超聲引導下股神經、坐骨神經阻滯在跟骨骨折手術麻醉中的應用效果

劉勝 宋玉娟 張爭輝 王守福

【摘要】 目的：探究超聲引導下股神經、坐骨神經阻滯在跟骨骨折手術麻醉中的應用效果。方法：選取2020年2月—2023年2月菏澤醫學專科學校附屬醫院收治的跟骨骨折患者80例，以隨機數字表法將其均分為對照組（椎管內麻醉）及觀察組（超聲引導下股神經、坐骨神經阻滯）各40例，對比兩組麻醉效果；對比兩組麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后10 min（T2）、麻醉后15 min（T3）、麻醉后30 min（T4）時刻的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）；對比兩組應激反應指標[腎上腺素（E）、皮質醇（Cor）]、凝血功能[凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）]、不良反應發生率。結果：觀察組麻醉效果Ⅰ級率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組T0、T1時刻HR、MAP、SpO2水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）；對照組T2、T3、T4時刻HR、MAP均高于T0時刻，SpO2均低于T0時刻，差異均有統計學意義 （P<0.05）；觀察組T2、T3、T4時刻HR、MAP、SpO2較T0時刻差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組T2、T3、T4時刻HR、MAP均低于對照組，SpO2均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組E、Cor水平相較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1 h兩組E、Cor水平均升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組TT、PT、APTT水平相較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1 h，兩組TT、PT、APTT水平均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對跟骨骨折患者實施超聲引導下股神經、坐骨神經阻滯，麻醉效果顯著，減輕應激反應，穩定術中血流動力學，改善血液高凝狀態，降低并發癥發生率。

【關鍵詞】 超聲引導下股神經、坐骨神經阻滯 跟骨骨折 手術麻醉 血流動力學 凝血功能

The Application Effect of Ultrasound-guided Femoral and Sciatic Nerve Block in Anesthesia for Calcaneal Fracture Surgery/LIU Sheng， SONG Yujuan， ZHANG Zhenghui， WANG Shoufu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： -126

[Abstract] Objective： To explore the application effect of ultrasound-guided femoral and sciatic nerve block in anesthesia for calcaneal fracture surgery. Method： Eighty patients with calcaneal fractures admitted to Heze Medical College Affiliated Hospital from February 2020 to February 2023 were selected and randomly divided into the control group （spinal anesthesia） and the observation group （ultrasound-guided femoral and sciatic nerve block） using a random number table method. The anesthesia effects of the two groups were compared; the heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） and blood oxygen saturation （SpO2） of two groups before anesthesia （T0）， 5 minutes after anesthesia （T1）， 10 minutes after anesthesia （T2）， 15 minutes after anesthesia （T3） and 30 minutes after anesthesia （T4） were compared; stress response indicators [adrenaline （E）， cortisol （Cor）]， coagulation function [thrombin time （TT）， prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）] and incidence of adverse reactions in the two groups were compared. Result： The rate of grade Ⅰ anesthesia effect in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the levels of HR， MAP and SpO2 between the two groups at T0 and T1 （P>0.05）; the HR and MAP at time T2， T3， and T4 in the control group were higher than those at time T0， and SpO2 was lower than that at time T0， with statistically significant differences （P<0.05）; there were no statistically significant differences in HR， MAP， and SpO2 at time T2， T3， and T4 in the observation group compared to time T0 （P>0.05）; at time T2， T3， and T4 in the observation group， HR and MAP were lower than those in the control group， and SpO2 were higher than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in E and Cor levels between the two groups （P>0.05）; after 1 hour of surgery， the levels of E and Cor in both groups increased， but those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in the levels of TT， PT and APTT between the two groups （P>0.05）; after 1 hour of surgery， the levels of TT， PT and APTT in both groups increased， and those in the observation group were higher than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound guided femoral and sciatic nerve block is effective in anesthesia for patients with calcaneal fractures， reducing stress reactions， stabilizing intraoperative hemodynamics， improving blood hypercoagulability， and reducing the incidence of complications.

[Key words] Ultrasound guided block of femoral and sciatic nerves Calcaneal fracture Surgical anaesthesia Haemodynamics Coagulation function

First-author's address： Department of Basic Medicine， Heze Medical College， Heze 274000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.029

