急性后循環大血管閉塞血管內治療預后的危險因素分析

朱國 吳達 周志平 宋金海 沈春升 齊明

急性后循環大血管閉塞患者病情危重，致死率可高達50%[1]。雖然前循環大血管閉塞患者的一線治療方法是血管內治療[2]；但后循環大血管閉塞行血管內治療的方法仍存在爭議，急性后循環血管內治療與藥物治療的對比研究（endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion，BEST）[3]及后循環大血管閉塞的血管內治療研究（endovascular therapy for stroke due to basilar-artery occlusion，BASICS）[4]均無法提示椎基底動脈閉塞血管內治療顯著優于標準藥物治療，分析原因可能為BEST 研究隨機分組到藥物治療組的患者跨組到血管內治療組的患者較多；BASICS 研究長達8 年，技術進步和器械的持續更新可能會影響研究的結果。但由于后循環大血管閉塞可能導致的嚴重后果，嚴格篩選合適的患者行血管內治療可能會讓這部分患者受益，臨床上后循環大血管閉塞患者的血管內治療一直在積極探索中。2022 年我國學者的中國急性基底動脈閉塞血管內治療臨床試驗（trial of thrombectomy 6 to 24 hours after stroke due to basilar-artery occlusion，BAOCHE）[5]和急性后循環閉塞血管內治療有效性和安全性的研究（trial of endovascular treatment of acute basilar-artery occlusion，ATTENTION）[6]的結果公布，2 項研究均提示血管內治療對急性后循環大血管閉塞患者療效顯著優于藥物組，為后循環大血管閉塞患者的血管內治療提供了高級別證據。有關后循環大血管閉塞行血管內治療和藥物治療療效比較的研究相對較多，但有關該類患者血管內治療預后不良危險因素的研究報道很少，故本研究回顧性分析該類患者臨床資料，分析與不良預后相關的危險因素，為篩選可能收益的患者選擇血管內治療提供參考，也為雖行血管內治療但可能預后不良的患者提示預警。此文的研究結果可為中國醫師協會神經介入專業委員會后期后循環大血管閉塞血管內治療的不良預后標準制定提供借鑒內容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江蘇大學附屬宜興醫院神經外科2019 年3月—2023 年6 月收治的64 例患者資料。診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]。納入標準：美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分≥6分；發病時間≤24 h；年齡＞18 歲；術前CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）提示椎動脈或者基底動脈閉塞，并接受血管內治療；發病前改良Rankin 量表（modified Rankin score，mRS）評分≤2 分。排除標準：頭顱CT 提示大片腦梗死灶已形成、凝血功能嚴重異常、嚴重腎功能不全患者。本研究經江蘇大學附屬宜興醫院醫學倫理委員會批準（倫審2023 文105）。

1.2 方法

收集患者以下臨床資料。

1.2.1 基線資料

年齡、性別、是否有糖尿病、是否有高血壓、是否有心房顫動、是否有心臟病。

1.2.2 臨床資料

（1）是否為醒后卒中、閉塞病因分型（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST），包括大、小動脈硬化型，心源性栓塞、其他原因型、不明原因型5 種類型[8]。（2）術前NIHSS 評分；基底動脈閉塞血管造影側支分級（angiographic collateral grading system for basilar artery occlusion，ACGS-BAO），軟腦膜吻合支、后交通動脈及基底動脈尖均不顯影為1 級；軟腦膜吻合支或后交通顯影、基底動脈尖不顯影為2 級；基底動脈尖部分顯影為3 級；基底動脈尖完全顯影為4 級[9]。（3）入院到穿刺的時間（door-to-puncture time，DPT）。（4）穿刺到再通的時間（puncture-to-recanalization time，PTR）。（5）血管內治療方式（支架、抽吸、球擴術、支架置入術）。（6）取栓次數。（7）改良腦梗死溶栓分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）評估血管再通，未再通為0 級、部分再通包括1 ～2a 級，完全再通包括2b ～3 級[10]。

1.2.3 隨訪資料

通過門診或電話隨訪患者術后90 d 的mRS 評分，預后良好包括0 ～2 分，預后不良包括3 ～6 分，死亡為6 分[11]。

1.3 統計學處理

使用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；不符合正態分布者以 [M（P25，P75）] 表示，采用 Mann-WhitneyU檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗；單因素分析中有統計學意義的變量為自變量，預后為二分類變量行多因素logistic 回歸分析。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 患者基線資料

64 例急性后循環大血管閉塞患者中，男性44 例（68.8%），女性20 例（31.2%），年齡30 ～84 歲，平均（64.8±11.8）歲；其中有高血壓病49 例（76.6%），糖尿病 13 例（20.3%），心房顫動 15 例（23.4%），心臟病13 例（20.3%）。

