膈下動脈參與肝臟腫瘤供血的影像與介入治療效果

游琴章 吳偉寶 郭彬

肝細胞性肝臟腫瘤是一種比較常見的惡性腫瘤，其發生率與日常生活習慣的改變密切相關[1]。目前已知其發生率居全球第3 位，且易復發，對患者的生命和日常生活帶來了極大的危害。膈下動脈（inferior phrenic artery，IPA）是外周肌性部、腎上腺以及膈肌中心腱的主要營養血管之一。隨著醫學成像和診療手段的不斷提高，介入治療已被越來越多用于腫瘤的治療中。有研究表明，肝臟腫瘤患者常有一側肢體 IPA 為肝臟腫瘤提供血液[2]。有研究在此基礎上，對經膈下動脈進行干預，并對其進行血液供應，從而實現良好的治療目的[3]。基于此，本研究重點納入福建省龍巖市第二醫院的80 例確診為膈下動脈參與肝臟腫瘤供血的患者作為研究對象，分析其影像學表現以及介入治療的效果，并取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月—2022 年12 月在福建省龍巖市第二醫院接受血管造影檢查，被確診為肝臟腫瘤的患者80 例為研究對象，所有患者均通過造影證實了膈下支在肝腫瘤的血液供應中的作用。納入標準：（1）在納入本次研究前，經過多項治療，但未能取得顯著的療效者。（2）無肝外腫瘤或肝內腫瘤史者。排除標準：（1）不愿意參加本次試驗或臨床相關數據不完整者。（2）合并心絞痛和心肌梗死者。（3）肝腎功能以及精神障礙者。80 例患者全部為原發肝臟腫瘤，男性44 例，女性36 例；年齡40 ～73 歲，平均（55.23±3.45）歲；病程1 ～6 個月，平均（3.45±1.20）個月；60 例患者的肝臟有不同程度的血管及病變部位的染色缺失，另外20 例患者的病變部位有顯著的疏淡或不明顯。所有患者都已閱讀有關資料，并在此基礎上簽訂了手術前的知情同意書。本研究經福建省龍巖市第二醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

使用美國 GE 公司Highspeed VCT 64 層 CT 掃描，全部病例均作血管造影，并按常規的血管造影方法作腹部血管造影術。同時還要進行肝動脈造影術，如果 CT 顯示的碘油充積不足與造影結果不符，則應進行膈下動脈、右腎動脈及腸系膜上動脈的造影。同時，選擇了一根親水的微導絲，將5F Cobra 導管置入到患者右側的膈下動脈中，這樣才能保證穿刺成功。介入治療和肝臟腫瘤栓塞是一樣的，在進行栓塞治療過程中，要確保患者的腫瘤供血動脈及導管間的距離越近越好，并且要根據其病情來選擇導管的型號與類型。

1.3 觀察指標

（1）對患者的腫瘤部位分布情況進行統計。其病變部位包括肝尾葉（S1），肝左葉上部（S2，S4），肝右葉前下段（S5），肝右葉后下段（S6）、肝右葉上段（S8）和肝右葉裸區（S7）的病變范圍。（2）對治療后患者的并發癥情況以及治療效果進行統計。術后出現的并發癥包括頑固性呃逆、膈肌痙攣等，并觀察栓塞成功率。當患者并發癥發生率越低且栓塞成功率越高，認為治療效果越佳。（3）對患者進行甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平測定，并與治療前作比較。AFP 的水平與正常值接近情況與介入治療的效果正相關。

1.4 統計學處理

采用SPSS 28.0統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 80 例患者腫瘤位置分布情況

80 例患者中，有74 例（92.50%）例患者的腫瘤接近、累及肝臟表面，其他6 例（7.50%）例患者肝臟腫瘤位于肝內深處，見表1。所有患者都表現為以主干明顯變厚為特點的右膈下動脈，在肝腫瘤的供應中起著重要作用。

表1 80 例患者腫瘤位置分布

2.2 血管造影的表現分析

80 例患者的冠狀動脈均為膈下動脈參與肝臟腫瘤供血，與健康人員相比，患者橫膈膜的粗度明顯增大，以巨塊型病灶為主要表現，其分布在肝包膜和的上方或附近、靠近膈肌。并以肝包膜為主要集中區域。與此同時，主要累及患者的肝右葉前端、肝部右側裸區。圖1 顯示了膈下動脈參與腫瘤供血影像學表現以及介入治療的效果。

圖1 膈下動脈參與肝腫瘤供血經導管動脈化療栓塞術介入治療的臨床療效

2.3 術后的療效、并發癥觀察

術后并發癥以膈肌痙攣、頑固性呃逆為主，共有6 例，術后30 min 自行緩解，并發癥發生率為7.50%。其中1 例患者發生頑固性呃逆，3 d 后自行消退，占1.25%。入組的80 例均栓塞成功，其中的54 例一次性栓塞成功，其他26例2 次栓塞術均獲成功。在術后4 ～5 周的 CT 復查中，發現在填充性稀薄的區域，有較多的碘油沉淀或原群，并有明顯的腫瘤體積縮小情況。

2.4 患者甲胎蛋白水平的不同時段的變化

患者治療前的AFP 水平為（288.52±37.48）μg/L，治療后的AFP 水平為（16.77±2.32）μg/L，差異有統計學意義（t＝64.727，P＜ 0.001）。

