腦卒中患者數(shù)字健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)問(wèn)卷的編制及信效度檢驗(yàn)

宗旻陽(yáng) 黃雅蓮 方艷春 張春華 董蓉琳 付偉樂(lè)

近年來(lái)，我國(guó)腦卒中患病人數(shù)高居世界首位，發(fā)病率仍逐年增加，首次患病有較高的復(fù)發(fā)概率，且患者的健康行為水平處于中等偏下，亟須有效的健康管理[1-2]。2022年全球互聯(lián)網(wǎng)滲透率為69%，數(shù)字媒體資源日益在尋求健康信息和促進(jìn)健康中發(fā)揮著重要作用[3]。數(shù)字健康素養(yǎng)是運(yùn)用數(shù)字技術(shù)獲取、評(píng)估、交流和應(yīng)用健康信息促進(jìn)健康的能力，并有助于慢性病患者改善健康行為和提升自我管理能力[4-5]。現(xiàn)有研究關(guān)于腦卒中患者的數(shù)字健康素養(yǎng)水平較少，阻礙了我國(guó)數(shù)字化轉(zhuǎn)型的精確度和持續(xù)性。此外，準(zhǔn)確評(píng)估腦卒中患者的數(shù)字健康素養(yǎng)為更好地開(kāi)展數(shù)字健康管理方案的構(gòu)建與實(shí)施提供參考，既往測(cè)評(píng)工具脫離了國(guó)內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，由于不同疾病的數(shù)字健康管理關(guān)注內(nèi)容各不相同。本研究旨在編制腦卒中專病方向數(shù)字健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)問(wèn)卷并完成信效度檢驗(yàn)，以期為腦卒中患者數(shù)字健康素養(yǎng)的評(píng)估和干預(yù)提供依據(jù)，此文的研究結(jié)果為《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025 年）》[6]后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 初始問(wèn)卷的編制

課題小組包括主任護(hù)師3 名、主任醫(yī)師1 名、研究生2 名，具體編制的步驟：（1）文獻(xiàn)分析法，檢索了與研究相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)和指南，以Paige 電子健康素養(yǎng)交互模型為依據(jù)，擬定了腦卒中患者數(shù)字健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)問(wèn)卷的初始條目池[7]。（2）半結(jié)構(gòu)化訪談，提煉訪談結(jié)果并增加至對(duì)應(yīng)條目。（3）頭腦風(fēng)暴法，經(jīng)3 h 專家會(huì)議討論得到包含3 個(gè)維度31 個(gè)條目的函詢問(wèn)卷。各維度條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 為“很不同意”，5 為“很同意”，問(wèn)卷得分越高，數(shù)字健康素養(yǎng)水平越高。

1.2 專家函詢法

通過(guò)電子郵件與專家取得聯(lián)系，進(jìn)行了2 輪德?tīng)柗茖＜易稍儭＜壹{入標(biāo)準(zhǔn)：從事或研究領(lǐng)域包括數(shù)字健康、護(hù)理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等研究相關(guān)領(lǐng)域；具有本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱；熟悉量表編制及應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。專家函詢問(wèn)卷包括致專家信、專家基本情況、條目?jī)?nèi)容及重要性評(píng)價(jià)等。條目修改或刪除標(biāo)準(zhǔn)為重要性評(píng)分＜3.50 分，變異系數(shù)＞0.25[8]。此外，根據(jù)專家意見(jiàn)，課題小組討論并修改條目?jī)?nèi)容。

1.3 預(yù)調(diào)查

通過(guò)便利抽樣，在湖南某三級(jí)甲等醫(yī)院選取20 例腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 ～80 歲；根據(jù)中國(guó)腦血管病防治指南[9]，通過(guò)頭顱CT 或MRI 檢查確診為腦卒中；Barthel 評(píng)分＞20 分[10]；本次腦卒中發(fā)病半年內(nèi)；意識(shí)清楚且愿意參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或溝通障礙或其他危重并發(fā)癥者。預(yù)調(diào)查后未對(duì)量表內(nèi)容修改。