2.2 患者的臨床資料

醒后卒中18 例（28.1%），TOAST 分型：大動脈粥樣硬化型24 例（37.5%），心源性栓塞型37 例（57.8%），其他原因型3 例（4.7%）。術前NIHSS 評分中位數22.0（16.0，31.25）分；ACGS-BAO 分級中位數2（2，3）級。DPT 時間中位數90（80，108）min，PTR 時間中位數70（30.75，102.5）min，取栓次數：中位數1（1，2）次，有13 例行球擴術或支架置入術。64 例患者中，術后mTICI 0 級4 例（6.3%），mTICI 1 ～2a 級2 例（3.1%），mTICI 2b ～3 級58 例（90.6%）；術中并發癥：微導管穿破血管1 例，血栓移位2 例。

2.3 隨訪資料

術后90 d 64 例患者全部隨訪，無失訪病例，預后良好25 例，預后良好率39.1%，預后不良39 例，死亡22 例，死亡率為34.4%。

2.4 一般資料單因素分析

2 組患者年齡、性別、高血壓病、糖尿病、心房顫動、心臟病史、TOAST 分型、DPT 時間、PTR 時間、血管內治療方式、血管再通率等比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。2 組患者的術前NIHSS 評分，ACGS-BAO 分級比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 預后良好組與預后不良組預后的危險因素的單因素分析

2.5 多因素logistic 回歸分析

根據單因素分析的結果，篩選出術前NIHSS 評分及ACGS-BAO 分級2 個變量進入多因素logistic 回歸分析，NHISS 評分以20 分為界分為NIHSS ≤20 分和NIHSS ＞20分，ACGS-BAO 分級以2 級為界分為ACGS-BAO ≤2 級和ACGS-BAO ＞2 級。多因素logistic 回歸分析提示NIHSS ＞20 分及ACGS-BAO ≤2 級是后循環大血管閉塞血管內治療預后不良的危險因素,見表2。

表2 預后良好組與預后不良組患者預后的危險因素logistic 回歸分析

3 討論

后循環大血管閉塞患者病情危重，若不及時有效地救治，死亡殘疾率高達80%[12]。近年來有關后循環大血管閉塞血管內治療的研究較多，BEST 及BASICIA 研究提示血管內治療90 d 的良好預后率（mRS 0 ～2 分）分別為33.3%、35.1%，90 d 的死亡率為33.3%、38.3%，BAOCHE 和ATTENTION 研究提示血管內治療的90 d 的良好預后率（mRS 0 ～3 分）分別為46%、46%，90 d的死亡率為31%、37%，本研究血管內治療90 d 的良好預后率（mRS 0 ～2 分）為39.1%，90 d 的死亡率為34.4%，與上述研究基本相似。

研究發現血管再通是預后良好的獨立預測因子，血管再通使腦組織的灌注恢復與良好預后相關，本組血管開通率為90.6%，與相關研究相似[13]。本研究有6 例未開通，其中有3 例因通路困難，反復多次嘗試均未建立有效通路未開通血管，1 例因微導管穿破血管致術中出血未開通，2例因栓子逃逸，多次取栓后血管部分再通（TICI 0 ～2a 級），此類患者術后90 d 的mRS 評分均＞3 分，可見有效的血管開通是良好預后的有利因素。腦梗死發生后，每分鐘就會有190 萬個腦細胞凋亡，腦梗死的救治是分秒必爭的，取栓的DPT 時間均值在90 min 以內，2 組患者的DPT 時間相仿。雖然2 組PTR 時間沒有明顯統計學差異，但預后不良組PTR 時間均值大于預后良好組，可見越早開通血管恢復血流的患者的預后相對好。所以在臨床治療中，既要嚴格按照卒中流程執行，盡量縮短DPT 時間，又要不斷地提高對該類疾病的認識，提前判斷閉塞的病因，根據不同的病因選擇不同的取栓方法，在實踐中總結經驗，提升術者的手術技巧，提高一次取栓后血管再通率，縮短手術操作的時間，降低PTR 時間，改善患者的預后。

醒后卒中患者入院時發病時間不明確，從入睡開始到發現卒中的時間往往超過4.5 h 的溶栓時間窗，從而錯失溶栓的機會，血管內治療可能是此類患者救治的積極方法，考慮到后循環大血管閉塞患者的致死致殘的嚴重后果，臨床上篩選合適的患者，手術時間可放寬至24 h，可降低患者的死亡及殘疾率，改善患者的預后[14-15]。本研究2 組間醒后卒中與不良預后無明顯差異，與相關研究不同，可能與本研究樣本量較小且為單中心的資料有關，結果產生一定偏倚不可避免。

