椎管內分娩鎮痛安全核查表的制訂及其臨床應用

顧曉霞 高夢潔 于紅 孫杰

分娩過程中能夠得到有效且安全的鎮痛措施，是每位產婦應該擁有的基本權利，同時，這也是每位產科醫務人員的基本職責。目前國內外一致認為鎮痛效果最確切、使用最廣泛且最安全的鎮痛方法是椎管內鎮痛，可以有效緩解產婦進入產程后的疼痛體驗及焦慮情緒[1-2]。在臨床中已普遍被產婦及家庭所接受，它有效促進了圍產醫學的發展和現代麻醉技術的進步，也極大滿足了產婦及家庭對醫療服務的需要。但近年來，分娩鎮痛被證明存在一定的負面反應，它需要多個科室、眾多醫護人員的協同，操作環節多而雜，因此，正確實施并掌握椎管內分娩鎮痛所有的相關信息對不同?？漆t護人員來說存在一定難度， 影響了椎管內分娩鎮痛實施的安全性、積極性。因此，東南大學附屬中大醫院在查閱文獻結合實操經驗和大樣本調查的基礎上，厘清了椎管內分娩鎮痛的實施步驟、操作流程和安全要素，并將這些要素根據操作環節和操作人員角色這2 個維度進行分類，在此基礎上形成了椎管內分娩鎮痛安全核查的有序列表，并成功申報2019 年度江蘇省婦幼健康科研基金項目（項目編號：F201955）。早在2018 年，MENG 等[3]研究結果證實，設計核查表是改善臨床質量的第一步；而在歐美一些發達國家，使用清單式的列表來支持醫務人員管理臨床可能出現的風險、促進患者安全是十分常見的一種手段和方法，清單式列表作為一種工具可以提高醫務人員對操作規程的有效及最佳遵守[4]。該核查表綜合了相關的指南和院內多方的建議，參考了《安全分娩核查表》的臨床參考標準[5-6]。后期可以成為醫務人員單一、實用的一種操作工具，其目的在于提高孕產婦椎管內分娩鎮痛的安全質量， 以便規范地指引醫務人員通過使用核查表將復雜的椎管內分娩鎮痛過程程式化，使分娩鎮痛過程中復雜、繁多的信息能夠被清晰地梳理并成功地執行，從而高效、有序且安全地開展醫療工作，保障分娩安全和提升護理質量[7]。東南大學附屬中大醫院產科參照《安全分娩核查表》[8]制訂《椎管內分娩鎮痛安全核查表》，并將其應用于臨床，規范核查流程，取得了一定效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取東南大學附屬中大醫院2018 年1 月—2019 年12月實施椎管內分娩鎮痛的850 例孕產婦作為對照組，2020年1 月—2021 年12 月實施椎管內分娩鎮痛的1 072 例孕產婦作為觀察組。納入標準：東南大學附屬中大醫院所有產婦及家屬知情同意后實施椎管內分娩鎮痛的產婦。排除標準：椎管內分娩鎮痛禁忌證者。2 組產婦的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1、表2。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 觀察組與對照組產婦一般情況比較 （±s）

表1 觀察組與對照組產婦一般情況比較 （±s）

組別年齡（歲）孕周（周）對照組（n ＝850）28.29±3.3238.49±2.88觀察組（n ＝1072）28.32±3.2738.84±2.98 t 值0.218 0.143 P 值0.8290.302

表2 觀察組與對照組產婦一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

回顧分析，按照東南大學附屬中大醫院椎管內分娩鎮痛流程進行正常操作，無清單及列表作為依據。

1.2.2 觀察組

在采取常規流程的基礎之上，應用制訂的椎管內分娩鎮痛安全核查表對分娩鎮痛各環節進行指引，確保操作環節的規范性和一致性。

1.2.3 椎管內分娩鎮痛安全核查表的制訂

1.2.3.1 東南大學附屬中大醫院椎管內分娩鎮痛現狀調查 課題組成員前期通過現場調查、問卷調查及調查統計等多種方法實施了現狀調查，以人、方法、工具等作為切入點，對產婦、家屬、麻醉醫生、麻醉護士、助產士及產科醫生進行采訪和調查，從多方面發現椎管內分娩鎮痛實施過程中存在的問題。

