醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷知情教育研究

吳水燕 吉奇 董弈 黃潔

［摘 要］ 醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷知情教育（trauma-informed medical education， TIME）的研究與實踐一直是醫(yī)學(xué)教育界關(guān)注的焦點。TIME旨在培養(yǎng)學(xué)生在創(chuàng)傷知情護理（trauma-informed care， TIC）和創(chuàng)傷知情自我護理（trauma-informed self-care， TISC）方面的能力發(fā)展，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)參與感，促進其身心健康發(fā)展。對醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷知情教育的概念、理論依據(jù)、具體內(nèi)容和應(yīng)用效果進行了介紹和探討，旨在提高學(xué)生對TIME課程體系認識，從而避免創(chuàng)傷相關(guān)事件的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］ 創(chuàng)傷知情教育；創(chuàng)傷知情護理；創(chuàng)傷知情自我護理

［中圖分類號］ G642.41［文獻標(biāo)識碼］ A［文章編號］ 1674-9324（2024）08-0001-04

創(chuàng)傷是指任何因暴力或其他事故等造成的身體傷害和情感傷害，會對個人生理、心理、情感、社會關(guān)系和幸福感的獲得產(chǎn)生持久的不利影響。Felitti等［1］研究證明，經(jīng)歷過童年不良經(jīng)歷（adverse childhood experiences， ACEs）的成年人有著更多不良習(xí)慣、更高罹患率和過早死亡風(fēng)險。美國藥物濫用和心理健康服務(wù)機構(gòu)（The Substance Abuse and Mental Health Services Administration， SAMHSA）［2］對醫(yī)學(xué)生進行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有51％的受訪者至少遭遇過一次童年不良經(jīng)歷，其中經(jīng)歷過四次以上的學(xué)生占12％。特別是對于尚未涉足社會的醫(yī)學(xué)本科生而言，醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)環(huán)境以及學(xué)習(xí)內(nèi)容、臨床實踐可能會引起甚至加重患者或自身創(chuàng)傷的發(fā)生。病人在很多問題上是敏感群體，不合適的說話方式和體格檢查模式，在給病人帶來創(chuàng)傷的同時，會對自身造成一定的傷害，導(dǎo)致自己神經(jīng)緊張，不能進入學(xué)習(xí)狀態(tài)。為了避免相關(guān)風(fēng)險的發(fā)生，眾多國際名校已經(jīng)將醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷知情教育（trauma-informed medical education， TIME）納入醫(yī)學(xué)本科教學(xué)的課程中。當(dāng)前，國內(nèi)關(guān)于創(chuàng)傷知情內(nèi)容的報道甚少，針對醫(yī)學(xué)本科生相關(guān)的創(chuàng)傷知情教育更是未見報道。本文針對醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷知情教育的概念、理論依據(jù)、具體內(nèi)容以及應(yīng)用效果進行總結(jié)與分析，旨在提高大家對創(chuàng)傷知情的認識并避免相關(guān)風(fēng)險的發(fā)生。