NIHSS 評分廣泛應用于卒中患者的病情評估，是評估神經功能缺損的重要工具，與卒中患者的預后密切相關，評分越高提示預后越差。雖然擴張版NHISS 評分納入了后循環癥狀，對后循環卒中的病情評估可靠性有所提升[16]，但傳統的NIHSS 評分對后循環卒中患者的預后仍有一定的預測作用。本研究發現術前高NIHSS 評分與后循環大血管閉塞取栓患者術后90 d 不良預后呈正相關，與相關研究結果一致。近年來，有學者認為通過CT 平掃及CTA 源圖像或MRI 成像，來半定量評估后循環缺血腦組織早期缺血性改變[17]，可能會更好地評估此類患者血管再通后的效果，為術前評估患者的預后提供了一定的參考，可以幫助術前判斷并篩選出一部分可能收益的患者行血管內治療。

臨床上有關后循環側支代償的評估方法有多種[18]，本研究使用ACGS-BAO 來評估患者的側支代償，有良好的側支代償的后循環大血管閉塞患者的臨床癥狀發病初期往往較輕不典型，隨著病情的發展可能逐漸進展加重，特別是大動脈粥樣硬化型的患者，長期慢性缺血有部分側支代償早期可能就僅為頭暈不適，后期因側支代償不足缺血癥狀進行性加重，早期發現并及時干預與患者的良好預后密切相關。無良好側支代償的后循環大血管閉塞患者發病時癥狀重，且病情迅速進展惡化，若不及時有效干預預后較差。本研究提示，病情逐漸進展的患者要能及時發現顱內大血管的異常，特別是有明顯神經功能缺損癥狀的患者，要及時完善顱內血管造影的檢查，早期發現病變及時干預，可改善患者的預后。

出血轉化可能是手術操作過程中支架牽拉的機械性損傷分支血管導致破裂出血，也可能是腦梗死后局部血腦屏障破壞再灌注損傷；或者是微導管和微導絲誤傷血管，因患者閉塞遠端的血管條件無法評估，血管變異，血管狹窄扭曲甚至慢性閉塞都有可能，微導絲及微導管往往尋路困難，存在誤傷血管的可能性[19-20]。本研究1 例微導管損傷血管，術中造影及時發現出血，立即快速置入順應性球囊封堵出血點，同時中和肝素，等待10 ～15 min 后造影若仍出血，再次充盈球囊，可反復多次沖泄球囊直到造影確認不出血后方可撤下球囊，術中操作當患者出現生命體征指標較大波動時（包括血壓驟升，心率驟速驟緩等）往往提示出血可能，此時要即刻造影排除出血，一旦發現出血，要立即采取積極的止血措施，順應性球囊的封堵出血點是有效的措施，當然還是要根據術者身邊所具有的器械作出合理的選擇，非順應性氣囊也是可以選擇使用的，此時有條件的中心球囊導引導管是有優勢的，可以即刻充盈球囊阻斷前向血流。大部分患者的出血是可以控制的，有部分患者的預后不一定差，不能因出血就消極應對而導致不良預后，本組的1 例術中出血的患者經積極的止血處理后，術后90 d 的預后良好。

近年來隨著手術技術的熟練運用，材料的更新換代，各種不同的血管內治療技術百花齊放，在臨床上廣泛使用并取得了良好的療效。因解剖的因素，后循環大血管閉塞血管內治療使用大口徑的通路導管較前循環更容易到位[21]。廣泛使用地抽吸取栓技術（a direct aspiration firstpass thrombectomy，ADAPT）與支架取栓技術相比，一次開通率高，提高了取栓效率，取栓次數的減少，不僅是縮短了開通時間，腦組織能較早的改善灌注，也減少了多次血管內操作可能導致的血管干擾引起的出血轉化和血管損傷的機會，一定程度上改善了患者的預后，降低了患者的死殘率。從衛生經濟學的角度來講，因較少使用支架取栓，也明顯降低了社會及患者的經濟負擔。本研究的入組患者時間跨度4 年3 個月，早年的血管內治療患者的取栓次數及PTR 時間多于近年的血管內治療患者，因本研究的樣本量較小，沒有進行亞組的分層分析，分析原因一方面是經驗和技術的積累進步，另一方面得益于器械的改進，包括大口徑的頭端柔軟不易變形的中間導管及節段式雙層網籃設計的支架越來越多地應用于臨床，大大提升了血管內治療的效率。

綜上所述，低的ACGS-BAO 分級及高的術前NIHSS 評分與急性后循環大血管閉塞血管內治療的不良預后相關。