在院內發布的椎管內分娩鎮痛實施現況調查問卷中，其調查對象包括產科醫生、助產士、麻醉醫生及麻醉護士，其中助產士占40.00%，產科醫生占36.67%，麻醉醫生占13.33%，麻醉護士占6.15%。從中可發現分娩鎮痛團隊組成人員對分娩鎮痛的相關知識認知水平遠低于預期，見表3。

表3 椎管內分娩鎮痛知識現狀調查 （分，±s）

表3 椎管內分娩鎮痛知識現狀調查 （分，±s）

調查對象椎管內分娩鎮痛基礎知識得分椎管內分娩鎮痛相關并發癥知識得分椎管內分娩鎮痛并發癥處理措施知識得分助產士50.00±12.6160.00±8.2665.00±8.53產科醫生55.00±7.4255.00±8.0650.00±13.60麻醉醫生60.00±9.1365.00±4.0860.00±4.08麻醉護士50.00±13.2350.00±5.0050.00±8.66

此前，在東南大學附屬中大醫院實施的無痛分娩流程見圖1。各部門之間各自為營，缺乏合作，缺乏一套具體、可實施、各環節相互融合的安全保障體系，在這種情況下，母兒安全、鎮痛效果及產婦滿意度個體差異性存在較大差異，有待進一步提升。

圖1 東南大學附屬中大醫院無痛分娩流程

椎管內分娩鎮痛涉及產科、麻醉醫學科、產房多個部門之間的合作，其實施環節復雜，牽涉人員廣泛。在2016 年發布的《分娩鎮痛專家共識》[9]中提出，對分娩鎮痛的管理應建立相應的制度，加強團隊協作及管理，以保障母兒安全。

因此，基于的《分娩鎮痛專家共識》（2016 版）[9]、國家辦公廳出臺的“關于開展分娩鎮痛試點工作的通知”[10]、WHO 發布的安全分娩核查表[5，11]等文獻和資料，課題組厘清椎管內麻醉分娩鎮痛涉及的制度、流程、環節、人員、技術、設備、物料等要素，構建簡單、易懂、可執行的椎管內分娩鎮痛安全核查表。梳理并逐步完善椎管內分娩鎮痛產房安全實施策略，形成標準化椎管內分娩鎮痛安全核查模式，建立標準化的椎管內分娩鎮痛安全核查表。

1.2.3.2 制訂椎管內分娩鎮痛安全核查表 建立制訂小組：選取1 名產科主任、1 名麻醉科主任、1 名副主任護師為主要成員建立小組。經小組成員查閱文獻，根據東南大學附屬中大醫院實際情況及2018 年國家辦公廳國醫辦醫函〔2018〕1009 號文件[10]相關指示，結合詢問專家意見，制訂椎管內分娩鎮痛安全核查表。

椎管內分娩鎮痛安全核查表的內容見圖1。

助產士、產科醫師、麻醉醫師、麻醉護士在醫院病歷系統中通過安全核查表核查實施椎管內分娩鎮痛過程中的各相關環節，達到不同科室、不同能級人員對椎管內分娩鎮痛質量安全控制的一致化和標準化，最終達到促進各環節交叉融合，保障母兒安全的作用。

1.2.4 臨床實施應用

1.2.4.1 同質化培訓 課題組在使用前椎管內分娩鎮痛安全核查表前組織分娩鎮痛團隊成員進行培訓，明晰了安全核查制度的重要作用， 演示了椎管內分娩鎮痛安全核查表的使用方法，達到不同科室、不同能級人員對椎管內麻醉分娩鎮痛質量安全控制的一致化和標準化，最終達到保障母兒安全的作用。

1.2.4.2 實施過程 椎管內分娩鎮痛安全核查表的主要執行者為助產士、產科醫生及麻醉醫師，相關人員可根據產婦的實際情況在核查表的提示下在關鍵時間段對其進行評估，規范勾選內容，逐項核查。