一、醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷知情教育的概念

醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷知情教育主要采用創(chuàng)傷知情教學(xué)方法教授醫(yī)學(xué)生創(chuàng)傷知情護理，用于提供患者創(chuàng)傷知情護理（trauma-informed care， TIC）和醫(yī)學(xué)生創(chuàng)傷知情自我護理（trauma-informed self-care， TISC），盡可能避免對本科生造成創(chuàng)傷。美國藥物濫用和心理健康服務(wù)機構(gòu)將TIC定義為“能夠認識到創(chuàng)傷的影響和恢復(fù)途徑；能夠識別患者、家屬、工作人員和相關(guān)人員的創(chuàng)傷癥狀與跡象；能夠?qū)?chuàng)傷相關(guān)知識融入實踐中來應(yīng)對創(chuàng)傷，并積極抵制再次遭受傷害”［2］。TIC的重點從創(chuàng)傷本身轉(zhuǎn)移到其發(fā)生的特定情境，可幫助創(chuàng)傷者理解其經(jīng)歷的意義，并從行為、情感、社會和心理角度提出處理方法，以增強其心理彈性，減輕長期負面情緒的影響［3］。也就是說，在患者、學(xué)生等出現(xiàn)不良現(xiàn)象之后，切勿急著去盲目安撫或批評，而是要了解他們是否經(jīng)歷過早期創(chuàng)傷，并據(jù)此采取措施，避免二次創(chuàng)傷。而TISC是指個人對自己進行自我剖析，找到創(chuàng)傷的深層原因，并對此做出積極應(yīng)對。研究發(fā)現(xiàn)，那些經(jīng)歷過復(fù)雜性創(chuàng)傷事件的學(xué)生可能會出現(xiàn)與創(chuàng)傷應(yīng)激相關(guān)的障礙，如反應(yīng)性依戀障礙、社會交往障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)性障礙［4-5］。他們不僅需要教師、家長及身邊人的幫助，更需要自己學(xué)會自我護理。TISC學(xué)習(xí)可以幫助學(xué)生反思自我護理習(xí)慣，與同齡人交流討論，從而渡過難關(guān)。

二、醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷知情教育的理論依據(jù)

為了更好地教授本科生TIC和TISC，課程發(fā)展的背景是基點，所有規(guī)劃必須圍繞此進行。TIC原則的六個領(lǐng)域包括：安全，信任和透明度，同伴支持，合作互惠，賦權(quán)、發(fā)言權(quán)和選擇，文化、歷史和性別［6］。TIME可以根據(jù)TIC的原則，通過師生合作實現(xiàn)既定目標(biāo)。例如，在一門課程開始前，教師可以提前告知學(xué)生可能會引起不適的內(nèi)容，并進行調(diào)研和交流［6-7］；在教學(xué)過程中，可以邀請高年級的學(xué)長、學(xué)姐進行針對性幫扶［8］。

Englander等［9］提出了一種增加學(xué)生參與醫(yī)學(xué)教育的方法——與預(yù)期受眾進行合作。比起接受傳統(tǒng)的“灌輸式”教育，醫(yī)學(xué)生可以考慮優(yōu)先與同學(xué)、患者及其家庭，以合作伙伴關(guān)系的方式進行實踐。這種教育方法源于“患者—合作伙伴”或“共同護理”等理論，這些理論的提出者提倡優(yōu)先考慮與患者合作，并在臨床時尊重他們的觀點和自主權(quán)［10］，如提前告知診療過程中必要的身體接觸，給予患者發(fā)言權(quán)和自主選擇權(quán)，以及最大限度地以患者為中心。發(fā)展這些技能的學(xué)生將能夠更好地參與、支持和服務(wù)患者。

社會工作專家在制定有效的TISC措施時，確定了TISC的三個領(lǐng)域：學(xué)校資源支持（例如，關(guān)于二次創(chuàng)傷、創(chuàng)傷影響和壓力管理的培訓(xùn)）、伙伴做法（例如，同伴支持、監(jiān)督、反饋）和個人自我護理做法（例如，通過鍛煉和冥想進行壓力管理、制訂工作與生活平衡計劃并將計劃應(yīng)用于實踐）［11］。這為后續(xù)制定切實可行的TISC課程奠定了基石。

三、醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷知情課程內(nèi)容

醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷知情包含四個基本內(nèi)容，即認識到創(chuàng)傷的廣泛影響，識別創(chuàng)傷的體征和癥狀，通過將有關(guān)創(chuàng)傷的知識充分整合到政策、程序和實踐中做出回應(yīng)，抵抗再創(chuàng)傷［2］。TIME旨在培養(yǎng)學(xué)生在TIC和TISC方面的能力發(fā)展，而TIC又包括創(chuàng)傷流行病學(xué)和病理生理學(xué)理論知識及創(chuàng)傷知情臨床技能這兩個方向。基于此，創(chuàng)傷知情課程包括創(chuàng)傷流行病學(xué)、病理生理學(xué)及其影響、創(chuàng)傷知情臨床技能、創(chuàng)傷知情自我護理等方面的教學(xué)內(nèi)容。