跟骨在下肢運動中發揮重要作用，在受到高能量損傷（高空跌落、創傷）后極易導致跟骨骨折，是臨床中常見的骨折類型[1]。手術復位是治療跟骨骨折首選方式，但是復位手術對麻醉要求較高，麻醉會影響患者呼吸功能、血流動力學穩定，尤其是老年患者，同時伴有多種基礎疾病，手術安全無法得到充分保障。因此，選擇科學、安全的麻醉方式，對于提高跟骨骨折患者治療效果、保障手術安全具有積極意義[2]。跟骨骨折患者通常選擇全身麻醉，且常規神經阻滯是醫師根據經驗進行阻滯麻醉，常出現阻滯不全情況。隨著對麻醉方式的深入研究，超聲引導下神經阻滯逐漸被應用在臨床中，該種麻醉方式具有對機體干擾小、禁忌少、麻醉效果好等優點，保證麻醉藥物可充分在神經區域迅速擴散，是神經阻滯成功的關鍵[3]。超聲引導下神經阻滯可快速定位神經阻滯區域，還可減輕應激反應，減少術后不良反應。但臨床中對跟骨骨折患者術中采用神經阻滯麻醉方式研究較少[4]。本文旨在探究超聲引導下股神經、坐骨神經阻滯在跟骨骨折手術麻醉中的應用效果，以期為臨床跟骨骨折手術麻醉提供科學、安全的麻醉方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2023年2月菏澤醫學專科學校附屬醫院收治的跟骨骨折患者80例，納入標準：（1）X線片確診跟骨骨折[5]。（2）手術指征明確。（3）無凝血功能異常。（4）無藥物禁忌。排除標準：（1）認知障礙。（2）肝腎功能不全。（3）妊娠期、哺乳期婦女。（4）近1個月使用過抗凝藥物。以隨機數字表法將其均分為對照組及觀察組各40例。研究經菏澤醫學專科學校附屬醫院醫學倫理委員會審核批準。患者知情，簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉藥物 鹽酸利多卡因注射液（生產廠家：山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H11022295，規格：5 mL︰0.1 g）；鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20103636，規格：10 mL︰100 mg）。

1.2.2 對照組 采用椎管內麻醉，麻醉方式：側臥位，常規消毒鋪巾，確定穿刺點腰椎L2～3，向頭端部位置入3.5 cm硬膜外導管，有效固定后，變換為平臥位，在硬膜外腔注射利多卡因（2%）

3 mL，注意患者生命指征及脊髓段水平，若無明顯波動，則將10 mL利多卡因（1%）與10 mL羅哌卡因（0.375%）分兩次間隔5 min注射硬膜外腔，注意觀察患者反應及麻醉平面有無滿足麻醉標準，麻醉成功后實施手術。

1.2.3 觀察組 采用超聲引導下股神經、坐骨神經阻滯，麻醉方式為：完成全身麻醉后進行股神經、坐骨神經阻滯，股神經阻滯方式：消毒患者腹股溝部位，將超聲儀的探頭放在腹股溝韌帶下部的股動脈搏動處，以此確定股神經、股動靜脈位置，使用導針平行插入，并結合超聲回聲調節進針方向，穿透肌筋膜，感到突破感后，到達穿刺部位，隨后注入0.5%羅哌卡因10 mL實施阻滯。坐骨神經阻滯方式：將患者跟骨骨折肢體抬高，以髂后上棘與坐骨結節連線部位為穿刺點，在距髂后上棘6 cm處，通過超聲引導平行進針，如無異常，回抽無血后，緩慢注射0.5%羅哌卡因10 mL，神經阻滯完成。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 麻醉效果 評價標準參考ASA麻醉分級與VAS量表對麻醉效果進行評價，Ⅰ級：阻滯成功，患者術中無痛、肌肉松弛；Ⅱ級：麻醉范圍基本完善，術中患者輕微疼痛、肌肉松弛；Ⅲ級：麻醉范圍較小，患者術中痛感明顯，且肌肉僵硬；Ⅳ級：麻醉失敗，術中更改麻醉方式[6]。以Ⅰ級為評價標準。

1.3.2 血流動力學指標 于麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后10 min（T2）、麻醉后15 min（T3）、麻醉后30 min（T4）使用多功能監護儀測定兩組心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。

1.3.3 應激反應指標 在術前、術后1 h采集患者靜脈血3 mL，使用酶聯免疫吸附法測定兩組腎上腺素（E）、皮質醇（Cor）。

1.3.4 凝血功能指標 于術前、術后1 h采集兩組靜脈血，使用全自動血凝分析儀測定兩組凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。

1.3.5 不良反應 記錄兩組不良反應發生情況，包括尿潴留、惡心嘔吐、頭痛。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0軟件處理數據，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男23例，女17例；年齡21～57歲，平均（41.26±1.02）歲；骨折部位：左側21例，右側19例；ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級29例；體重指數（BMI）19.27～24.91 kg/m2，平均（22.03±0.97）kg/m2。

觀察組男22例，女18例；年齡22～59歲，平均（41.55±1.07）歲；骨折部位：左側20例，右側20例；ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級28例；BMI 19.31～24.98 kg/m2，平均（22.00±0.95）kg/m2。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果比較

觀察組麻醉效果Ⅰ級率高于對照組，差異有統計學意義（字2=7.440，P=0.006），見表1。

2.3 兩組應激反應指標比較

術前，兩組E、Cor水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1 h兩組E、Cor水平均升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組凝血功能指標比較

術前，兩組TT、PT、APTT水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1 h，兩組TT、PT、APTT水平均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組血流動力學指標比較