1.4 信效度檢驗(yàn)

1.4.1 研究對(duì)象

2023 年6—10 月，選取湖南省4 所三級(jí)甲等醫(yī)院的腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查，納排標(biāo)準(zhǔn)同預(yù)調(diào)查。問(wèn)卷發(fā)放分2 個(gè)階段進(jìn)行，共550 例腦卒中患者參與。第1 階段為量表的預(yù)測(cè)試，共發(fā)放問(wèn)卷200 份，有效回收187 份，問(wèn)卷有效率為93.5%。第2 階段即正式測(cè)試，共發(fā)放問(wèn)卷350 份，有效回收332 份，回收率為94.9%。

1.4.2 研究工具

（1）一般資料問(wèn)卷：調(diào)查患者的基本信息，如年齡、性別、婚姻狀況等。（2）研究者研制的腦卒中患者數(shù)字健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)問(wèn)卷。（3）中文版電子健康素養(yǎng)量表（ehealth literacy scale，eHEALS）[11]：作為校標(biāo)量表，該量表在我國(guó)腦卒中患者的調(diào)查中Cronbach's α 系數(shù)為0.958。各條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法計(jì)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 和AMOS 24.0 軟件行項(xiàng)目分析、信效度檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

本研究進(jìn)行了2 輪專家函詢，遴選了來(lái)自湖南省、吉林省、廣東省等11 個(gè)省的19 名專家，男7 名，女12 名；平均年齡（49.05±9.41）歲；平均工作時(shí)間（26.05±10.89）年；正高級(jí)職稱15 名，博士學(xué)歷10 名。專家回復(fù)積極，函詢問(wèn)卷有效回收率均為100%。專家的權(quán)威系數(shù)為0.91，2 輪專家意見(jiàn)肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.178、0.119，均P＜ 0.001，說(shuō)明函詢結(jié)果協(xié)調(diào)。經(jīng)過(guò)2 輪函詢剔除、修改條目確定初始問(wèn)卷，共包含3 個(gè)維度、23 個(gè)條目。

2.2 調(diào)查對(duì)象的一般資料

有效回收的519 份問(wèn)卷中，男308 例（59.3%），女211例（40.7%）；年齡34 ～80 歲，平均（63.28±9.07）歲；婚姻狀況為已婚446 例（85.9%），離婚24 例（4.6%），喪偶45例（8.7%），未婚4 例（0.8%）；文化程度為小學(xué)及以下206例（39.7%），初中202 例（38.9%），中專/高中83 例（16.0%），大專及以上28 例（5.4%）；卒中類型為腦出血32 例（6.2%），腦梗死477 例（91.9%），混合性卒中10 例（1.9%）。

2.3 項(xiàng)目分析

依據(jù)項(xiàng)目分析的標(biāo)準(zhǔn)，選取第1 階段樣本進(jìn)行全面評(píng)估[8]。（1）臨界比值法：對(duì)問(wèn)卷總分排序，選取分值前后27%作為高低分組，比較高低分組各個(gè)條目的臨界值t，若出現(xiàn)高低分組臨界值t＜3 或2 組得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義予以刪除；（2）相關(guān)系數(shù)法：條目、校正條目與問(wèn)卷得分相關(guān)系數(shù)＜0.4 予以刪除；（3）同質(zhì)性檢驗(yàn)：刪除某條目后總量表的Cronbach's α 系數(shù)未提高，若條目的因子負(fù)荷量＜0.4 且共同性＜0.2 予以刪除。臨界比值法顯示，問(wèn)卷高低分組的各條目臨界值t＞3 且有顯著差異（均P＜ 0.01）；相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)表明各條目與問(wèn)卷的相關(guān)系數(shù)為0.569 ～0.696（均＞0.4），校正條目與問(wèn)卷的相關(guān)系數(shù)為0.523 ～0.655（均＞0.4 且P＜ 0.01）。總問(wèn)卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.936，刪除任意1 項(xiàng)條目后，問(wèn)卷的Cronbach's α 系數(shù)未提高。問(wèn)卷各條目共同性為0.325 ～0.507（均＞0.2），因子負(fù)荷量為0.570 ～0.712（均＞0.4）。綜上，保留23 個(gè)條目繼續(xù)進(jìn)行分析。

