高素質法醫學本科生法醫病理心臟檢驗專項能力研究

曹永 高曉虹 柯詠 喻安孝 劉勇

法醫病理學是研究與法律有關的傷、殘、病、死及死后變化的發生發展規律的一門學科，法醫病理學是運用相關的醫學專業知識解決有關暴力性死亡和非暴力性死亡的死亡征象、死亡原因、死亡方式、死亡時間、死亡地點、個人識別，以及致傷物推斷和確定的法醫學分支學科，目的是為案件的偵查或審判提供醫學證據[1]。目前，仍有部分醫學院校采用以授課為基礎的傳統教學模式（lecture-based learning，LBL），其教學模式已難以滿足專業培養需求[2]。傳統的講授式教學模式以知識灌輸為主，難以激發學生學習興趣[3]，鑒于醫學院校教育特殊性，多數高校也積極探索并利用諸如以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）、案例式教學法（case-based learning，CBL）和團隊式教學法（team-based learning，TBL）[4-5]等教學模式，PBL、CBL 和TBL 在一定程度上可調動學生學習積極性，強化學習能力及創新能力，并可使教學模式更具體化和實踐化[6-10]，但仍不能滿足對學生專業能力的系統化培養。在法醫病理案件實踐中，針對筆者單位所在地部分辦案機關法醫遇到的難題，特別是死者既有外傷又存在心臟、腦等器官疾病時，部分法醫會選擇將提取的尸體標本送至上級單位進行深入檢驗，以確保死因判定的準確性和權威性，為案件偵破提供有力支持。因此，對法醫學本科生而言，心、腦等重要組織器官的專項訓練顯得尤為重要。本項目擬對法醫學本科生（2020 級、2021 級）如何提高對心臟的系統檢查并做出正確的法醫病理學診斷進行專項研究，以期獲得更有效的教學培養模式，進一步提高學生的培養質量。

1 將典型法醫病理案件應用于實驗教學

首先將趙某死亡案件引入教學：趙某值夜班時突然暈倒，經120 搶救無效后死亡，為明確死亡原因，對趙某進行系統法醫病理尸體檢驗，未發現趙某存在機械性損傷、機械性窒息和常見毒物中毒死亡可能性，發現其冠狀動脈、心肌形態、顏色及質地均存在異常，應用案情和法醫病理檢驗發現的初步結果，引起學生探究趙某死亡原因的積極性，為使學生將心臟理論知識系統化，即重點討論心臟器官的大體解剖與鏡下組織學，將理論和實踐充分結合，以前期提出的“器官系統+組織病理學為中心”的實驗教學模式進行系統化訓練[11]，將人體解剖學、組織學、病理學等各學科緊密相關的心臟知識點進行梳理，進一步促使學生系統性掌握心臟理論知識。

2 實驗教學過程

2.1 正常人體心臟基礎理論系統化訓練

2.1.1 心臟表面標志識別

心臟前面（圖1A）可見主動脈根部、肺動脈主干及冠狀動脈前降支等位于心臟前面，心外膜平滑，心外膜見多處脂肪組織（箭頭所示）分布；心臟后面（圖1B）顯示左心室、右心室、左心房、右心房等組織結構。

圖1 心臟大體觀[遵義醫科大學法醫學院（法醫鑒定中心）病理學尸檢心臟]

2.1.2 心臟剪開基礎訓練

心臟剪開在此主要介紹順血流方向剪開四步法：（1）組織剪沿上、下腔靜脈剪開右心房，暴露右心房和三尖瓣口，此處注意盡量不破壞竇房結區域；（2）沿心右緣剪開三尖瓣、右心室壁至右心室心尖部，再由右心室心尖部朝肺動脈方向，距前室間溝右側約1 cm，剪開右心室前壁和肺動脈；（3）從左右肺靜脈口剪開左心房，再從心左緣剪開左心房、左心室側壁至心尖部；（4）從左心室心尖部開始距前室間溝左側約1 cm，剪開左心室前壁至左心耳根部，切線稍向左偏，以免破壞左冠狀動脈開口和左前降支，最后在左冠狀動脈主干左緣、肺動脈壁和左心耳之間剪開主動脈。

2.1.3 瓣膜檢查基礎訓練

剪開心臟后，可充分暴露三尖瓣、肺動脈瓣、二尖瓣和主動脈瓣。主動脈瓣（圖2A）與肺動脈瓣相似，具有三片薄而細軟的瓣膜，瓣膜上方可見冠狀動脈開口，同時注意冠狀動脈開口是否正常。房室瓣（圖2B）的瓣葉與二尖瓣相似，其中二尖瓣和三尖瓣薄而細軟。

