我國口腔頜面外科護士開展面神經功能訓練的現狀調查研究

朱淑連 李云 畢小琴 葉揚 李紅玉 黃秋雨 趙芳 王燁華 羅姜 吳紅梅 吳玲 黃冬荷 陳蕓梅

周圍性面癱（peripheral facial paralysis，PFP）是指在面神經核及核以下部位損傷導致的面癱[1]，可致同側或雙側面神經所支配的面部表情肌癱瘓，表現為瞼裂增寬、鼻唇溝及額紋變淺或消失、口角歪斜、鼓腮漏氣、味覺障礙、淚液分泌障礙等[2]。據統計，聽神經瘤、腮腺腫瘤等手術導致的PFP 發生率為20.0%～44.1%[3]。PFP 嚴重影響患者的生活質量及社交活動，給患者帶來巨大的社會和心理壓力[4]。指南、共識雖然指出PFP 患者需進行面神經功能訓練，但目前尚無標準化的指導流程[5]。面神經功能訓練（以下簡稱“訓練”）是以誘發面部表情肌群主動運動為目的，以恢復面部對稱性、面部肌肉的自主控制、抑制異常聯帶運動為治療目標的康復治療手段，可預防面部表情肌萎縮，促進患者的康復[2，6-8]。本團隊為了解廣東省口腔頜面外科護士開展面神經功能訓練的現狀，對廣東省16 家醫院進行了調查，結果顯示，90%的醫院有開展面神經功能訓練，但臨床訓練方法繁多，水平參差不齊，給臨床工作帶來了一定的安全隱患。為了制訂全國性的面神經功能訓練標準，本團隊進一步對全國47 家醫院口腔頜面外科護士開展面神經功能訓練的情況進行調查及分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2023 年5 月，采用整群抽樣法抽取了全國19 個省、自治區、直轄市47 家醫院的612 名口腔頜面外科護士作為調查對象，根據醫院屬性分為2 組，其中綜合性醫院護士315 名（51.47%），?？漆t院護士297 名（48.53%）。納入標準：（1）專科工作年限為2 年以上的執業護士。（2）能夠獲得完整的研究信息。（3）無精神疾病和意識障礙，有足夠精力完成調查問卷。（4）知情同意并自愿參加本研究。排除標準：（1）實習、規培、輪轉、進修護士。（2）不能配合完整填寫問卷的護士。根據Kendall 樣本量估算準則，樣本量為問卷條目的5 ～10 倍[9]。本問卷共40 個條目，考慮脫落率為20%，最終計算出至少需要500 份樣本量。本研究經醫院倫理委員會批準（倫審臨[2023]389 號）。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

本團隊經過查閱相關文獻[1-2，7-8，10]，結合?？萍膊√攸c和專家臨床經驗形成問卷初稿，然后采用專家函詢法向相關領域的專家進行2 輪征詢，根據專家反饋意見修改問卷形成調查問卷。最后對問卷進行預調查，檢測信效度，Cronbach's α 值為0.974，信度良好；KMO 值為 0.711，介于0.7 ～0.9，表示此份問卷中的量表適合因子分析；Bartlett 球度檢驗結果差異有統計學意義（χ2＝920.343，P＜ 0.05），說明問卷有效。調查問卷包括一般資料和面神經功能訓練條目2 個部分。一般資料包括性別、年齡、學歷、職稱、職務、工作單位、工作年限、醫院等級等。面神經功能訓練條目包括知識培訓、護士態度、臨床應用3 個維度共40 個條目，知識培訓有12 個條目，其中有10 個條目主要用于考察護士對PFP 基礎知識的掌握情況，計算條目正確率，條目正確率越高表明護士對基礎知識掌握情況越好；有2 個條目按實際選擇培訓途徑和頻次，頻次選項為“無、1 次/年、1 次/月、1 次/周”，賦值0 ～3 分，得分越高表明護士培訓機會越多。護士態度6 個條目，每個條目采用Likert 5 級評分，分別為非常不贊同、不贊同、贊同、比較贊同、非常贊同，賦值1 ～5 分，總分6 ～30 分，得分越高說明護士意愿越強烈、態度越積極。臨床應用22 個條目主要用于了解臨床實際應用的情況，護士根據臨床實際開展面神經功能訓練工作來填寫，賦值0 或1。

1.2.2 調查方法

研究者與47 家醫院的負責人取得聯系并經得同意后，請其邀請符合入選標準的護士參與調查并說明調查目的及填寫注意事項，獲取知情同意后采用“問卷星”發放問卷。調查要求1周內完成，同一IP地址或微信賬號僅可答題1次，并設置問卷全部完成后方可提交，以保證問卷填寫的完整性和有效性，被調查者匿名填寫問卷后在該平臺提交問卷。調查結束后從“問卷星”后臺導出數據進行分析，由專人對數據進行錄入及核對。本調查回收問卷620 份，剔除8份信息欠準確的問卷，最終納入的有效問卷612 份，有效回收率為98.70%。