兩組T0、T1時刻HR、MAP、SpO2水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）；對照組T2、T3、T4時刻HR、MAP均高于T0時刻，SpO2均低于T0時刻，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組T2、T3、T4時刻HR、MAP、SpO2較T0時刻差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組T2、T3、T4時刻HR、MAP均低于對照組，SpO2均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組并發癥發生率比較

觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=11.114，P=0.001），見表5。

3 討論

跟骨骨折患者疼痛劇烈，通常采用手術復位方式治療，以促進患者康復。但手術麻醉會引起血流動力學異常，導致血壓、心率等下降，增加手術風險[7]。腰硬聯合麻醉是臨床應用較廣的麻醉手段，應用在四肢骨折患者中取得較好麻醉效果。但該種麻醉方式弊端在于會導致血流動力學不穩，引發機體應激反應，對預后極為不利[8]。常規神經阻滯是醫師通過解剖位置、臨床經驗定位的盲探法，無法保證麻醉藥物擴散范圍，且還可導致周圍神經、血管損傷，降低阻滯效果[9-10]。神經阻滯效果的高低取決于對神經的定位，超聲引導下神經阻滯是一種新興阻滯方式，將超聲技術與麻醉技術有效結合，在超聲引導下準確定位神經，促使麻醉藥物在神經組織中快速發揮作用，減輕對機體的影響，促進血流動力學穩定，降低術后不良反應，麻醉效果較好、安全性較高[11]。羅哌卡因是神經阻滯常用麻醉藥物，且該藥物同時具有麻醉、鎮痛效果，可減輕患者術后疼痛程度。同時，羅哌卡因對心臟毒性較輕、擴張血管作用小、阻滯分離明顯，且對呼吸、循環功能影響較小，有利于穩定患者生命體征[12]。臨床研究顯示，超聲引導下神經阻滯在脛骨骨折手術中麻醉效果顯著，且不良反應較少[13]。現階段，對于跟骨骨折手術復位中神經阻滯區域通常選擇為脊神經的解剖走行。但有研究指出，對股神經和坐骨神經進行神經阻滯，麻醉效果更優，同時可減少 麻醉藥物使用劑量，且安全性較高[14]。本文結果顯示，觀察組麻醉效果優于對照組；對照組T2、T3、T4時刻HR、MAP均高于T0時刻、SpO2均低于T0時刻；觀察組T2、T3、T4時刻HR、MAP、SpO2較T0時刻差異均無統計學意義，提示超聲引導下神經阻滯在跟骨骨折手術麻醉中效果顯著，可促進血流動力學穩定。原因可能與椎管內麻醉會抑制大腦皮層的投射系統有關，且超聲引導下神經阻滯可促進麻醉藥物擴散，阻滯中樞神經傳導，改善患者術中應激反應，最大限度穩定血流動力學。另外，觀察組不良反應發生率低于對照組，提示超聲引導下神經阻滯在跟骨骨折手術麻醉中安全性較高。

既往研究表明，手術患者在手術期間、麻醉期間均會出現一定程度的應激反應[15-16]。機體發生應激反應與患者體內氧化還原失衡關系密切，在機體受到手術、麻醉等刺激下，會出現氧化-抗氧化系統失調，進而發生機體氧化應激損傷。E、Cor表達水平可作為機體應激反應敏感性指標，其表達量異常說明機體處于應激狀態[17]。本文結果顯示，術后兩組E、Cor水平均升高，但觀察組均低于對照組，提示超聲引導下神經阻滯在跟骨骨折手術麻醉中應激反應較輕。原因可能與神經阻滯對循環、呼吸功能影響較小，進而減輕應激程度。

跟骨骨折患者在手術期間受麻醉、疼痛、手術創傷等影響，導致機體出現應激反應，進而激活內、外凝血系統，促使機體處于高凝狀態。臨床研究顯示，骨折患者通常伴有血管內皮損傷，同時活動減少，導致血流速度下降，致使血液處于高凝狀態時增加發生血栓風險，一旦血栓脫落，可能導致肺栓塞，危及患者生命[18]。因此，臨床在骨折患者圍手術期更加關注患者凝血狀態，以保證手術順利、安全進行[19-20]。本文結果顯示，觀察組TT、PT、APTT水平均高于對照組，提示超聲引導下股神經、坐骨神經阻滯在跟骨骨折手術麻醉中，可改善患者血液高凝狀態。分析原因在于超聲引導下股神經、坐骨神經阻滯可成功阻滯跟骨骨折部位交感神經，有效擴張跟骨骨折部位血管，提高血流速度。同時，超聲引導下股神經、坐骨神經阻滯可減輕應激反應，促進血液循環，改善血液高凝狀態。

綜上所述，對跟骨骨折患者實施超聲引導下神經阻滯，麻醉效果顯著，減輕應激反應，穩定術中血流動力學，減輕血液高凝狀態，降低并發癥發生率。

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（收稿日期：2023-05-30） （本文編輯：何玉勤）