日間手術高質量發展瓶頸突破策略SWOT分析

魏薇 孫振濤 何士鳳 朱澤飛 王寧 曹亞楠

日間手術是指患者住院手術不超過24 h 的手術模式。日間手術模式具有效率高、成本低、質量高等特點，有利于提升病床周轉率、減少患者等待時間、減少費用負擔、節約醫療衛生資源、減少創傷、加速康復，在醫院高質量發展中具有重要的實踐意義。未來醫院內涵質量發展將成為重點，隨著醫療技術的不斷進步和醫療模式的轉變，隨著醫保付費改革的推廣和深化，日間手術已經成為未來手術的主要發展方向之一。日間手術在政策支持、患者需求等方面有較大優勢。但也存在社會對日間手術認識不足、高質量醫療資源短缺、醫保政策和質量管理等方面的問題。SWOT 是優勢（strengths）、劣勢（weaknesses）、機會（opportunities）和挑戰（threats）的縮寫，SWOT 分析通過對系統各種影響條件進行客觀綜合分析，幫助做出發展策略[1]。本文旨在通過對日間手術現狀的SWOT 分析，幫助發現日間手術存在的潛在問題，制訂相應的日間手術高質量發展管理創新策略。

1 研究方法

本研究主要采用SWOT 分析方法，結合文獻綜述和專家意見，對日間手術運營管理創新及瓶頸進行評估和分析。

首先是收集相關文獻和數據，了解日間手術運營管理的現狀和存在的問題。然后，通過專家采訪等方式，獲取專家和從業人員對于日間手術運營管理的看法和意見。接著，將收集的信息和數據進行SWOT 分析，形成對于日間手術運營管理創新及瓶頸的評估結果。

2 結果

2.1 優勢

（1）成本效益高：相比傳統住院手術，日間手術的費用更低，且可以節省住院費用和床位費用，減少了醫療資源的浪費。（2）減少院內感染：日間手術患者不需要長期住院，可以減少感染的風險。（3）快速康復：日間手術時間效益高，患者可以快速康復，盡早回歸正常生活。（4）提質增效：通過預約管理、手術流程優化、合理調配手術室資源等，日間手術提高了手術設施和設備利用率，提高了效率。

2.2 劣勢

（1）患者對日間手術缺乏了解和信任：較多患者對日間手術存在認識上的誤區，有患者認為住院治療更好。（2）管理難度大：日間手術需要醫院進行復雜的管理和協調工作，包括術前檢查、多學科評估會診、手術室、病理科、日間病房等多方面的協調。（3）需要良好的醫療設備：日間手術需要先進醫療設備的支持。（4）需要高技術專業人才：包括手術醫生、麻醉醫生、護士等。缺乏高技術專業人才會影響手術的質量和安全性。

2.3 機會

（1）醫療保險政策正逐步向日間手術模式傾斜。（2）醫療成本和住院治療時間的壓力，使得日間手術成為趨勢。（3）日間手術可以提供更加靈活的手術選擇，增加患者選擇的機會。

（4）通過技術和教育可以促進提高社會公眾對日間手術的正確認識。（5）人工智能和數字化手術手段的進步，使日間手術效率更高、更安全。

2.4 威脅

（1）日間手術過分求快可能存在安全風險，容易導致操作失誤。（2）日間手術需要密切監測患者的情況，如果監測不到位可能會影響患者的安全，醫療糾紛的風險也隨之增加。（3）過分追求日間手術成本的低價，忽略醫療品質的要求，也可能會增加復發住院的風險。（4）制度流程缺陷，影響日間手術的穩定發展。

3 討論

日間手術具有諸多優勢，患者對高質量醫療的需求不斷增加，但現階段醫療資源有限，住院床位緊張，采用日間手術的方式可以將一部分手術轉化為日間手術，緩解醫患矛盾，提高患者就醫體驗。相比傳統住院手術，日間手術的費用更低，且可以節省床位費等住院費用，減少了醫療資源的浪費，日間手術能夠有效降低患者隱形社會成本支出[2]。日間手術時間效益高，患者可以快速康復，盡早回歸正常生活；患者不需要長期住院，可以減少感染的風險。通過日間手術的開展，將有限的醫療資源充分利用，有助于各種手術資源的利用提升，并有利于分級診療和醫療協作。同時日間手術也是醫療科技進步的體現，通過采用先進的醫療設備和手術技術，可以提高手術成功率和治療效果，手術和麻醉技術的進步也使越來越多更復雜的三四級手術患者能夠安全地進行日間手術。日間手術可以進一步推動服務流程的完善，規范醫療服務，提高服務的安全性和質量，是一種加強醫療服務體系的實踐。總之，日間手術的開展可以順應患者需求，作為一項新型醫療服務模式，日間手術為創新、降低成本和創造價值提供了極具發展前景的途徑。在北美和歐洲國家，日間手術中更復雜的外科手術的數量和具有不同并發癥的患者數量都在增加，復雜手術納入日間手術也變得越來越普遍。

