健康社會決定因素對成功老齡化的影響
——基于CHARLS數(shù)據(jù)的病例對照研究

聞萱,張亞訪,鄧春燕,杜興梅,楊中婷,鄧睿,黃源

昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,云南 昆明 650500

據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù),預(yù)計到2050年,中國60歲以上的老年人口將超過4.5億,占總?cè)丝诘?0%以上[1],這種人口結(jié)構(gòu)變化對中國社會經(jīng)濟發(fā)展和社會醫(yī)療保障制度等方面產(chǎn)生了深遠的影響。當前,中國已經(jīng)進入了中度老齡化社會階段,自《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出以來,與老年人健康有關(guān)的問題已成為社會關(guān)注的焦點[2]。近期黨的二十大報告中再度提及老齡化問題,提出“實施積極應(yīng)對人口老齡化的國家戰(zhàn)略”。成功老齡化[3]是指老年人無重大疾病、自評生理健康與心理健康均良好、具有較高的認知水平和身體活動功能以及較高的社會參與度,成功老齡化的老年人可以抵消隨著年齡增長給健康各方面帶來的負面影響。在此背景下,如何促進老年人健康達到成功老齡化、實現(xiàn)健康老齡化受到了廣泛關(guān)注。健康社會決定因素(Social Determinants of Health,SDH)側(cè)重于通過個體特征、健康行為、社會經(jīng)濟地位、生活環(huán)境和宏觀的社會地理位置等幾個方面來了解如何影響其個體健康,是影響人群健康的重要因素,也是導(dǎo)致老年健康公平性的重要因素[4]。目前,成功老齡化的影響因素研究較少,且研究的影響因素不全面。SDH模型在醫(yī)學(xué)衛(wèi)生領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用,運用該模型,可以由內(nèi)到外來探討成功老齡化的影響因素。本研究利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)中的2015年、2018年的隨訪數(shù)據(jù),采用病例對照研究設(shè)計,以性別、年齡、農(nóng)村城市[5-8]作為匹配條件,將成功老齡化組和未成功老齡化組按照匹配條件進行匹配,系統(tǒng)的探索促進和阻礙成功老齡化的健康社會決定因素,為積極應(yīng)對中國人口老齡化提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計

采用病例對照研究設(shè)計方法,選取2015年和2018年的CHARLS數(shù)據(jù),將2018年60歲及以上人群劃分為成功老齡化組和對照組,以成功老齡化的老年人為成功老齡化組,未成功老齡化的為對照組。采用傾向得分匹配(Propensity Score Matching)中的最臨近匹配(Nearest Neighbor Matching)法,以年齡、性別、農(nóng)村/城市作為條件,將成功老齡化組中的個體與對照組中條件最接近的個體進行1∶4匹配,同時回顧這一人群在2015年的人口學(xué)特征、健康狀態(tài)、個人生活方式、個人健康行為和社會經(jīng)濟環(huán)境。

1.2 數(shù)據(jù)來源

研究數(shù)據(jù)來自CHARLS調(diào)查數(shù)據(jù)庫[9]。該研究2011年6月進行了第一次國家基線調(diào)查,并在2013年、2015年、2018年完成了隨訪調(diào)查,該項目的訪問應(yīng)答率和數(shù)據(jù)質(zhì)量在國際同類項目中表現(xiàn)卓越,該數(shù)據(jù)在學(xué)術(shù)界廣泛應(yīng)用并獲得了高度認可。CHARLS研究已獲得北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(IRB0000052-11015)的批準,并以公共數(shù)據(jù)集形式向研究者和機構(gòu)免費開放。本研究使用了CHARLS 2015年、2018年的公開隨訪數(shù)據(jù),納入標準為:① 2018年人群年齡≥60歲;② 完成了2015年和2018年的調(diào)查并且研究變量數(shù)據(jù)無缺失。2018年人群≥60歲并且完成了兩年的調(diào)查人數(shù)為8 663人,再剔除研究變量的缺失樣本之后,最終納入樣本為6 509人。

