幅增加,服務能力也不斷提升,但由于資源配置與農民需求的差異,導致在基層醫療衛生資源的配置與農民日益增加的醫療衛生需求不匹配問題,仍有大量農民面臨就醫困難等問題。中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發的《關于進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系健康發展的意見》中提出要以基層醫療衛生工作為重點,因地制宜合理優化配置基層醫療衛生資源,讓廣大農民能夠就近獲得更加公平可及、系統連續的醫療衛生服務。從需求側進行醫療衛生資源優化配置的相關研究是一個重要方向。農民是基層醫療衛生服務的主要消費者,農民的就醫行為是影響基層醫療衛生資源優化配置的根本因素。農民的就醫行為受到眾多因素影響,包括農民個體心理、生理以及醫療衛生資源供給相關的多個方面。分析影響農民就醫行為的主要因素,對于深刻認識農民對基層醫療衛生服務的需要具有重要意義,有利于促進解決農村醫療衛生服務供需不匹配問題[1-5]。

縣城城郊區及偏遠區,由于其所處區位不同,在社會經濟發展水平、自然條件以及資源布局等方面存在明顯差異,農民的行為需求也呈現出明顯區別[6]。因此,本研究以縣城城郊區及偏遠區的農村為切入點,挖掘不同區位農民就醫行為的影響因素。就醫行為是建立在個體對自我和環境認知基礎上的理性決策,計劃行為理論就是充分考慮決策者知覺因素的理性行為理論。在計劃行為理論中,有3個決定性因素:一是態度,二是主觀規范,三是感知行為控制[7]。目前計劃行為理論已經在多種健康行為研究中應用,例如冠心病患者戒煙的影響因素[8]、糖尿病患者飲食健康管理[9]、骨髓瘤癌癥患者鍛煉意愿[10]、癌癥患者參與臨床試驗行為[11]等。除此之外還被廣泛應用于健康干預研究中。例如,有研究支持通過改變態度、主觀規范和知覺行為控制來促進健康行為的形成和維持[12]。并且,絕大多數研究證實,應用計劃行為理論能顯著提高對行為的解釋力與預測力[13]。另外,這些研究中仍缺乏一些核心要素的構建,患者所患疾病的嚴重程度也是影響患者求醫行為的一個重要維度,因此本研究將加以考慮患者對所患疾病的嚴重程度的感知對其求醫行為的影響。

所以,為更充分合理地解釋農民的就醫行為,本研究以計劃行為理論為基礎確定影響農民就醫行為的因素。利用二元Logistic回歸分析確定不同區位農村農民就醫行為的影響因素,為相關決策者因地制宜地優化農村地區的醫療衛生資源供給提供參考,解決農村醫療衛生資源供需不匹配問題,為農民帶來健康福祉。

1 研究設計

1.1 量表與問卷設計

本研究以前文闡述的擴展后計劃行為理論為基礎,確定研究的自變量與因變量。其中,① 就醫主觀規范。就醫主觀規范是一種社會性因素,它主要受個體的親人朋友看法的影響,是潛在的非意志控制因素,會影響個體在就醫行為決策的過程中反復權衡[13]。因此,本研究以親朋好友的建議X1作為該維度的自變量。② 就醫選擇態度。以往研究表明,農民的就醫選擇態度主要受到個人就醫經驗的影響[13]。所以本研究以個體就醫經驗X2作為該維度的自變量。③ 感知就醫政策。本研究選擇個體到醫院的距離X3、就醫所需費用X4、醫療報銷比例X5、就醫所需等待時間X6作為該維度的自變量。④ 感知醫院條件。有研究指出,醫院自身的客觀條件可能也會影響個體的就醫行為[14],所以本研究選擇醫院醫護人員的服務態度X7、醫療衛生環境X8、醫療設備X9、醫護人員專業技術水平X10作為該維度的自變量。⑤ 感知疾病特征。有研究表明個體患不同類型的疾病會對個體的就醫行為產生影響[15],本研究選取普通病感知X11、慢性病感知X12和嚴重疾病感知X13為該維度自變量。因此,本研究的自變量囊括五個維度,13個變量。另外,因變量為就醫行為Y,以個體患病后選擇基層醫療衛生機構就醫還是非基層醫院就醫進行測量。在這里,基層醫療衛生機構主要指村衛生室和鎮衛生院,非基層醫院以縣城的醫院為主。圖1所示為本研究的影響因素概念模型。

圖1 農民就醫行為影響因素概念模型

調研問卷包括:①個人基本信息調研頁:包括性別(男、女)、年齡(16～35歲、36～45歲、46～55歲、56～65歲、65歲以上)、受教育程度(文盲或半文盲、小學、初中、高中、大專及以上)、收入、詳細居住地以及健康程度(非常健康、比較健康、一般、不健康、非常不健康)等共12個相關問題。②變量測量題項頁:根據理論框架共設置6個維度26個題項,如表1所示,所有變量測量題項通過采用李克特五級量表打分測度,1代表非常不同意,5代表非常同意。正式調研前進行了50人小樣本預調研,根據預調研結果以及被試的反饋意見對問卷進行了完善。量表問卷的Cronbach′s α為0.966。

