艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定對(duì)學(xué)齡前兒童扁桃體切除及低溫等離子腺樣體消融術(shù)麻醉蘇醒的影響

歐陽(yáng)年春 胡德銘 甘露平 廖梅 李建華

【摘要】 目的：探討在學(xué)齡前兒童扁桃體切除及低溫等離子腺樣體消融術(shù)中采用艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定（DEX）對(duì)麻醉蘇醒的影響。方法：選取2019年7月—2022年6月于宜春市人民醫(yī)院行扁桃體切除及低溫等離子腺樣體消融術(shù)的患兒共計(jì)80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成ED組（n=40）和E組（n=40），麻醉誘導(dǎo)期前，E組給予艾司氯胺酮麻醉，ED組給予艾司氯胺酮復(fù)合DEX麻醉，比較兩組躁動(dòng)情況、疼痛程度、心率（HR）、麻醉恢復(fù)情況及不良反應(yīng)。結(jié)果：ED組兒童警覺-鎮(zhèn)靜觀察（OAA/S）

評(píng)分較E組更高（P<0.05），疼痛行為評(píng)分量表（FLACC）評(píng)分較E組更低（P<0.05）；ED組拔管時(shí)（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后10 min（T3）HR均較麻醉前（T0）均降低（P<0.05），E組T1時(shí)期較T0時(shí)期升高（P<0.05），T2、T3時(shí)期均低于T1時(shí)期（P<0.05），T2、T3時(shí)期與T0時(shí)期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），ED組T1、T2、T3時(shí)期HR均較E組更低（P<0.05）。ED組蘇醒時(shí)間及麻醉后恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間均較E組更短（P<0.05）。ED組不良反應(yīng)發(fā)生率（5.00%）與E組（10.00%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在學(xué)齡前兒童扁桃體切除及低溫等離子腺樣體消融術(shù)中采用艾司氯胺酮復(fù)合DEX麻醉，可改善躁動(dòng)情況及疼痛程度，改善麻醉恢復(fù)情況，安全性較高，對(duì)HR的影響更小。

【關(guān)鍵詞】 艾司氯胺酮 右美托咪定 學(xué)齡前兒童 扁桃體切除 低溫等離子腺樣體消融術(shù) 麻醉蘇醒

Effects of Esketamine Combined with Dextrmetomidine on the Anesthesia Recovery of Preschool Children during Tonsillectomy and Low-temperature Plasma Adenoid Ablation/OUYANG Nianchun， HU Deming， GAN Luping， LIAO Mei， LI Jianhua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： 0-022

[Abstract] Objective： To explore the effect of using Esketamine combined with Dexmedetomidine （DEX） on anesthesia recovery in tonsillectomy and low-temperature plasma adenoid ablation of preschool children. Method： A total of 80 children who underwent tonsillectomy and low-temperature plasma adenoid ablation in Yichun People's Hospital from July 2019 to June 2022 were selected， and divided into ED group （n=40） and E group （n=40） by random number table method. Before the anesthesia induction period， E group was given Esketamine anesthesia， and ED group was given Esketamine combined with DEX anesthesia. The restlessness， pain degree， heart rate （HR）， anesthesia recovery and adverse reactions of the two groups were compared. Result： The observer's assessment of alertness/sedation scale （OAA/S） score of children in the ED group was higher than that in the E group （P<0.05）， and face， legs， activity， crying， corsolability （FLACC） score was lower than that in the E group （P<0.05）. In ED group， HR at extubation （T1）， 5 min after extubation （T2） and 10 min after extubation （T3） were decreased compared to those before anesthesia （T0） （P<0.05）; that in T1 period in E group was higher than that in the T0 period （P<0.05）， and those in the T2 and T3 periods were lower than those in the T1 period （P<0.05）; there were not statistically significant differences between the T2 and T3 periods and the T0 period （P>0.05）; and HR at T1， T2， and T3 in ED group were lower than those in E group （P<0.05）. The recovery time and the stay time of post-anesthesia care unit （PACU） in ED group were shorter than those in E group （P<0.05）. There was not significant difference between ED group （5.00%） and E group （10.00%） in the incidence of adverse reactions （P>0.05）. Conclusion： Esketamine combined with DEX anesthesia in tonsillectomy and low-temperature plasma adenoid ablation for preschool children can improve the restlessness and pain， improve the recovery of anesthesia， with higher safety and less impact on HR.