四、醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷知情課程應(yīng)用效果

（一）個人層面

1.幫助醫(yī)學(xué)生了解個人行為對患者的影響。TIME教授內(nèi)容對醫(yī)學(xué)教育中偏見和歧視問題的重視有助于減少教學(xué)機構(gòu)與個人原有的成見，此行為有助于降低目標(biāo)群眾受創(chuàng)傷的可能性。這種觀點將體驗個人化，使個人能夠理解他們的行為會對他人產(chǎn)生影響，這是那些投身于治療實踐的人的一個基本考慮。

2.幫助醫(yī)學(xué)生識別患者創(chuàng)傷。經(jīng)過創(chuàng)傷知情護理培訓(xùn)后，提高了學(xué)生識別成人患者不良童年經(jīng)歷暴露的各種臨床表現(xiàn)能力，學(xué)會如何詢問和應(yīng)對不良童年經(jīng)歷披露，更進一步了解患者創(chuàng)傷［12］。

3.幫助個人進行自我調(diào)節(jié)。對于尚未涉足社會的本科生而言，醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)環(huán)境以及學(xué)習(xí)內(nèi)容、臨床實踐可能會引起或者加重創(chuàng)傷。掌握創(chuàng)傷知情相關(guān)技能，能夠提升本科生對創(chuàng)傷的耐受力和自我修復(fù)能力，從而快速進入學(xué)習(xí)狀態(tài)。

（二）患者層面

1.保護患者安全和防止再創(chuàng)傷。TIME教育有助于醫(yī)學(xué)生學(xué)會如何詢問創(chuàng)傷。習(xí)慣性地詢問患者創(chuàng)傷暴露的情況可以增強患者與從業(yè)者之間的聯(lián)系［13］，患者的創(chuàng)傷暴露也可能有助于相關(guān)臨床癥狀的治療，避免患者在治療過程中受到二次傷害。

2.幫助患者進行有效治療。了解患者的創(chuàng)傷起因，關(guān)注患者的生活事件會使醫(yī)生更全面地了解患者的心理社會功能，提高醫(yī)生對創(chuàng)傷暴露及其臨床表現(xiàn)的認識，增加特定癥狀的檢測，進而減少創(chuàng)傷對身心健康的影響。

（三）不足與挑戰(zhàn)

缺乏充足資源和難以把握治療尺度是實施創(chuàng)傷知情醫(yī)療時的常見挑戰(zhàn)。學(xué)生一致認為目前缺乏足夠的資源來適當(dāng)治療有創(chuàng)傷經(jīng)歷的患者。文化背景、適當(dāng)?shù)暮Y查工具、知識及培訓(xùn)、學(xué)院支持和指導(dǎo)被認為是可以幫助從業(yè)者提供創(chuàng)傷知情護理的工具和資源。許多學(xué)生認為需要更多的練習(xí)來解決困難的情況。這些可能是我們未來努力的方向。

結(jié)語

TIME通過師生合作來共同構(gòu)建課程，其特點是尊重學(xué)生及其個人獨特的境遇，以此培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生TIC和TISC的能力。TIME課程有助于學(xué)生掌握創(chuàng)傷知情干預(yù)的技能，有利于減輕患者和自身的心理創(chuàng)傷，減輕ACEs帶來的不良效應(yīng)。TIME的實施需要教師積極牽引、學(xué)生主動參與、學(xué)校和醫(yī)院資源支持；需要師生改變思維定式，不斷學(xué)習(xí)與練習(xí)。但目前，由于教學(xué)時間限制、培訓(xùn)不足、中外文化背景存在差異等原因，TIME實施仍存在一定障礙。因此，高校及其附屬醫(yī)院可以結(jié)合我國國情和當(dāng)?shù)氐木唧w情況，設(shè)計適宜的創(chuàng)傷知情教育課程內(nèi)容，例如將TIME融入PBL、情景模擬、早期臨床接觸、見習(xí)和實習(xí)帶教之中，以提高學(xué)生對于創(chuàng)傷知情的認識，從而減少相關(guān)風(fēng)險的發(fā)生。