表1 各變量代表題項和Cronbach’s α值

1.2 研究對象與數據獲取

本文的研究對象以商洛、藍田等縣城中經濟水平相似、人口基本穩定的平原地區的部分村莊農民為主。其中調研地點具體分為兩類,一類是位于縣城的城郊區,通常是縣城與農村之間的過渡地帶,稱為城郊區;另一類是通常遠離縣城中心,地處偏僻,與縣城的聯系較為有限,稱為偏遠區。受訪者要求常住于村莊,并且有過就醫經歷,并且要遵從實際情況和真實感受來作答。

本研究累計回收問卷608份,剔除作答時有題項遺漏的數據以及連續多題作答一致的數據18份,剩余有效問卷590份,其中城郊區問卷303份,偏遠區問卷287份。有效回收率為97.04%。

1.3 統計學方法

本研究將因變量就醫行為打分為“比較同意”和“非常同意”的相關結果認定為農民更多在非基層醫療機構就醫,否則更多在基層醫療機構就醫,基于此最終將因變量整理成為一個二分類變量,并選用二元Logistic回歸方法對本研究獲取的相關數據進行分析,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 回歸結果與分析

2.1 描述性統計

本研究中不同區位受訪者概況包括城郊區303名農民(51.36%)和偏遠區287名農民(48.64%)。城郊區及偏遠區農民的平均年齡分別為56歲和58歲,標準差分別為13歲和12歲。受教育程度城郊區以初中學歷(36.59%)居多;偏遠區農民具有小學學歷的偏多(32.01%)。職業方面均以農民為主(城郊區79.54%和偏遠區82.93%)。除此之外,城郊區及偏遠區農民的健康狀況基本相似,城郊區農民健康狀況好的占52.14%,偏遠區農民占54.01%。城郊區有60.40%的農民更愿意選擇非基層醫院就醫,偏遠區有74.56%的農民更愿意選擇基層醫療衛生機構就醫。另外,研究中運用χ2檢驗對不同分組特征對農民就醫行為是否有顯著差異進行了分析,得出區位、性別、受教育程度對農民的就醫行為具有顯著的影響,分析結果如表2所示。

表2 不同分組特征下農民的就醫行為

2.2 不同區位農民就醫行為影響因素的二元Logistic回歸結果

本研究利用SPSS 22.0軟件,以農民就醫行為作為因變量,將基于計劃行為理論提出的變量作為自變量,并且將運用χ2檢驗得出對農民就醫行為有顯著影響的變量性別、受教育程度作為控制變量,對城郊區和偏遠區的相關數據分別進行二元Logistic回歸分析。結果顯示(如表3、表4所示)對城郊區農民就醫行為具有顯著影響的因素有個人就醫經驗(OR=5.787)、就醫所需費用(OR=5.532)、醫保報銷比例(OR=18.080)、醫護人員專業技術水平(OR=12.661)、普通病感知(OR=0.024),另外控制變量性別(OR=0.130)對其也有顯著的影響;對偏遠區農民就醫行為具有顯著影響的因素有個體到醫院的距離(OR=2.618)、就醫所需費用(OR=2.398)、嚴重疾病感知(OR=1.839)。

表3 城郊區農民就醫行為影響因素二元Logistic回歸分析結果

表4 偏遠區農民就醫行為影響因素二元Logistic回歸分析結果

3 討論與建議

3.1 農民就醫行為現狀

本研究發現城郊區農民更愿意在非基層醫療機構就醫,偏遠區農民更愿意在基層醫療機構就醫。其原因可能是非基層醫療機構相較于基層醫療機構在就醫診療方面具有更大的優勢,而且與偏遠區農民相比城郊區農民距離非基層醫療機構距離更近[18]。在性別、職業、受教育程度、健康程度分組特征下,農民更偏向于選擇非基層醫療機構,與曾雪婷等人的研究結果相似[19],可能是由農民的思想、受教育程度、收入等等各種因素共同作用導致。因此農村基層醫療機構仍需提升,在軟件或硬件上提供必要的支持,以便更加滿足農民在基層醫療機構就醫的需求。