[Key words] Esketamine Dextrmetomidine Preschool children Tonsillectomy Low-temperature plasma adenoid ablation Anesthesia awakening recovery

First-author's address： Department of Anesthesiology， Yichun People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.005

扁桃體切除及低溫等離子腺樣體消融術(shù)是耳鼻喉科常用治療方法，雖然對(duì)疾病具有較好的治療效果，但手術(shù)治療的創(chuàng)傷性較大，容易引起疼痛等問(wèn)題，甚至引起術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此術(shù)中合理的麻醉方式至關(guān)重要[1]。艾司氯胺酮是臨床常用麻醉藥物，能夠?qū)-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體進(jìn)行阻斷，與圍手術(shù)期靜脈輸注芬太尼引起的NMDA受體激活產(chǎn)生的痛覺過(guò)敏相互抵消，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[2]。右美托咪定（DEX）作為一種腎上腺素激動(dòng)劑，能夠?qū)ν僖合俜置谶M(jìn)行抑制，與中樞神經(jīng)興奮性產(chǎn)生對(duì)抗作用，使患兒處于自然睡眠狀態(tài)中，從而達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果，且不會(huì)對(duì)患兒呼吸系統(tǒng)等產(chǎn)生較大影響[3]。本研究對(duì)80例行扁桃體切除及低溫等離子腺樣體消融術(shù)的患兒進(jìn)行分析，旨在探討艾司氯胺酮復(fù)合DEX對(duì)麻醉蘇醒的影響，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2022年6月于宜春市人民醫(yī)院行扁桃體切除及低溫等離子腺樣體消融術(shù)的共計(jì)80例患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合手術(shù)指征；（2）為學(xué)齡前兒童；（3）均為首次手術(shù)；（4）美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有上呼吸道感染；（2）患有先天性疾病（先天性心臟病等）；（3）對(duì)艾司氯胺酮或DEX過(guò)敏；（4）認(rèn)知功能障礙。以隨機(jī)數(shù)字表法作為分組方法，將80例患兒分成兩組：ED組（n=40）與E組（n=40）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意。

1.2 方法

患兒進(jìn)入手術(shù)室后實(shí)施無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖、腦電雙頻指數(shù)及呼吸頻率進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并給予患兒面罩吸氧（3 L/min）。麻醉誘導(dǎo)期前，E組給予0.5 mg/kg艾司氯胺酮（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL︰50 mg），用0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20056758，規(guī)格：50 mL︰0.45 g）