2.4 效度分析

2.4.1 結(jié)構(gòu)效度

采用第1 階段樣本進(jìn)行探索性因子分析，抽樣適當(dāng)性檢驗(yàn)得出KMO 值為0.93 ＞0.7，Bartlett 球形檢驗(yàn)顯著，值為2 422.521（P＜ 0.001），適合進(jìn)行因子分析。進(jìn)一步采用主成分分析法和最大方差旋轉(zhuǎn)法，共提取3 個(gè)特征根＞1 的公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為60.191%，但條目9 和14的載荷值＜0.4，討論后決定予以刪除。同時(shí)在因子分析中逐步刪除多重負(fù)荷的條目及因子歸屬與設(shè)想不一致的條目。最終剩余19 個(gè)條目，得到3 個(gè)因子的累積方差貢獻(xiàn)率為64.907%，各維度條目因子載荷為0.682 ～0.817，探索性因子分析載荷矩陣見(jiàn)表1。

表1 腦卒中患者數(shù)字健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)問(wèn)卷探索性因子分析因子載荷矩陣（n ＝187）

2.4.2 內(nèi)容效度

腦卒中患者數(shù)字健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)問(wèn)卷各條目的內(nèi)容效度指數(shù)（item-content validity index，I-CVI）為0.833 ～1.000，問(wèn)卷整體的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-content validity index，S-CVI）為0.928。

2.4.3 校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度

經(jīng)過(guò)相關(guān)性檢驗(yàn)，腦卒中患者數(shù)字健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)問(wèn)卷與eHEALS 總分的相關(guān)系數(shù)（r）＝0.880，各維度得分均呈正相關(guān)且P＜ 0.01。

2.4.4 驗(yàn)證性因子分析和聚斂效度

采用AMOS 軟件對(duì)第二階段樣本行驗(yàn)證性分析，把19個(gè)條目當(dāng)作觀察變量，3 個(gè)公因子為潛變量構(gòu)建模型，得到擬合指數(shù)為：χ2自由度比值（χ2/df）＝1.781，近似誤差均方根（root mean square error approximation，RMSEA）＝0.049，增值擬合指數(shù)（Incremental Fit Index，IFI）＝0.973，非規(guī)準(zhǔn)適配度指數(shù)（tracker-lewis index，TLI）＝0.968，比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）＝0.973。驗(yàn)證性因子分析顯示，各維度的平均方差變異（AVE）為0.58 ～0.61（均＞0.5），組合信度為0.87 ～0.93（均＞0.7），說(shuō)明量表聚斂效度良好[8]。

2.5 信度分析

問(wèn)卷總的Cronbach'sα 系數(shù)為0.926，折半信度為0.883，重測(cè)信度為0.882。各維度的Cronbach'sα 系數(shù)為0.881 ～0.927，折半信度為0.851 ～0.932，各維度的重測(cè)信度為0.863 ～0.925。

3 討論

3.1 構(gòu)建的腦卒中患者數(shù)字健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)問(wèn)卷具有較好的科學(xué)性