1.3 變量定義

1.3.1 成功老齡化 根據(jù)Rowe&Kahn[3]提出的模型,將是否成功老齡化作為因變量,因變量需要滿足無重大疾病、無身體功能損失、無老年癡呆、無抑郁癥狀、積極參與社會活動5個要求則被認為是成功老齡化[4]。無重大疾病指無癌癥、慢性肺病、糖尿病、心臟病和中風任一疾病;無身體功能損失是指經(jīng)日常生活自理能力(Activities of Daily living,ADL)量表測定老人可以獨立穿衣、洗澡、進食、上下床、使用廁所和控制大小便;無老年癡呆指采用簡版社區(qū)癡呆篩查量表(The brief Community Screening Instrument for Dementia,CSI-D)來測量老年人沒有癡呆癥狀[10];無抑郁癥狀是指通過流行病學(xué)研究中心抑郁量表10項(Center for Epidemiological Studies Depression Scale,CES-D 10)來評估沒有抑郁癥狀;積極參與社會活動是指在過去一個月內(nèi)參加了11項活動中的任意一項或多項活動。

表1 2018年數(shù)據(jù)匹配后的變量情況[n(%)]

1.3.2 健康社會決定因素 健康社會決定因素(Social Determinants of Health,SDH)作為自變量,SDH是指除直接導(dǎo)致疾病的因素外,由于人們的個體特征、生活方式行為、個體經(jīng)濟、生活環(huán)境等因素對其健康產(chǎn)生的影響。其中,Dahlgren和Whitehead提出的健康社會影響因素的分層模型[11],被視為是一個經(jīng)典模型。本研究結(jié)合健康社會決定因素模型和CHARLS數(shù)據(jù)特征,選取了人口學(xué)特征(民族、婚姻狀況、宗教信仰、職業(yè)、受教育程度)、健康行為(吸煙、飲酒、睡眠、BMI、運動鍛煉、摔倒、體檢情況)、自評情況(自評視力、聽力)和社會環(huán)境(個人年收入、醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)滿意度、居住地設(shè)施情況、做飯燃料使用、地區(qū))等因素進行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Stata 15.1 軟件進行數(shù)據(jù)清理和統(tǒng)計學(xué)分析。分類資料用頻數(shù)(構(gòu)成比)[n(%)]描述,組間比較采用χ2檢驗,以是否成功老齡化作為因變量,研究的因素作為自變量進行單因素Logistic回歸分析,其得出的影響因素效應(yīng)指標為未調(diào)整比值比(Crude Odds Ratio,COR)比值和95%的可信區(qū)間(95% Confidence Intervals,95%CI)。同時,將所有的因素作為可能的混雜因素全部納入回歸模型,進行多因素條件Logistic回歸分析,得出的結(jié)果為調(diào)整后的比值比(Adjust Odds Ratio,AOR)和95%的可信區(qū)間(95% Confidence Intervals,95%CI),P≤0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成功老齡化組與未成功老齡化組匹配情況

根據(jù)納入標準,符合本研究的樣本為6 509 人,2018年成功老齡化率為15.3%(995人),其中城市地區(qū)老年人成功老齡化率為19.3%(502人),農(nóng)村地區(qū)為12.6%(493人)(P<0.01); 男性老年人成功老齡化率為17.1%(589人),女性老年人為13.3%(406人)(P<0.01)。按照2018年成功老齡化組的年齡、性別、農(nóng)村或城市進行1∶4的匹配獲得未實現(xiàn)成功老齡化的對照組,最終納入的樣本為5 073人,其中成功老齡化人數(shù)為995人(19.6%),未成功老齡化人數(shù)為4 078(80.4%),經(jīng)匹配后成功老齡化組和未成功老齡化在農(nóng)村或城市、年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 調(diào)查對象的基本情況

單因素結(jié)果提示,就成功老齡化而言,民族、職業(yè)、受教育程度、飲酒、睡眠、摔倒、自評視力情況、自評聽力情況、本地醫(yī)療服務(wù)滿意度、個人年收入、居住地自來水情況、居住地廁所類型、居住地有無洗澡設(shè)施、做飯燃料情況、地區(qū)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 研究對象基本情況[n(%)]