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行分析。計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，單因素分析采用t檢驗和方差分析，多因素分析采用多元線性回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護士一般資料

612 名護士年齡23 ～59 歲，平均（32.97±6.86）歲；女性592 名（96.70%），男性20 名（3.30%）；大專40 名（6.50%），本科543 名（88.70%），碩士研究生29 名（4.70%）；初級職稱276 名（45.10%），中級職稱290 名（47.40%），高級職稱46 名（7.50%）；無職務護士544 名（88.89%），護士長及護理部主任68 名（11.11%）；5 年及以下工作年限169 名（27.60%），6 ～10 年174 名（28.40%），11 年及以上269 名（44.00%）；三級醫院605 名（98.90%），二級醫院7 名（1.10%）。2 組護士的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 護士的知識培訓現狀及影響因素

知識條目正確率最低為2.29%（14/612），正確率最高為29.08%（178/612）。接受過相關培訓的護士占比為54.74%（335/612）。平均培訓頻次占比分別為：1 次/年為28.76%（176/612）、1 次/ 月為20.10%（123/612）、1 次/周為5.88%（36/612）。2 組護士的知識培訓比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。護士知識培訓的影響因素多元線性回歸分析見表1。從表1 可見，科室學習、醫院培訓、文獻自學、繼續教育、學校課程、單位進修對培訓效果均有正向影響。

表1 護士培訓方式的影響因素多元線性回歸分析（n ＝612）

2.3 護士的態度現狀及影響因素

贊同開展訓練的護士占比為99.02%（606/612），認同訓練效果的護士占比為98.53%（603/612）。綜合性醫院護士的態度條目得分均高于?？漆t院護士，2 組比較差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。護士態度的影響因素多元線性回歸分析見表3?；颊叩闹橥?、醫護的臨床判斷、護士接受的培訓、訓練的臨床療效對護士開展態度均有正向影響。

表2 2 組護士的態度得分比較（n ＝612，分， ±s）

表2 2 組護士的態度得分比較（n ＝612，分， ±s）

項目綜合性醫院護士態度得分 ?？漆t院護士態度得分t 值P 值贊同臨床開展訓練4.11±0.933.83±0.853.913＜ 0.001認同訓練的效果4.18±0.923.77±0.835.839＜ 0.001認為訓練對患者有意義4.14±1.043.90±0.932.9260.004贊同將訓練列入培訓計劃3.97±1.103.72±0.933.1800.002認同需結合臨床判斷進行訓練4.03±0.973.81±0.833.0580.002認為訓練前需得到患者知情同意4.17±0.944.02±0.902.0750.038

表3 護士態度的影響因素多元線性回歸分析（n ＝612）

2.4 面神經功能訓練的臨床應用現狀

有收治PFP 患者的醫院占比為93.62%（44/47）。已開展訓練的醫院占比為61.70%（29/47），均為三級醫院。在訓練方法方面，開展輔助訓練、主動訓練及抗阻訓練的護士占比分別為74.18%（454/612）、75.00%（459/612）及61.44%（376/612）；訓練動作包括指導患者進行抬眉、閉眼、聳鼻、示齒、努嘴、鼓腮。在地域方面，臨床應用率較高的前6 個省市分別是：北京市的占比為93.75%（15/16）、廣東省的占比為78.50%（214/307）、湖北省的占比為78.38%（29/37）、江蘇省的占比為74.07%（20/27）、湖南省的占比為53.45%（31/58）、河南省的占比為46.30%（25/54），各省及直轄市之間的臨床應用情況相比較，差異有統計學意義（χ2＝163.882，P＜ 0.001）。

面神經功能訓練的臨床應用依據及評價方法的多重響應分析見表4。護士開展訓練的依據中，診療指南及專家共識、面神經功能訓練相關教材、操作技術規范、行業標準及團體標準累計占比67.90%，醫護人員的臨床經驗占比20.02%。患者訓練前、后護士在評估工具選擇方面，面神經分級系統2.0 占比分別為57.70%和59.80%，House-Brackmann 分級法占比分別為51.10%和56.10%。心理評估方面，護士使用焦慮自評量表占比80.80%?；颊咦晕以u價方面，護士使用面部殘疾指數量表占比68.90%，使用綜合活動評估問卷占比60.90%，使用FaCE（facial clinimet-ric evaluation）量表占比58.40%。