參考文獻

［1］FELITTI V J， ANDA R F， NORDENBERG D，et al. REPRINT OF： relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults： the adverse childhood experiences （ACE） study［J］.American journal of preventive medicine， 2019，56（6）：774-786.

［2］Substance Abuse and Mental Health Services Administration．SAMHSAs concept of trauma and guidance for a trauma-informed approach［EB/OL］.（2014-06-01）［2022-12-22］.https：//store.samhsa.gov/sites/default/files/d7/priv/sma14-4884.pdf.

［3］胡紫燕，周瑤，李雪，等.創(chuàng)傷知情護理研究進展［J］.護士進修雜志，2020，35（18）：1673-1676.

［4］WALKLEY M， COX T. Building trauma-informed schools and communities［J］.Journal of children and schools，2013（35）：123-126.

［5］梁麗，肖前國，楊伊生，等.創(chuàng)傷知情積極教育：創(chuàng)傷教育干預(yù)的新視角［J］.中國特殊教育，2018（7）：72-78+91.

［6］NOLAN H A， ROBERTS L. Medical educators views and experiences of trigger warnings in teaching sensitive content［J］.Medical education，2021，55（11）：1273-1283.

［7］STOUT J， MARTIN A I. Trauma-informed care in the classroom： our experience with a content warning in a medical school course［J］.Medical science educator，2022，32（3）：711-718.

［8］MCDANIEL K， BROWN T， RADFORD C， et al. Anatomy as a model environment for acquiring professional competencies in medicine： experiences at harvard medical school［J］.Anatomical sciences education，2021，14（2）：241-251.

［9］ENGLANDER R， HOLMBOE E， BATELDEN P， et al. Coproducing health professions education： a prerequisite to coproducing health care services［J］.Academic medicine ： journal of the association of American medical colleges，2020，95（7）：1006-1013.

［10］BERGESON S， DEAN J D. A systems approach to patient-centered care［J］.JAMA，2006，296（23）：2848-2851.

［11］SALLOUM A， CHOI M J， STOVER C S. Development of a trauma-informed self-care measure with child welfare workers［J］.Children and youth services review，2018（93）：108-116.

［12］GOLDSTEIN E， MURRAY G J， SCIOLLA A F， et al. Medical students perspectives on trauma-informed care training ［J］.The permanent journal，2018（22）：17-126.

［13］GREEN B L， KALTMAN S I， CHUNG J Y， et al. Attachment and health care relationships in low-income women with trauma histories： a qualitative study［J］.Journal of trauma & dissociation，2012，13（2）：190-208.

Study on Trauma-informed Medical Education

WU Shui-yan1a， JI Qi1b， DONG Yi2， HUANG Jie1c

（1. a. Intensive Care Medicine Department， b. Hematology Department， c. Cardiology Department， Childrens Hospital of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215025， China; 2. Suzhou Medical College， Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215123， China）

Abstract： The research and practice of trauma-informed medical education （TIME） has always been a focus in the field of medical education. TIME aims to develop students abilities in trauma-informed care （TIC） and trauma-informed self-care （TISC）， encourage their participation in learning and promote their health and well-being. This paper introduces and discusses the concept， theoretical basis， specific content and effect of TIME to improve peoples understanding of TIME curriculum system， aiming to avoid the occurrence of trauma.

Key words： trauma-informed medical education; trauma-informed care; trauma-informed self-care