產婦進入產程后，由助產士及產科醫生共同對產婦的基本信息、宮縮情況、宮口開大情況、實驗室檢查、生命體征、疼痛評分、妊娠期并發癥、并發癥及椎管內分娩鎮痛禁忌證等進行初步評估、核查，核查完成后聯系麻醉醫師，麻醉醫師到場后，再次對產婦進行更全面地評估及核查。與此同時，助產士對產房內分娩鎮痛相關搶救物品、設備及環境進行評估，并且協助麻醉醫師實施椎管內分娩鎮痛相關操作，操作結束后，麻醉醫師在核查表中填寫相關信息，觀察30 min 確保產婦鎮痛效果良好、無不適癥狀并與助產士交接。產程中，助產士、產科醫生、麻醉醫師重點核查分娩鎮痛實施效果以及安全性，當出現副反應時根據核查表中的處置規范快速應對，高效、同質化保障安全。分娩鎮痛實施前、中、后產科醫護人員及麻醉醫師根據核查表中指導性的提示在核查過程中進行相應的操作，可以使椎管內分娩鎮痛的操作流程更具及時性、連續性、完整性、規范性和有效性。

此外，在椎管內分娩鎮痛安全核查表中，還鼓勵產婦及家屬共同參與產程管理。助產士及時向產婦及家屬進行宣教，內容包括椎管內分娩鎮痛相關知識、飲食活動宣教、危險征象的識別等，以減輕產婦及家屬的焦慮情緒，同時也為保障母兒安全多一道防線。

1.2.4.3 質量控制 成立椎管內分娩鎮痛安全核查表專項質控小組，對其填寫質量進行把關，每日抽查分娩鎮痛產婦的安全核查表查看執行情況，督促醫務人員在孕婦待產過程的關鍵環節同步記錄椎管內分娩鎮痛安全核查表相關內容，每月在科室的質控會議中進行核查表運行質量的反饋和建議。

1.3 觀察指標

1.3.1 產婦

（1）椎管內分娩鎮痛常見并發癥，包括產時發熱、尿潴留[12-13]。（2）產婦分娩結局，包括剖宮產、自然分娩、器械助產。（3）產婦對椎管內分娩鎮痛的滿意度。

1.3.2 新生兒

新生兒不良結局，包括胎兒窘迫、新生兒窒息（新生兒窒息指新生兒 Apgar 評分＜7 分，臍動脈血氣分析P 值＜7.20）。

1.3.3 醫務人員的操作執行力

包括椎管內分娩鎮痛相關知識宣教、詢問藥物過敏史及脊柱受傷史、飲食活動宣教、查看產婦實驗室相關檢查、評估產婦疼痛評分、分娩鎮痛前胎心監護、開放靜脈通路、分娩鎮痛中心電監測、觀察產婦膀胱充盈情況、分娩后及時拔管。由椎管內分娩鎮痛安全核查表專項質控小組制訂質量考核標準，對椎管內分娩鎮痛團隊成員提出具體要求，確保規范執行。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組產婦椎管內分娩鎮痛常見并發癥比較

2 組產婦產時發熱、尿潴留發生情況比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 觀察組與對照組產婦椎管內分娩鎮痛并發癥比較[例（%）]

2.2 2 組產婦分娩結局的比較

觀察組與對照組產婦剖宮產、自然分娩及器械助產情況比較，其中2 組產婦剖宮產及自然分娩情況比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表5。

表5 觀察組與對照組產婦分娩結局的比較[例（%）]

2.3 2 組產婦對椎管內分娩鎮痛滿意度情況比較

2 組產婦對椎管內分娩鎮痛滿意度情況比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表6。

表6 觀察組與對照組產婦滿意度情況比較[例（%）]

2.4 2 組胎兒窘迫發生情況比較

對照組中18 例胎兒宮內窘迫，占比2.12% ；觀察組發生11 例，占比1.03%，2 組比較，差異有統計學意義（χ2＝4.511，P＜ 0.05）。

2.5 2 組新生兒不良結局比較

觀察組新生兒窒息3 例，占比0.35%；觀察組5 例，占比0.47%，2 組比較，差異無有統計學意義（χ2＝0.147，P＞ 0.05）。

2.6 醫務人員操作程執行力比較

干預前后醫務人員操作執行力的比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表7。

表7 醫務人員操作執行規范性比較[例（%）]