表4 面神經功能訓練的臨床應用依據及評價方法的多重響應分析

3 討論

3.1 護士面神經功能訓練相關知識薄弱，接受的培訓少，需加強培訓提高知識水平

本研究顯示，護士各項知識的正確率為2.29%～29.08%，接受過培訓的護士占比為54.74%，其中培訓頻率為1 次/年的護士為28.76%、1 次/月的護士為20.10%，說明護士接受訓練培訓較少，培訓的間隔時間較長，相關知識比較薄弱。據遺忘曲線相關研究[11]顯示 ，人的記憶隨時間的延長逐漸降低，約至30 d 時僅剩20%的有效信息，在知識內容遺忘前進行鞏固學習，可強化記憶內容。因此，管理者應加強護士相關知識的周期性培訓，縮短培訓間隔周期。表1 顯示多種培訓方式對培訓效果有正向影響，其中，科室學習＞醫院培訓＞文獻自學＞繼續教育。院內培訓對護士知識掌握的正向影響最大，可能與院內培訓的方式有關，院內培訓一般采用主、被動相結合的方式進行學習而且要求全體護士參加，所以培訓效果佳，受眾群體大。若醫院提供多元化便利的網絡學習平臺，再結合繼續醫學教育對護士進行培訓，更有利于護士相關知識水平的提高。

3.2 護士開展訓練的態度積極，醫護患三方協調合作更有利于訓練工作的開展

本研究顯示，99.02%的護士贊同在臨床開展訓練，98.53%的護士認同訓練的效果，表明護士開展訓練的總體態度積極。表2 顯示綜合性醫院護士的態度條目得分均高于?？漆t院護士，說明綜合醫院比專科醫院護士的態度更積極，這可能與不同性質的醫院關注的重點不同有關，綜合醫院更注重患者全周期的整體治療護理，?？漆t院更側重于某項?？萍夹g的發展?！笆奈濉眹窠】狄巹澨岢鰬獮榛颊咛峁┤轿蝗芷诮】捣?，不斷提高人民健康水平，因此，護士應緊跟時代步伐，與時俱進，關注患者疾病發生發展全周期的整體護理[12]，重視面神經功能康復訓練，提升護士對訓練重要性的認知，促進PFP 患者的康復。表3 顯示患者的知情同意程度和配合度、醫生的支持力度與護士開展訓練的積極性呈正比，說明護士開展訓練積極性的提升有賴于多方合作。面癱的康復周期長，患者應堅持長期配合訓練才能獲得良好的效果[13]，醫生的支持和患者的認可與配合有利于進一步提高護士面神經功能訓練積極性。

3.3 臨床開展訓練有地域差異性，訓練方法繁多，亟須形成統一標準指導臨床工作

本研究顯示：臨床應用具有地域差異性，北京市、廣東省、湖北省、江蘇省、湖南省、河南省等三級醫院開展訓練得較好，這可能與我國醫療資源分布不均、資源整合共享不充分有關[14]。我國的“互聯網+”醫療正在逐漸發展，可以依托互聯網醫療平臺、學術交流平臺等來進行資源共享、技術幫扶等，促進落后、偏遠地區開展訓練。本次調查的二級醫院有PFP 患者，但均未開展訓練，可能與很多二級醫院沒有設置獨立的口腔頜面外科，口腔頜面外科的輕癥患者收入五官科病房，嚴重的患者則轉診至上一級醫院有關。目前國家和各省的衛生健康委均有衛生健康技術推廣項目平臺[15]。三級醫院可通過該平臺對基層醫院進行該技術的推廣，提升基層醫院的護理服務能力，從而促進PFP 患者的康復[16]。各醫院也可以依托康復軟件APP、微信公眾號、各類視頻平臺等進行線上遠程指導、視頻宣教來進行加強延續性護理；還可以開展互聯網+護理上門服務，為行動不便的患者提供良好的居家康復護理[17]。本研究顯示不同醫院或同一家醫院的不同護士開展訓練方法及評價方法各不相同，這可能與缺乏訓練的統一標準有關。診療指南及專家共識、行業標準、教材為護士開展臨床工作的主要依據，但是目前的指南、共識[7-8]僅指出PFP 的患者需進行面神經功能訓練，卻未提出具體的訓練規范，這也是導致臨床訓練方法繁多，水平參差不齊的原因之一。因此，迫切需要形成一定的規范來指導臨床工作，并進行同質化管理[18]。在此研究的基礎上，本團隊召集了國內相關領域的專家，基于循證結合周圍性面癱的疾病特點和專家臨床經驗，形成《周圍性面癱患者的面神經功能訓練專家共識》[19]。申報的《周圍性面癱患者面神經功能訓練技術規范》已獲批團體標準立項項目，以期為臨床實踐與質量控制提供指導依據。

綜上所述，口腔頜面外科護士認可面神經功能訓練的療效，開展訓練態度積極，但接受培訓的機會較少，缺乏相關培訓及臨床實踐指引，導致訓練方法繁多、水平參差不齊、護士相關知識水平薄弱。因此，亟須形成統一的面神經功能訓練規范，為臨床的培訓和實踐提供指導依據。本研究部分地區存在樣本代表性不足的情況，建議未來研究納入更多地區、更多醫院的樣本量，為制訂面神經功能訓練的規范提供參考依據。