稀釋至10 mL，靜脈泵注，泵注時(shí)間控制在10 min。ED組給予0.5 mg/kg艾司氯胺酮、0.5 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液（生產(chǎn)廠家：湖南科倫制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183150，規(guī)格：1 mL︰100 μg），用0.9%氯化鈉注射液稀釋至10 mL，靜脈泵注，泵注時(shí)間控制在10 min。使用2.5 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）、0.1 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20174008，規(guī)格：20 mg）、0.3 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20205068，規(guī)格：2 mL︰10 μg）靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待患兒意識(shí)逐漸喪失后對(duì)其實(shí)施氣管插管，將潮氣量控制在6～10 mL/kg，將呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)麻醉吸入2%～3%吸入用七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20173007，規(guī)格：250 mL），將腦電雙頻指數(shù)控制在50～60。手術(shù)結(jié)束后停止吸入七氟烷，患兒意識(shí)逐漸恢復(fù)后將氣管插管拔出，給予面罩吸氧，生命體征穩(wěn)定后送至麻醉后恢復(fù)室（PACU）。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）躁動(dòng)發(fā)生情況及疼痛程度：進(jìn)入PACU后30 min內(nèi)分別使用兒童警覺-鎮(zhèn)靜觀察（OAA/S）評(píng)分、疼痛行為評(píng)分量表（FLACC）進(jìn)行評(píng)估，其中OAA/S中，5分：完全清醒，可對(duì)正常應(yīng)答呼名；4分：對(duì)正常呼名反應(yīng)遲鈍；3分：對(duì)正常呼名無(wú)應(yīng)答，反復(fù)大聲呼名有反應(yīng)；2分：反復(fù)大聲呼名無(wú)應(yīng)答，輕拍身體有應(yīng)答；1分：輕拍身體無(wú)應(yīng)答，實(shí)施傷害性刺激時(shí)有應(yīng)答。得分越高，患兒術(shù)后煩躁越輕。FLACC包括肢體動(dòng)作、表情、行為、哭鬧及可安慰性5個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)分值在0～2分，總分值在0～10分，得分與疼痛程度成正比。（2）心率（HR）：對(duì)兩組麻醉前（T0）、拔管時(shí)（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后10 min（T3）HR進(jìn)行比較。（3）麻醉恢復(fù)情況：記錄患兒手術(shù)結(jié)束至插管拔除的蘇醒時(shí)間及PACU停留時(shí)間。（4）不良反應(yīng)：對(duì)兩組術(shù)后不良反應(yīng)（頭暈、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)）發(fā)生情況進(jìn)行分析、記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料（不良反應(yīng)）以率（%）描述，行字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（躁動(dòng)發(fā)生情況、疼痛程度、HR、麻醉恢復(fù)情況）以（x±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

ED組男25例，女15例；年齡3～6歲，平均（4.85±0.74）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)17例。E組男24例，女16例；年齡2～6歲，平均（4.78±0.70）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)18例。兩組患兒上述基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組躁動(dòng)情況及疼痛程度比較

與E組相比，ED組OAA/S評(píng)分更高，F(xiàn)LACC評(píng)分更低（P<0.05），見表1。

2.3 兩組HR、麻醉恢復(fù)情況比較

兩組T0時(shí)期HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；ED組T1、T2、T3時(shí)期HR較T0時(shí)期均降低（P<0.05），E組T1時(shí)期較T0時(shí)期升高（P<0.05），T2、T3時(shí)期均低于T1時(shí)期（P<0.05），T2、T3時(shí)期與T0時(shí)期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與E組相比，ED組T1、T2、T3時(shí)期HR均更低（P<0.05）；ED組蘇醒及PACU停留時(shí)間較E組均更短（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

ED組不良反應(yīng)發(fā)生率（5.00%）與E組（10.00%）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.180，P=0.671），見表3。

3 討論

學(xué)齡前兒童扁桃體切除及低溫等離子腺樣體消融術(shù)屬于臨床治療耳鼻喉疾病的常用方法，雖然能夠有效切除病灶，但手術(shù)本身會(huì)對(duì)患兒咽喉部造成刺激，導(dǎo)致患兒術(shù)后出現(xiàn)疼痛等問(wèn)題，增加術(shù)后喉痙攣等風(fēng)險(xiǎn)[4]。再加上術(shù)中需通過(guò)麻醉的方式穩(wěn)定患兒生命體征，維持手術(shù)順利進(jìn)行，若藥物使用不當(dāng)不僅會(huì)影響麻醉效果，還可能導(dǎo)致術(shù)后躁動(dòng)問(wèn)題出現(xiàn)，若患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的躁動(dòng)問(wèn)題，則可能導(dǎo)致血壓受到影響，從而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重者還可能引起呼吸抑制，影響患兒術(shù)后恢復(fù)及生命安全[5-6]。