2.3 健康社會決定因素對成功老齡化的多因素條件Logistic分析

在人口學(xué)特征個體層面,單因素分析顯示民族、職業(yè)和教育程度對成功老齡化有影響,在控制了相關(guān)混雜因素后,多因素分析結(jié)果顯示少數(shù)民族老人(AOR: 0.70,95%CI: 0.50-0.99)相比較漢族老人更不容易成功老齡化;與文盲、未上完小學(xué)的老人相比,小學(xué)及以上學(xué)歷的老人成功老齡化的幾率更高(AOR: 1.28,95%CI: 1.09-1.50),職業(yè)因素對成功老齡化沒有影響。

在健康行為層面,單因素分析顯示飲酒、睡眠時長、BMI、鍛煉、摔倒對成功老齡化有影響,在控制了混雜因素后,多因素分析結(jié)果顯示睡眠不足5 h、肥胖、出現(xiàn)過意外摔倒是老年人成功老齡化的阻礙因素,與夜晚睡眠時長多于8 h相比,睡眠不足5 h(AOR: 0.54,95%CI: 0.39-0.75)的老人成功老齡化幾率更低;肥胖(AOR: 0.73,95%CI: 0.61-0.88)老人與BMI正常的老人相比,成功老齡化的幾率更低;與未發(fā)生過摔倒的老人相比,近兩年出現(xiàn)過意外摔倒(AOR: 0.65,95%CI: 0.53-0.82)的老人更不容易成功老齡化;運動鍛煉可以促進老年人成功老齡化,與缺乏運動鍛煉的老人相比,進行適當運動鍛煉(AOR: 1.54,95%CI: 1.13-2.10)的老人實現(xiàn)成功老齡化的幾率更高,飲酒、吸煙對成功老齡化沒有影響。

在社會環(huán)境層面,單因素分析顯示自評視力、自評聽力、對本地醫(yī)療服務(wù)的滿意度、個人年收入、居住地是否有自來水、廁所類型、生活做飯燃料、地區(qū)均對成功老齡化有影響,控制相關(guān)混雜后,多因素分析結(jié)果顯示與自評視力情況差、自評聽力情況差的老人相比,自評視力情況好(AOR: 1.41,95%CI: 1.14-1.75)、自評聽力情況好(AOR: 1.94,95%CI: 1.44-2.61)的老人實現(xiàn)成功老齡化的幾率更高;對本地醫(yī)療服務(wù)滿意(AOR: 1.29,95%CI: 1.06-1.56)的老人較不滿意的老人更容易成功老齡化;個人年收入>12 000 元的老年人比年收入<900元的老人(AOR: 1.42,95%CI: 1.11-1.81)更可能實現(xiàn)成功老齡化;與居住地沒有洗澡設(shè)施相比,居住地有集體供熱水或家用熱水器(AOR: 1.33,95%CI: 1.11-1.59)的老人實現(xiàn)成功老齡化的幾率更高;與用柴火、秸稈做飯燃料的老人相比,用煤類做飯(AOR: 1.45,95%CI: 1.08-1.95)、電做飯(AOR: 1.34,95%CI: 1.08-1.67)的老人更容易實現(xiàn)成功老齡化;中國西部地區(qū)(AOR: 0.76,95%CI: 0.64-0.92)的老人與中國東部地區(qū)的老人相比成功老齡化的幾率更低,是否有自來水、廁所類型對成功老齡化沒有影響。見圖1。

圖1 健康社會決定因素對成功老齡化影響的森林圖

3 討論

人口老齡化是社會發(fā)展的重要趨勢,對國家綜合實力和國際競爭力具有深遠影響。實現(xiàn)成功老齡化的人群死亡率更低,生命質(zhì)量更好[6,8],是各國政府和公民追求的共同目標。在一項針對日本、韓國、中國成功老齡化的研究顯示,日本的成功老齡化率為29.2%,韓國為25.5%,中國基于2011年CHARLS數(shù)據(jù)的成功老齡化率為15.7%[12],這與本研究基于2018年CHARLS數(shù)據(jù)計算的成功老齡化率保持一致(15.3%)。與日本和韓國相比,中國老年人成功老齡化水平相對較低且近年來沒有明顯改善。這可能與不同國家之間的社會保障體系和醫(yī)療衛(wèi)生資源分配有關(guān)。2019年中國政府出臺了《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》,旨在健全社會保障體系,完善養(yǎng)老和健康服務(wù)體系,構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老的政策體系和社會環(huán)境,滿足人民日益增長的美好生活需要。