3.2 城郊區和偏遠區農民就醫行為影響因素

由前一小節二元Logistic回歸分析結果可知,城郊區農民就醫行為主要受個人就醫經驗(OR=5.787)、就醫所需費用(OR=5.532)、醫保報銷比例(OR=18.080)、醫護人員專業技術水平(OR=12.661)、普通病感知的影響;偏遠區農民就醫行為主要受個體到醫院的距離(OR=2.618)、就醫所需費用(OR=2.398)、嚴重疾病感知(OR=1.839)的影響。個人就醫經驗對城郊區農民就醫行為具有顯著影響與趙骎骎[17]等人研究結果相似,其研究表明居民更愿意選擇以往有過就醫經驗的醫療衛生機構。而相比偏遠區農民,城郊區農民有更多的就醫經驗,他們更知道自己傾向于哪個醫療衛生機構,因此產生個體就醫經驗對城郊區農民就醫行為有顯著影響而對偏遠區農民的就醫行為沒有顯著影響的現象。本文研究結果就醫所需費用對城郊區和偏遠區農民均有顯著的影響與周林星[20]等人的研究結果相似,他們認為農民對就醫所需醫療費用的關注度比較高。因為農民受教育程度以及收入來源的局限性,在經濟水平上與城市居民有一定的差距,而現在就醫費用逐年上漲,他們便比較會在乎就醫所需要的費用。醫保報銷比例對城郊區農民就醫行為具有顯著影響,可能與調研過程中發現的城郊區部分基層醫療機構不提供醫療保險報銷情況有關,在實地調研中有部分城郊區農民闡述其所在村的衛生室等基層醫療機構有買藥不可報銷現象,因此不愿意在基層醫療機構就醫,也正因如此,醫療保險報銷比例對城郊區農民的就醫行為影響具有顯著性。城郊區農民擁有的就醫選擇較多,他們有條件在就醫時著重考慮醫護人員的專業水平[21]。張開翼等人的研究也說明醫護人員的專業水平是影響農民就醫行為的一個重要影響因素[1]。因此,醫護人員專業技術水平對城郊區農民就醫行為具有顯著影響。普通病感知對城郊區農民的就醫行為具有負向的顯著影響,與偏遠區農民相比城郊區農民擁有更豐富的非基層醫療機構就診經驗,當他們感知自己患有普通病時會比偏遠區農民有更好的應對措施,因此會更多地進行自我診療,不會前往非基層醫療機構就醫。所以,普通病感知對城郊區農民就醫行為具有負向顯著影響。偏遠區農民與城郊區農民相比,距離城區較遠,在前往醫院就醫的過程中需要花費較長的時間,而且部分偏遠地區的交通條件也存在問題,因此他們會十分考慮其到醫院的距離,也正因如此個體到醫院的距離對偏遠區農民具有顯著的影響,楊秀蘭[22]等人的研究也具有相似的結果。嚴重疾病感知對偏遠區農民具有顯著影響,可能因為偏遠區的基層醫療機構專業水平有限,不能完成嚴重疾病診療的任務,偏遠區農民只能選擇前往水平較高的非基層醫療機構就醫,偏遠區的地理位置距離非基層醫療機構較遠,而此時就近的基層醫療機構如果能夠提供一些急救措施可能會更有利于患者后續的治療,因此偏遠區農民的就醫行為會受到緊急疾病感知的顯著影響。

3.3 不同區位醫療衛生資源優化政策建議

基于以上討論分析,為有效應對農村醫療衛生資源不匹配問題,本研究對不同區位的醫療衛生資源優化提出以下政策建議:

無論是城郊區還是偏遠區均需加強基層優質醫療衛生資源的配置,優化配置基層醫療機構的硬件和軟件條件,促進農村基層醫療機構滿足農民的就醫需求。

對于城郊區來說,更多地需要改善周邊能夠享受到的醫療衛生資源的環境,增加其周邊醫院專業醫護人員的配備,完善醫療衛生服務流程。而且,其現有的基層醫療衛生資源可以從其利用程度考慮,改變其服務內容,以更符合農民的需求。除此之外,確保醫療機構就醫費用合理,確保醫療保險報銷政策落到實處,保障農民的權利,而且可以適當提高醫療保險報銷比例。

偏遠區的基層醫療衛生機構需要增添專業的醫療設備,并且也需要增加具有專業知識的醫護人員的配備。還可以降低偏遠區農民就醫所需花費的費用,相應地提高其醫保報銷比例或者擴大醫保可報銷的覆蓋范圍。保障偏遠區的交通條件便利,降低其前往非基層醫療機構的困難程度。另外,可以對偏遠區基層醫療機構的醫護人員展開專業培訓,使其掌握一定的緊急救治知識,為偏遠區農民遇到緊急疾病時爭取更多的治療機會。

本研究也存在一定的局限性,研究中未考慮地形地貌、經濟水平等條件的差異性,因此在下一步的研究中可以從這些角度進行研究,從而為具有不同特征的地區提供與其相適應的醫療衛生資源配置策略建議,減輕醫療衛生資源供需錯配的現象,有效保障居民的健康水平。

利益沖突無