翻轉課堂結合CBL教學法在骨創傷外科中的應用

單娃 張元霞 王曉恒 劉喬琳 劉婧 朱洪斌 李云峰

臨床實習是實習護生進入臨床護理崗位前的重要組成部分，臨床帶教質量直接關系到實習護生能否順利步入臨床工作。骨創傷外科是臨床骨科的重點分支學科之一，因面臨各種形態、各種部位骨折，治療方法多樣，是專業性強的學科，護生普遍反映難以掌握該學科，是臨床護理教學的難點[1]。傳統的醫學護理教學過程需要帶教老師經過多次示范傳授知識，對學生知識差異性及知識需求性關注較少[2]，對于護生的臨床思維養成效果欠佳。互聯網技術的發展將教學推向了新的方向[3]，各種教學方法涌現。翻轉課堂教學是將傳統的“先教后學”轉變為“先學后教”[4]，學生由被動的知識接收者變為主動參與者的教學模式[5]。案例教學法（case-based learning，CBL）則是通過對典型臨床病例進行分析、思考及討論，使學生將所學理論知識與臨床實踐相結合，培養其分析和解決臨床問題的能力的教學方法，是多元化教學模式的首選[6-7]。本研究以120 名實習護生為研究對象，將基于信息技術的翻轉課堂結合CBL 教學法應用于骨創傷外科護理帶教中，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年7 月—2022 年4 月山東第一醫科大學第一附屬醫院骨創傷外科120 名實習護生作為研究對象，根據隨機數表法分為對照組和研究組，每組60 名。納入標準：（1）所有護生均為護理專業在校實習生；（2）年齡18～25 歲；（3）無精神系統疾病；（4）自愿參加研究。（5）每組均在科室實習4 周。排除標準：（1）嚴重疾病影響實習者；（2）因各種原因終止實習者。2組護生年齡、性別、學歷、入科成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可對比，見表1。

表1 對照組和研究組護生的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 成立帶教小組

挑選本科及以上學歷、主管護師及以上職稱、5 年以上骨創傷外科工作經驗、具有一定帶教能力的6 名護士組成科室帶教小組，科室總帶教老師擔任帶教組長。帶教小組每季度召開1 次會議，匯總討論帶教問題并提出整改措施。

1.2.2 對照組

采用臨床傳統帶教方法，每名實習護生由1 名帶教老師“一對一”進行帶教。每周固定時間由帶教老師進行幻燈片（powerpoint，PPT）理論演示授課，授課時長40 min，授課內容包括四肢骨折、腰椎骨折、骨盆骨折、骨筋膜室綜合征的臨床表現、治療、護理要點及并發癥的預防及處理等。技能操作練習由帶教老師講解示范，再由護生進行實踐，帶教老師嚴格把關實踐過程。出科前組織理論知識及技能操作考核。

1.2.3 研究組

在對照組基礎上，采用基于微信群、騰訊會議和317 護程序信息技術的翻轉課堂結合CBL 教學法，具體操作如下：（1）帶教前準備：①入科當天建立帶教老師及護生微信交流群，帶教組長詳細介紹科室帶教計劃、知識掌握目標、理論授課安排等；②組織入科摸底考試；③介紹出科考核要求，要求實習護生根據帶教計劃及知識掌握目標進行提前預習；④帶教老師提前準備PPT 授課課件及CBL 教學法案例，并錄制授課視頻。⑤帶教老師交流最新護理循證指南等。（2）教學模式實施：①理論授課前，帶教老師將CBL 案例及案例相關的問題、授課PPT 錄制的教學視頻、與課程主題相關的參考文獻、最新循證護理指南等發布到微信群，組織護生自學。②引入騰訊會議，組織線上理論授課。③理論授課時，帶教老師使用317 護軟件對護生進行5 個題目的課前測驗，以便了解護生預習情況。④課程講座過程中，帶教老師不再依照PPT 授課，而以導引形式呈現之前發送到微信群的患者病例與臨床診療過程，護生進行案例討論，總結病例的臨床表現、治療、護理診斷、護理計劃和護理措施。每個實習小組指派1 名護生代表進行匯報，分享答案并提出尚未解決的問題，其他小組成員給予補充。帶教老師依據護生的講解，引導實習護生總結疾病圍術期護理常規，并針對課程的難點以及存在的問題進行重點講解。⑤課堂結束后，帶教老師安排每名護生對1 例患者進行整體化責任制護理，通過對患者進行護理評估、診護理斷、實施護理措施和護理評價，更好地掌握相關疾病的整體護理。⑥利用317 護軟件組織理論考核，設置好出科理論考核題目、考試分值及考試時長。

1.3 觀察指標

考核成績：運用317 護軟件組織理論知識考核。技能操作考核模式為單人現場操作考核，均以百分制計分，90～100 分為優秀，80～＜90 分為良好，60～＜80分為合格，＜60 分為差，優良率=（優秀+良好）人數/總人數×100%。

臨床思維能力：采用宋俊巖[8]編制的臨床思維能力評分體系評估實習護生的臨床思維能力。量表分為系統思維（11 個條目）、循證思維（7 個條目）、批判性思維（6 個條目），共3 個維度24 個條目，每個條目采用likert5 級評分法計分，“非常好”為“5 分”，“較好”為“4 分”，“一般”為“3 分”，“較差”為“2 分”，“非常差”為“1 分”，總分24～120 分，總分換算成百分制（實際分數=總分/120×100），得分越高，說明其臨床思維能力越高。