編制問(wèn)卷要求整體過(guò)程科學(xué)、規(guī)范，本研究以電子健康素養(yǎng)交互模型為理論框架，通過(guò)文獻(xiàn)分析和質(zhì)性訪談及專家小組討論等方法編制了問(wèn)卷初稿，通過(guò)德?tīng)柗茖＜液兗靶颖绢A(yù)調(diào)查等專業(yè)方法完善問(wèn)卷具體條目。該問(wèn)卷具備理論上的完整性和合理性，綜合考慮了腦卒中患者對(duì)于網(wǎng)絡(luò)健康信息的實(shí)際需求，以全面評(píng)估腦卒中患者的數(shù)字健康素養(yǎng)水平。參與德?tīng)柗茖＜液兊?9 名專家來(lái)自全國(guó)11 個(gè)不同的區(qū)域，平均工作年限超過(guò)了25 年，包括了與本問(wèn)卷編制相關(guān)的多領(lǐng)域?qū)＜摇＜曳e極系數(shù)和專家權(quán)威系數(shù)較高，且2 輪專家意見(jiàn)肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.178，0.119，均P＜ 0.001，說(shuō)明專家的意見(jiàn)相對(duì)一致，呈現(xiàn)出較高的集中度。該問(wèn)卷綜合考慮了腦卒中患者對(duì)于網(wǎng)絡(luò)健康信息的需求以及服務(wù)健康的幫助，以全面評(píng)估腦卒中患者的數(shù)字健康素養(yǎng)水平，也確保了問(wèn)卷具備理論上的完整性和合理性。此外，針對(duì)問(wèn)卷的預(yù)調(diào)查數(shù)據(jù)，使用多種項(xiàng)目分析方法，確保問(wèn)卷?xiàng)l目的嚴(yán)謹(jǐn)性[12]。

3.2 構(gòu)建的腦卒中患者數(shù)字健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)問(wèn)卷信效度良好

探索性因子分析共提取3 個(gè)特征值＞1 的公因子，與初始設(shè)定的維度相一致。各個(gè)項(xiàng)目在其所屬公因子上的載荷均超過(guò)0.4，且不存在多重載荷情況；累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為64.907%，說(shuō)明問(wèn)卷包含了較為全面的信息，能夠綜合展現(xiàn)患者的數(shù)字健康素養(yǎng)水平[13]。本研究中I-CVI 均＞0.78，S-CVI ＞0.9，校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度＞0.8 且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明問(wèn)卷的內(nèi)容效度和校標(biāo)效度較好[8]。在驗(yàn)證性因子分析中，所有的擬合指標(biāo)達(dá)到了理想水平，說(shuō)明問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，模型擬合效果佳[14]。問(wèn)卷總的Cronbach's α 系數(shù)＞0.8，折半信度＞0.7，說(shuō)明問(wèn)卷具有較好的內(nèi)部一致性。重測(cè)信度檢驗(yàn)了問(wèn)卷的穩(wěn)定性，本研究在正式調(diào)查間隔2 周時(shí)隨機(jī)抽取20 例進(jìn)行重測(cè)，問(wèn)卷總的重測(cè)信度＞0.7，說(shuō)明問(wèn)卷的信度較好[15]。

綜上所述，本研究編制的腦卒中患者數(shù)字健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)問(wèn)卷，從功能性、批判互動(dòng)性、應(yīng)用性數(shù)字健康素養(yǎng)3個(gè)方面全面評(píng)估腦卒中患者的數(shù)字健康素養(yǎng)水平，以滿足國(guó)內(nèi)醫(yī)療信息化建設(shè)的新內(nèi)涵。該問(wèn)卷的內(nèi)容深入融合了中國(guó)文化習(xí)俗和醫(yī)療背景，已在驗(yàn)證過(guò)程中表現(xiàn)出良好的信效度，有望協(xié)助醫(yī)護(hù)人員全面了解腦卒中患者的數(shù)字健康素養(yǎng)水平，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行干預(yù)，以彌合數(shù)字鴻溝，提高生活質(zhì)量。然而，由于時(shí)間和地域的限制，本研究所納入的樣本量有限，也沒(méi)有對(duì)腦卒中的照顧者進(jìn)行調(diào)查。未來(lái)的研究可以開(kāi)展大樣本、多中心的研究，并隨著數(shù)字化轉(zhuǎn)型概念的不斷完善，動(dòng)態(tài)擴(kuò)充評(píng)估工具。