我國于20 世紀初開始開展日間手術，政府自2015 年把日間手術納入國家醫改范圍，出臺了系列政策，對我國日間手術規范化發展起到了巨大的推動作用。日間手術的推廣在全國不斷加強，2021 年，國務院下發了《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18 號）明確指出：“推進醫療服務模式創新，大力推行日間手術，提高日間手術占擇期手術的比例。[3]”醫療機構也在積極研究、推廣和開展相關服務，為不同患者提供更多元化、更便捷化的醫療選擇。

全國日間手術調查發現，目前， 618 家三級醫院（占比80.16%）開展了日間手術，總量為 177.24 萬臺（占91.29%），153 家二級醫院（占比19.84%）開展了日間手術，總量為16.91 萬臺（占8.71%）。級別高的醫院通常具有更多的專科醫生和先進的醫療設備資源，能夠處理更復雜和困難的手術案例，日間手術量也較高[4]。目前，日間手術的報銷率在很多省市還比較低，比如術前門診檢查很多還不能報銷，許多可以納入日間手術的疾病，由于醫療保險不能支付只能作為擇期手術進行管理。另外，許多關鍵的日間手術環節，包括術前評估、術后隨訪都不在醫療報銷范圍。一方面降低了這些醫療質量安全重要環節的價值，另外，也會對日間手術的健康發展存在不良影響[5]。總之，目前的突出問題在于日間手術的實施尚不夠普及，日間手術總體占比偏低（18.98%）。尤其是國內各個地區日間手術發展水平不均衡。特別是對日間手術范疇理解還存在偏差、執行不規范、與醫療保險支付銜接不暢等。

目前日間手術存在的問題主要集中在以下幾個方面。

首先，患者對日間手術缺乏了解和信任：患者可能對日間手術存在認識上的誤區，或認為住院治療更好。另外，日間手術還存在就診流程煩瑣、日間手術整體流程感知不足、術后疼痛管理不足、出院后康復支持不足等問題[6]。因此，臨床醫務工作者應該從日間手術安全、方便、快捷等特點入手加大院外的宣傳力度[7]。

其次，日間手術需要醫院進行復雜的管理和協調工作，包括術前檢查、評估會診、手術室、病理科、病房等諸多部門的綜合協調，存在各種困難因素。需要協調滿足各方的需求，通過合理優化，科學設置門診的術前各項檢查、會診流程，做好日間手術流程宣教，接診、麻醉、日間病房、日間手術及出院等各環節醫生護士無縫對接；日間手術涉及的各個相關科室、手術室、麻醉科密切配合，責任分工明確，溝通流暢；特別是日間術后回訪工作以及相關醫療服務的綜合提升，有助于保障患者安全，提高日間手術質量[8]。日間手術流程的一些重要環節，如術前麻醉評估、全流程信息保障、出院后延續服務都需要進一步完善[6]。因此，建議成立專門的日間手術運營管理中心，統一協調門診、手術室、檢驗科、影像科、病理科學科，系統聯動，分工協作，提高效率，提升患者滿意度。

另外，日間手術開展依賴于微創技術的發展，日間手術其實是加速康復外科理念的具體體現[2]。實現了從患病到出院的快速恢復，在這其中各種高端先進的醫療設施如各種機器人技術、手術智能輔助設施的應用，對于手術精準度的提升，出血、損傷等手術風險的降低，手術效率的提高都具有極大的幫助。特別是現代影像技術的進步，如磁共振（magnetic resonance imaging， MRI）、電子計算機斷層掃描（computed tomography， CT）、正電子發射計算機斷層顯像 （positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）等普及應用極大提高了診斷的準確率和效率，各種人工智能輔助診斷技術、全新的醫療監測設施、麻醉機器人等的應用，全方位提升了日間手術的質量和效率[9]。加速康復路徑的實施允許復雜的外科手術轉向日間手術模式。其他因素包括并發癥的優化、患者和家庭教育、術前最少禁食時間、使用快速通道麻醉技術、肺保護性機械通氣、維持體液平衡以及多模式疼痛、惡心和嘔吐預防[10]。總之，日間手術需要先進醫療設備的支持，需要高技術專業人才，包括手術醫生、麻醉醫生、護士等，要創新思維、深入思考、認真學習，切實提升外科技術和手術質量，將越來越多的擇期住院手術日間化。先進醫療設備和高技術專業人才是日間手術的基石，對于保障醫療質量和安全至關重要。