圖2 心臟瓣膜大體觀[遵義醫科大學法醫學院（法醫鑒定中心）病理學尸檢心臟]

2.1.4 冠狀動脈檢查基礎訓練

冠狀動脈的檢查，首先檢查左、右冠狀動脈的開口，包括開口徑的大小、位置等，再分別沿著左冠狀動脈（圖3A）、右冠狀動脈（圖3B）及左冠狀動脈旋支走行方向，垂直于心外膜和冠狀動脈縱軸，以0.2～0.5 cm 的間距橫切，注意檢查切開冠脈斷面的形態，如管壁有無增厚，管壁有無斑塊（圖3C），管腔有無狹窄或擴張，管腔內有無可疑血栓等病變。

圖3 冠狀動脈檢查[遵義醫科大學法醫學院（法醫鑒定中心）病理學尸檢心臟]

2.1.5 傳導系統檢查（竇房結、房室結）基礎訓練

心臟傳導系統主要有竇房結、結間束、房室結和心室內傳導系統等組成。在法醫實踐工作中，心傳導系統的檢查尤為重要，尤其涉及陰性解剖及猝死等案件。鑒于對學生的具體實踐培養，本項目主要對竇房結和房室結檢驗進行重點訓練。

竇房結位于心外膜上腔靜脈與右心房之間交接區（圖4A 中“□”），竇房結組織學（圖4B）低倍鏡下可見竇房結動脈（白色箭頭）貫穿于竇房結區，竇房結區見特化性肌纖維、間質膠原纖維以及灶性脂肪組織浸潤。

圖4 竇房結取材區及竇房結組織學[遵義醫科大學法醫學院（法醫鑒定中心）病理學尸檢心臟]

房室結位于（圖5A）虛線框內，取房室結時范圍從冠狀竇口至三尖瓣隔瓣與前上瓣膜聯合點（圖5A 中虛框所示）。從心臟完整取下組織塊后，再切分為條狀組織塊備用，圖5B 為顯微鏡下房室結區特化性肌纖維和間質膠原纖維分布。

圖5 房室結取材區及房室結組織學[遵義醫科大學法醫學院（法醫鑒定中心）病理學尸檢心臟]

2.1.6 心肌組織學基礎訓練

正常心臟組織學在圖6 中由上及下依次可見心內膜、心肌層，圖7 中依次可見心肌層心外膜、浦肯耶纖維、靜脈等組織結構。

圖6 心內膜、心肌組織學[遵義醫科大學法醫學院（法醫鑒定中心）病理學尸檢心臟]

圖7 心內膜、心肌組織學[遵義醫科大學法醫學院（法醫鑒定中心）病理學尸檢心臟]

2.2 心臟檢驗實踐操作

通過上述對心臟解剖學、組織學知識點進行強化，為進一步增強學生的實踐能力，關于心臟的系統檢驗以豬心臟和家兔心臟分別代替成年人心臟和嬰幼兒心臟作為實驗教學教具，進行實踐操作，作為心臟檢驗的基本功訓練。

本項目在教學過程中，采取自愿報名原則，擬2020級和2021 級學生各20 名，分別經過3～4 次/人系統檢驗豬心臟和家兔心臟，多數學生均可在教師指導下獨立完成心臟解剖及各部位檢查，并達到法醫病理學組織標本取材標準，可順利觀察心臟各瓣膜、冠脈、心室壁等，達到預期目標。

2.2.1 利用豬心臟模擬成年人心臟解剖檢查

按照順血流方向（圖8）四步法剪開豬心臟，依次見右心房、三尖瓣、右心室（圖8A）、肺動脈（圖8B）、左心房、二尖瓣（圖8C）、左心室及主動脈瓣（圖8D），主動脈根部見左、右冠狀動脈開口（圖8E），左冠狀動脈前降支檢查（圖8F）、左冠狀動脈旋支檢查（圖8G）、右冠狀動脈檢查（圖8H），未見各冠狀動脈管腔狹窄、血栓及動脈粥樣硬化斑塊等病理改變。

圖8 豬心臟解剖檢驗

2.2.2 利用家兔心臟模擬嬰幼兒心臟解剖檢查

因家兔各冠狀動脈細小，圖9 中未展示冠狀動脈檢查情況，但在解剖檢驗家兔心臟時，同樣要求學生對家兔心臟各冠脈開口及主要冠狀動脈進行檢驗，重點針對房間隔和室間隔是否有缺損，各瓣膜是否存在畸形等進行常規檢查，有利于學生形成心臟知識系統化框架。