目前，艾司氯胺酮、七氟烷、芬太尼等均為臨床常用麻醉藥物，其中艾司氯胺酮是一種新型NMDA受體拮抗劑，與阿片μ受體及NMDA受體的親和力較強(qiáng)，僅需氯胺酮一般的劑量即可達(dá)到滿意的麻醉效果[7-8]。DEX屬于α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，在臨床手術(shù)麻醉中較為常用，藥物進(jìn)入機(jī)體后，能夠促進(jìn)腎上腺素能受體的選擇性增加，使體內(nèi)α2腎上腺素能受體被有效激活，促進(jìn)G-蛋白抑制全面釋放[9-10]。且pH值在4.5～7.0，與小兒鼻腔pH值相似度較高，通過(guò)滴鼻的方式進(jìn)行麻醉，具有操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，雖然起效時(shí)間在30～45 min，但術(shù)前及術(shù)中鎮(zhèn)靜深度與靜脈給藥效果相同，麻醉時(shí)間均可維持在80～90 min，可有效起到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[11-12]。本研究中，ED組OAA/S評(píng)分與E組相比更高，F(xiàn)LACC評(píng)分更低。究其原因，艾司氯胺酮能夠在進(jìn)入體內(nèi)后通過(guò)肝微粒體酶向諾氯胺酮轉(zhuǎn)化，而諾氯胺酮具有較長(zhǎng)的半衰期及較強(qiáng)的藥理活性，患兒蘇醒后仍可起到一定鎮(zhèn)痛作用；與DEX聯(lián)合使用能夠在患兒大腦與脊髓部位發(fā)揮作用，有效起到抗焦慮的效果，提高藥理特性，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，從而避免躁動(dòng)問(wèn)題發(fā)生，降低患兒術(shù)后疼痛程度[13-14]。

本研究中，ED組T1、T2、T3時(shí)期HR均降低，E組T1時(shí)期較T0時(shí)期升高，T2、T3時(shí)期均低于T1時(shí)期，T2、T3時(shí)期與T0時(shí)期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與E組相比，ED組T1、T2、T3時(shí)期HR均更低，提示ED組患兒麻醉期間HR更為穩(wěn)定。本研究結(jié)果中，ED組蘇醒時(shí)間及PACU停留時(shí)間與E組相比，前者均更短。究其原因，艾司氯胺酮能夠?qū)桓猩窠?jīng)中樞產(chǎn)生刺激作用，間接刺激心血管系統(tǒng)，引起血壓升高、心率加快等問(wèn)題[15]；而聯(lián)合DEX能夠阻斷甲腎上腺素通路，抑制去甲腎上腺素的分泌，使大腦腹外側(cè)視前核的控制作用降低，促進(jìn)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)G-氨基酸濃度提高，從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用，從而維持血壓、心率等生命體征穩(wěn)定[16-17]。聯(lián)合麻醉能夠減弱交感神經(jīng)反應(yīng)，起到良好的鎮(zhèn)靜作用，促進(jìn)血壓及心率穩(wěn)定，且不會(huì)引起患兒呼吸抑制，有利于加快患兒術(shù)后蘇醒，縮短PACU停留時(shí)間[18]。此外，ED組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率（5.00%）與E組（10.00%）相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，艾司氯胺酮與DEX在人體內(nèi)均具有較高的藥物清除率，術(shù)后藥物濃度可迅速降低，且呼吸道分泌物較少，具有較高的藥物安全性，不會(huì)導(dǎo)致患兒嚴(yán)重不良反應(yīng)增加[19-20]。

綜上所述，在學(xué)齡前兒童扁桃體切除及低溫等離子腺樣體消融術(shù)中采用艾司氯胺酮復(fù)合DEX麻醉，能夠促進(jìn)躁動(dòng)情況及疼痛程度改善，加快患兒麻醉恢復(fù)，安全性較高，對(duì)HR的影響較小。

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（收稿日期：2023-04-12） （本文編輯：白雅茹）