目前，國內日間手術在多個方面和發達國家比較都還有較大的差距，日間手術綜合質量管理需要進一步提升加強：比如入院前麻醉評估完成率較低，日間手術后延伸醫療服務提供不足等等。日間手術如何提升服務，保證醫療質量和安全？需要從制度完善、管理深化、流程順暢、質量提升等方面入手，進一步完善各種標準，特別是日間手術的準入標準，日間文書質控標準、日間麻醉管理、手術質量控制、各種危機處理預案、出院延伸服務規范等，日間手術質量安全評價體系、日間手術質量管理規范需要進一步同質化，這樣才能持續進步，健康發展[11]。國內日間手術的一些質控指標目前還有待進一步提升。如并發癥發生率（0.26%）、延遲出院率（1.48%）、非計劃再入院率（1.19%）等[5]。所以，推進日間手術發展不能過分求快，否則可能存在安全風險，容易導致操作失誤。另外，日間手術需要對患者的情況密切監測，監測不到位會存在安全隱患，醫療糾紛風險也隨之增加。制度流程缺陷，必將危到日間手術安全。日間手術患者離院后，院外的延伸醫療和康復也是一個重要問題，需要進一步提升家庭和社區的照護水平。有專家建議把虛擬病房理念應用于日間手術，通過信息化手段融合各種系統數據，醫務人員分配不同的權限，可以分別查看檢驗、影像、病程、醫囑等、責任醫護人員可以書寫病程記錄、處理醫囑、管理相關檔案等，從而實現全信息化，智能高效完成日間手術的管理和質控，大幅提高效率，通過整合日間手術術后隨訪和延伸醫療平臺，相關醫務人員可以隨時查看了解出院患者情況，及時給予術后指導和專業的醫療服務，加速患者術后康復，同時可以整合滿意度評價等各項內容[8]。然而，在日間手術管理中，手術前較多通過檢查指引單引導患者進行相關檢查；手術后經常采用的是電話隨訪，這使得患者在檢查過程中很容易遺漏相關檢查，可能因多次詢問和勞碌而致使滿意度下降。單純電話隨訪存在工作量大，耗時耗力等問題[12]；另外還可能被誤判騷擾、詐騙電話，存在號碼屏蔽等等，發生失訪，顯著影響醫療質量。所以，采用信息化的智能管理系統，可明顯提高管理質量，提高滿意度[13]。基于信息化遠程服務的智能隨訪，有助于提高患者隨訪頻次，降低再就診率，提升滿意度[14]。

日間手術的基石是安全，保障安全必須做到精細化管理，重視質量評估體系建設和日間手術準入標準的規范，提高日間手術占比需要以日間手術醫療質量和安全為首要前提。實踐表明，集中管理的效果更理想，不僅相關流程銜接更加流暢，而且對應可以提高手術室效率，提升醫療質量，提高各方滿意度[15]。建立以麻醉醫生為主導的日間手術中心有利于日間手術安全高效地開展[16]。建議建立包括醫院級管理體系、日間手術專項管理體系和手術科室級質量安全管理體系的三級監管體系[17]，以進一步保障日間手術安全有序的發展。

日間手術質量控制至關重要，要抓住日間手術質控的主要矛盾，明晰質控關鍵點，建立PDCA 管理體系，減少潛在醫療風險。在關鍵質控點嚴格把控的同時注重反饋和改進，形成良性循環，杜絕不良事件，PDCA 質控點管理和信息化閉環的有助于提高工作效率，提升了日間手術醫療質量管理[18]。信息化是日間手術安全的支撐，質控程序需要智能化、信息化，各個質控要素通過智能信息系統，自動提取數據，自動形成質量工具圖表。如：患者選擇和評估、日間手術設施和設備、日間手術團隊的資質和培訓、麻醉管理、消毒和無菌技術、術后護理和隨訪、質量指標的監測和評估等，特別是手術預約取消、非計劃二次手術、日間手術改住院手術、非計劃再入院、死亡病例、醫療文書缺陷等[19]。同時應定期對質量安全指標進行分析，并在實踐中通過PDCA 循環持續改進，提高手術的安全性、有效性和患者滿意度。

綜上所述，日間手術具有許多優勢，在提高效率和患者滿意度方面具有巨大潛力。同時面臨技術創新不足、醫保和風險管理等諸多挑戰和機會。應當因地制宜，通過流程創新、管理創新、科技創新，完善相關政策和標準，加強人員培訓和設備更新，創新日間手術管理和運營機制，關注患者術后需求，保障圍術期安全，持續創新，促進日間手術高質量發展。相信隨著醫療技術的不斷革新和醫療服務模式的不斷優化，日間手術將成為重要的醫療服務形式，得到更廣泛的推廣和應用。