3 討論

3.1 椎管內分娩鎮痛安全核查表對母兒的影響

3.1.1 椎管內分娩鎮痛安全核查表對常見麻醉并發癥的影響

本研究結果顯示，在臨床推進使用椎管內分娩鎮痛安全核查表后，常見分娩鎮痛并發癥產時發熱和尿潴留的發生率下降，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。多項研究結果表明，椎管內分娩鎮痛會增加尿潴留和產時發熱的發生風險[14-18]。在未使用核查表前，助產士由于工作繁忙或意識淡薄等原因會忽視對產婦的關注和巡視，從而使麻醉并發癥發生的風險上升，在使用椎管內分娩鎮痛安全核查表后，它能監督助產士遵照核查表的內容逐一核對是否及時關注產婦的體溫及產婦膀胱充盈度的情況，逐一核查執行操作時是否遵守最佳操作規程， 以達到降低常見麻醉并發癥發生率的目的[19]。

3.1.2 椎管分娩鎮痛安全核查表對分娩結局及新生兒結局的影響

本研究結果顯示，觀察組剖宮產率、胎兒窘迫發生率低于對照組（P＜0.05），自然分娩率高于對照組（P＜ 0.05），而器械助產及新生兒窒息發生率，2 組之間差異無統計學意義，這可能與三級醫院的醫療資源和醫療技術存在較大的關系。有研究發現，椎管內分娩鎮痛產時發熱是影響產婦分娩結局及新生兒不良結局的重要因素[20]。當椎管內分娩鎮痛常見麻醉并發癥得到有效規避后，產婦的分娩結局及新生兒結局隨之好轉。

3.1.3 椎管內分娩鎮痛安全核查表對產婦滿意度的影響

本研究結果顯示，觀察組產婦椎管內分娩鎮痛滿意度高于對照組（P＜ 0.05）。椎管內分娩鎮痛安全核查表可提高醫務人員對產婦及家屬的關注度，及時關注產婦鎮痛效果及產程進展情況，及時實施相應的處理措施，有效提高了家庭對椎管內分娩鎮痛的滿意度，在一定程度上亦保障了母兒安全。

3.2 椎管內分娩鎮痛安全核查表對醫務人員操作執行規范性的影響

本研究結果顯示，觀察組醫務人員操作執行規范性高于對照組（P＜ 0.05）。母兒安全一直以來都是產科醫務人員關注的重中之重，但臨床一線的醫務人員很難每次都準確、清晰地保證每一個細節都能毫無遺漏地嚴格執行。但通過安全核查表， 醫務人員在椎管內分娩鎮痛相關知識宣教、詢問藥物過敏史及脊柱受傷史、飲食活動宣教、查看產婦實驗室相關檢查、評估產婦疼痛評分、分娩鎮痛前胎心監護、開放靜脈通路、分娩鎮痛中心電監測、觀察產婦膀胱充盈情況、分娩后及時拔管等方面，可以通過勾選核查表的細項， 起到提醒、監督和指引的作用，從而保障執行力和同質化。

3.3 椎管內分娩鎮痛安全核查表對家庭的影響

在分娩的過程中，產婦及家屬的積極參與有助于提升分娩安全。椎管內分娩鎮痛安全核查表中充分體現了產婦和家屬的參與，如“產婦及胎兒異常癥狀”“分娩鎮痛裝置及管路異?！钡闹卸俭w現了自身察覺異常狀況時及時尋求幫助，保障安全。

綜上所述，椎管內分娩鎮痛安全核查表綜合了相關的指南和多方的建議，可以成為醫務人員單一、實用的一種操作工具。在歐美一些發達國家，使用清單式的列表支持醫務人員管理臨床可能出現的風險、促進患者的安全是十分常見的一種手段和方法，清單式列表作為一種工具可以提高醫務人員對操作規程的有效及最佳遵守。清單式管理主要用于對規范臨床實踐的提倡和提醒，避免醫務人員因遺漏而導致錯誤的發生，多用于高強度的醫療場景，例如分娩期。世界衛生組織（ World Health Organization，WHO）開發的分娩安全核查清單就是此類管理措施，目前在全球多個國家廣泛使用。椎管內分娩鎮痛安全核查表作為一種清單式工具，可以一致化團隊相關人員對分娩鎮痛各環節的技術認知、操作規范和衡量標準，從而有效控制、減少分娩鎮痛的負面作用，降低分娩鎮痛的風險，提高家庭滿意度，保障母兒安全。