圖9 兔心臟解剖檢驗

2.3 心臟知識系統化綜合訓練

通過正常心臟解剖學、組織學等訓練，結合豬心臟、兔心臟模擬解剖檢驗，為使學生進一步掌握心臟檢驗實踐的重點和難點，結合前述趙某冠心病猝死案例中心臟大體檢驗（圖10A～D）及鏡下組織學所見（圖10E～H），即左冠狀動脈前降支（圖10B）及左旋支（圖10C）均為IV 狹窄，左旋支管腔內可見混合血栓形成（圖10F），左心室前壁、室間隔多發灰白色瘢痕灶形成（圖10D），左心室側壁鏡下見片狀陳舊性瘢痕形成（圖10G），部分心肌細胞壞死伴見大量中性粒細胞為主炎細胞浸潤（圖10H）。結合本案學習，多數學生可得出正確的鑒定意見：符合冠心病急性發作猝死。通過本案例，學生可歸納冠心病急性發作的病變特點、心臟大體解剖所見和鏡下病理改變。同時，在檢驗上述心臟時，對正常冠狀動脈、心室壁等組織結構與病理改變進行橫向比較，進一步強化心臟知識的系統化。

圖10 心臟大體檢驗及病理學所見[遵義醫科大學法醫學院（法醫鑒定中心）病理學尸檢心臟]

2.4 實驗課程總結

通過上述理論與實踐相結合的訓練方式，本課程總結包括以下幾方面：（1）實驗課進行中，學生是否主動參與；（2）肯定和表揚學生對心臟知識系統化的獨到見解，指出本課程有待改進的地方；（3）強調心臟基礎理論知識的重點、難點，請學生提出本次實驗課中最重要的問題，學會如何將心臟理論知識系統化；（4）強調如何將心臟理論知識與實踐鑒定過程的有機結合，進一步提高學生對有關心臟相關案件中各種問題的討論和推理，可進一步培養學生獨立思考、綜合分析案件的能力。

3 討論

法醫學本科生因專業特殊性，在理論知識學習和實踐技能培訓方面應以“執業能力”“職業能力”和“社會適應能力”為導向的綜合素質培養為目標[12-14]，而實驗教學能將學生的理論和實踐進行融合，在訓練學生的實踐能力、創新意識和提高綜合素質等方面發揮著獨特作用[15]。傳統實驗教學過程中，學生多為“知識接受者”[16]，而非“主動學習者”[17]，因此，為滿足專業培養需求，本項目提出以“器官系統+組織病理學為中心”的教學方式結合典型案例融入實驗課程的教學模式，是將法醫病理學理論知識具體化、可視化，是將理論知識應用于實踐的有效途徑之一[18]。

“器官系統+組織病理學為中心”的實驗教學模式的應用表明：（1）將學生所學有關心臟理論知識具體化、系統化，有利于形成相對完整的知識體系；（2）可鍛煉學生將理論應用于實踐的能力；（3）結合典型案例，可有效提高學生法醫病理檢案能力；（4）可鍛煉學生的表達能力和自信心。以“器官系統+組織病理學為中心”的教學模式的改變，需要教師提前將案例（包括案情、病歷資料、大體解剖圖片、組織器官大體檢驗圖片、病理切片等）發給學生，對其進行預習，同時要求學生對有關組織器官理論知識進行初步梳理，并以小組討論和查閱文獻資料的方式來解決患者的死亡原因問題，從而充分調動學生的學習主動性和學習潛力[19]，即教師在教學過程中起到“提綱挈領”式的引導作用，主要發揮學生的主觀能動性，促進學生綜合能力的發展[20-22]，同時將典型案例應用于實驗教學有助于將問題具體化，更貼近于實戰，有利于學生構架起邏輯性更強的知識框架[23]，可促進學生對相關知識的查缺補漏，提高“發現問題-分析問題-解決問題”的邏輯思維，進一步培養了學生團隊合作精神[24]。

綜上所述，本教學模式不僅有利于法醫學生早期進行法醫實戰鑒定思維訓練，更加深對專業知識的理解、掌握和運用，為基礎公安機關法醫人才的培養奠定基礎。同時，遵義醫科大學法醫學院在法醫學生法醫病理檢案能力培訓中的實踐表明，本教學模式可明顯提升法醫學生的實戰水平。進而說明，本教學模式優于傳統的實驗教學。因此，在今后實驗教學過程中可讓更多學生嘗試本教學模式，進一步提高法醫學生實踐技能及解決實際問題的能力，為將來走向工作崗位奠定堅實基礎。