3 討論

近年來，由于醫療水平的發展，對于肝臟腫瘤的治療手段有了更多的選擇，其中膈下動脈栓塞治療是廣泛應用的一種，且療效顯著。這種療法由于對患者的傷害小，并且患者對藥物的耐受性高，所以被認為是肝臟腫瘤患者的首選治療手段[5]。然而，因為肝臟外支膈下動脈的血供會導致栓塞不全，所以手術后的復發率會大幅度提高，給患者帶來極大的不良影響，影響預后。在多種情況下，最常見的便是右側膈下動脈，它是一種肝臟腫瘤肝外營養血管，在初次治療時可以發現腫瘤的主要滋養血管。因此，對血液供應情況進行準確的分析，對于探索供血情況及栓塞關系，有著十分重要的臨床價值[6]。

右膈下動脈（right inferior phrenic arteries，RIPA）是最為常見的肝臟腫瘤外側支血供，但它的起源位置范圍廣，變異性大。一項關于162 項中國人RIPA 起源的研究顯示，有96.7%的 RIPA 位于T12～L1水平；在這些患者中，有51.9%的患者RIPA 起于腹主動脈（162 個）；大約有23.5%起源于腹腔干（162 例中的38 例）；在162 例中，有19.9%的病例來源于右側的腎臟動脈（29 例）；2.5%是肝動脈起源（162 個）；還有3.7%（162 例中的6 例）為胃左動脈；大約有0.6%的起源于腸系膜上動脈[7]。也有學者指出RIPA 也可以起源于胰背動脈。RIPA 起源多樣性是其最大特點，因此在經肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）術中，如何迅速定位 RIPA 的開口，并對其進行有效的介入治療，對于控制腫瘤進展，提高治療效果具有十分重要的意義[8]。鑒于RIPA 起源的特點，術前針對疑似RIPA 腫瘤供血的患者，應在手術過程中在 T12～L1水平腹主動脈前臂、腔干及右腎動脈開口附近仔細尋找開口，但因腹腔干及腸系膜上動脈之間開口較近，因此當RIPA 開口存在腸系膜動脈和腹腔干之間的情況下，RIPA 插管極為困難[9]。

TACE 是目前中晚期肝臟腫瘤的主要治療手段，是一種微創介入治療方式，其短期生存時間顯著延長，但對3年以上的遠期生存時間的改善效果不顯著，其中一個關鍵因素就是： TACE 術后，癌細胞仍然可以利用周圍的動脈和支路，形成一個側支，進而獲取營養。因此，在 TACE 治療中，最重要的就是盡量切斷腫瘤供血動脈[10]。有相關學者報道了181 例肝臟腫瘤患者，結果顯示 RIPA 作為肝外側支供血者高達83%[11-12]。所以，早期識別和治療RIPA 中的血管至關重要。此項研究顯示，經皮腎鏡取石術之氣管內插管之成功率為100%，而無明顯并發癥。但是，筆者也發現只有很小數量的 RIPA 患者仍然容易被忽視，因為腫瘤染色不顯著；所以，了解肺動脈的解剖結構，掌握精細的插管技巧，高超的微管操控技術以及技術嫻熟的術者，是保證氣管內插管成功的關鍵。

文章中體現了《中國肝細胞癌經動脈化療栓塞（TACE）治療臨床實踐指南（2021 年版）》的執行標準，重點對膈下動脈參與肝腫瘤供血的成像表現和干預治療效果進行了相關討論。利用一種高效的造影檢查方法來檢測患者的隔下動脈參與情況，以明確患者的病變位置、形態及累及情況。基于這些數據，高效地對患者進行影像學檢測，不僅有助于了解患者病變狀態，而且能為患者的診治奠定堅實的理論基礎。80 例患者中，6 例（7.50%）位于肝深層，74 例（92.5%）位于肝表面或其附近。80例肝癌患者中，以橫隔血管為主，以主支顯著的增厚為特點。本研究發現，在肝癌血液供應患者中，靠近橫膈膜、靠近肝包膜或肝頂的部位，是影響肝癌血液供應的關鍵部位。

通過對患者進行造影，根據其確診情況，對患者進行干預。本組病例接受手術后，有較高的成功率，其中有70%出現了膈肌痙攣，30 min 后就會自動消失。有1 例出現難治性打嗝，3 d 后自然消失，占1.25%。80 例患者中，一次性成功54 例，二次栓塞完成26 個。介入療法能明顯改善患者的癥狀和生活質量。肝臟腫瘤的發生和甲胎蛋白的含量有很大的相關性，肝臟腫瘤患者的甲胎蛋白會明顯增高，因此可以用來診斷肝癌。目前，人們普遍將甲胎蛋白作為肝癌的早期診治指標。本研究通過對 AFP 在干預前和干預后的變化情況進行分析，取得了滿意的結果，經過治療， 患者的AFP 值顯著下降（P＜ 0.05）；這一研究結果充分說明，介入治療的效果顯著，可使甲胎蛋白水平明顯下降，對患者的預后有較好的改善作用。

綜上所述，對于膈下動脈參與肝臟腫瘤患者實行血管造影的效果較好，針對位于膈肌、接近肝部以及位于肝臟上部的腫瘤，可針對右膈下動脈供血實行化療栓塞其治療效果顯著，能夠有效促進患者甲胎蛋白水平降低。但是治療過程中，還需對頑固性呃逆與膈肌痙攣等并發癥進行有效控制。