本研究發(fā)現(xiàn)居住在西部、少數(shù)民族、低文化程度、低收入、視力或聽力問題是阻礙老年人實現(xiàn)成功老齡化的主要原因,這與既往研究結(jié)果一致[13-17]。而這些阻礙因素很可能作用于同一人群,使他們成為中國應(yīng)對老齡化社會的重點人群。

除了持續(xù)推進中西部地區(qū),尤其是農(nóng)村地區(qū)的老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),更需要加強重點人群的常見病、慢性病的健康管理和健康促進,開展重點人群的心理健康與關(guān)懷服務(wù)。例如,老年人視聽受損會導(dǎo)致其社交受限和自理能力下降,既往研究證明可通過實施干預(yù)或提供輔具促進視聽障礙老年人的成功老齡化水平[18],從而實現(xiàn)全人群和全生命周期的健康中國建設(shè)目標。

在健康行為方面,本研究發(fā)現(xiàn)睡眠不足和體質(zhì)肥胖會阻礙成功老齡化,而運動鍛煉可促進成功老齡化。睡眠不足的老年人發(fā)生認知障礙和抑郁的風險更高[19-20],體質(zhì)肥胖的老年人患心腦血管疾病等慢性病的風險更大[21],而開展有氧運動不僅可以改善睡眠、控制體重,還能預(yù)防抑郁、促進社交,并提高生活質(zhì)量[22]。政府和社區(qū)應(yīng)積極創(chuàng)造適宜老年人運動鍛煉的設(shè)施和環(huán)境,激發(fā)老年人對運動的熱情,滿足他們的健身需求。此外,適宜的居住環(huán)境是老年人安享晚年的一個必備條件,相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),居住環(huán)境對老年人的自主能力和身心健康都會產(chǎn)生顯著影響[23]。本研究發(fā)現(xiàn)有滿意的醫(yī)療服務(wù)條件、獨立的洗澡設(shè)施、能使用清潔能源的老人更容易實現(xiàn)成功老齡化。與此同時,老年人意外摔倒已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題,是老年人長期疼痛、功能障礙、殘疾和死亡的主要原因之一[24]。本研究發(fā)現(xiàn),近兩年出現(xiàn)過意外摔倒的老人更不容易成功老齡化。為預(yù)防意外摔倒,相關(guān)部門可以提供定期的家居安全檢查和改造服務(wù),消除意外摔倒隱患;在公共場所,應(yīng)加強警示標識,增加夜晚照明,同時安裝防滑設(shè)施和堅固的扶手等設(shè)施,以減少老年人發(fā)生摔倒的風險。

本研究存在一定局限性。首先,本研究采用了病例對照研究設(shè)計,初步對可能影響成功老齡化的健康社會決定因素進行了探索,未來還需要開展進一步研究以驗證因果關(guān)聯(lián);其次,CHARLS數(shù)據(jù)為入戶調(diào)查數(shù)據(jù),收集的信息來源于研究對象的自我報告,可能存在回憶偏倚;最后,由于數(shù)據(jù)的限制,本研究可考慮的健康社會決定因素有限,例如和老齡人口健康相關(guān)的膳食情況、營養(yǎng)情況沒有涉及。因此,在今后的此類研究中應(yīng)當納入更多相關(guān)因素,更全面了解健康社會決定因素對成功老齡化的影響。

隨著年齡增長,老年人的各項機能下降是必然趨勢,與衰老有關(guān)的疾病負擔會越來越多,而成功老齡化可以減緩這一進程。目前來看,中國老人成功老齡化水平較低,成功老齡化受個人、行為、社會等不同層面的因素影響。加強對重點人群的關(guān)懷服務(wù)、開展健康生活方式干預(yù)、改善安全居住環(huán)境是應(yīng)對人口老齡化的積極措施。同時,應(yīng)協(xié)調(diào)地域發(fā)展,健全欠發(fā)達和農(nóng)村地區(qū)的社會保障體系和老齡健康服務(wù)體系,改善老年人健康不平等問題。

利益沖突無