教學滿意度：使用郭超華[9]“本科教學滿意度調查問卷”結合科室情況制作教學滿意度調查問卷對實習護生進行教學滿意度評估，該問卷包括臨床教學方法（24分）、教學內容（27 分）、教學效果（27 分）及自我評價（27 分），采用計分制，“非常滿意”為“3 分”，“滿意”為“2 分”，“一般”為“1 分”，“不滿意”為“0 分”，總分0～105 分，得分越高，說明其教學滿意度越高。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本均數t檢驗。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組考核成績比較

研究組的理論知識、操作技能成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 對照組和研究組護生理論知識與操作技能成績比較（分，）

表2 對照組和研究組護生理論知識與操作技能成績比較（分，）

2.2 2 組臨床思維能力比較

研究組的系統思維、循證思維、批判性思維及思維總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 對照組和研究組護生臨床思維能力比較（分，）

表3 對照組和研究組護生臨床思維能力比較（分，）

2.3 2 組教學效果滿意度比較

研究組的教學方法、教學內容、教學效果、自我評價滿意度得分及教學滿意度總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 對照組和研究組護生教學滿意度比較（分，）

表4 對照組和研究組護生教學滿意度比較（分，）

3 討論

骨創傷外科患者起病急、病情變化快，且要求護理人員具有較高的專業能力、溝通能力和學習能力[10]。實習護生需要在為期1 個月的實習期間掌握骨創傷外科理論知識，熟練掌握操作技能，培養臨床思維能力和綜合職業素養[11]。這對臨床帶教老師提出了更高的要求。本研究中，使用了基于信息技術的翻轉課堂和CBL 教學法相結合的教學方法。翻轉課堂改變了理論授課順序，將CBL 教學法教學環節中的“課上”與“課下”進行翻轉聯合教學，以更好地激發學生的學習興趣，增強臨床教學效果。

基于信息技術的翻轉課堂結合CBL 教學法有助于提高實習護生理論知識與臨床技能操作水平。本研究結果顯示，研究組理論知識與操作技能考核成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。實習護生課前會根據帶教老師要求自學骨創傷科專科知識，將生動的案例與自學課程相結合，主動尋找學習的疑點和難點，帶著問題來上課，從而提高學習效率[12]。案例討論環節中，帶教老師引導護生思考病例的診療過程[13]，護生參與到教學中，充分調動了護生的積極性與參與度，且熱烈的現場討論有助于增強知識的記憶。對患者進行責任制整體化護理的實踐過程有助于護生加深知識回顧，將知識用于具體實踐操作指導，活學活用，提高技能操作水平[14]。

培養護生的綜合能力，不僅要求護生掌握扎實的理論知識，更要具有批判性思維能力[15]。基于信息技術的翻轉課堂結合CBL 教學法有助于提高護生的評判性思維能力。本研究結果顯示，研究組臨床思維能力高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。實習護生在自學過程中需要整理篩選大量的資料，而資料篩選需要運用目標學習法、比較、歸納等方法[5]。案例討論時，護生代表會精煉組織語言來表達自己的觀點，面對帶教老師與同學的提問時，即刻調動大腦記憶，挑選理解與儲備的知識內容，靈活答復，這些過程都培養了護生的評判性思維能力。責任制整體化護理過程需要護生解決各種臨床實際問題，即對護生獨立思考、快速應對提出了一定的要求，同時培養了護生的綜合性臨床思維能力[14]。

基于信息技術的翻轉課堂結合CBL 教學法可以提高護生的教學滿意度。本研究結果顯示，研究組護生教學滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。新的教學模式改變了以往護生以聽為主的方式，將學習的主動權交給護生，小組討論鼓勵護生表現自我，護生可以與帶教老師面對面交流，表達自己的觀點，解決了臨床學習過程中枯燥乏味和死記硬背的問題[15]。同時，課堂氛圍更加活躍，提高了學生們的積極性，有效培養了護生的分析能力、溝通交流能力以及團隊意識，增強了護生的自信心與滿意度。

雖然基于信息技術的翻轉課堂聯合CBL 教學法改變了灌輸式授課模式，也適于階段性網課需求，然而，該模式也對帶教老師和護生提出了更高的要求[16]。首先，不同院校不同學歷的護生知識儲備及能力水平不一，帶教老師需根據護生接受知識難易程度選取適合護生學習需求的高質量案例，從而激發護生學習興趣的同時還要提高學生的自信心[17]。其次，帶教老師在課堂討論中引導護生思考分析問題，需要帶教老師有足夠的臨床專業能力外還需要豐富的教學經驗，把控大局，避免護生偏離討論主題。另外，實習護生需課前自學基礎理論、觀看授課PPT、思考分析需要討論的問題，占用了護生個人時間，導致護生減少了休息時間，由于學生的實習時間短和存在畢業壓力[18]，個別護生主動性不夠，甚至產生反感情緒[19]。

本研究從3 個方面研究構建完整的翻轉課堂聯合CBL 教學法，在臨床教學中取得了良好的教學效果。但是，也需要根據科室實際情況和護生自律性差異、不同學歷層次等合理安排教學內容，保證良好的教學效果[19-20]。

綜上所述，本研究針對骨創傷外科的實習護生，通過采用基于互聯網的翻轉課堂結合CBL 教學法，引導護生進行案例總結，將傳統的“先教后學”轉變為“先學后教”，學生由被動的知識接收者變為主動參與者，積極表達自己的觀點，尋找學習的疑點和難點，使學生的理論與操作成績、臨床思維能力以及教學滿意度得到有效提升，并能最終掌握整體責任制護理措施。在今后的研究中，應繼續豐富臨床教學案例，完善護生意見反饋機制，使實習護生能夠更加積極主動地參與到臨床教學中來。