基于模糊綜合評判的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教質(zhì)量評價

劉威 李志娟 邢適穎 程建新 徐彥偉

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國際社會公認(rèn)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步推進(jìn)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)成為培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必要途徑[1-2]。在規(guī)范化培訓(xùn)過程中，住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動性、接受能力、自覺性等存在較大差異，不同帶教老師的帶教水平、帶教意識和工作能力不盡相同。帶教老師的水平、意識和能力直接影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量和成效，提升帶教老師的能力和水平是保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的重要因素[3-4]。構(gòu)建規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教質(zhì)量評價體系，對帶教老師的帶教質(zhì)量進(jìn)行綜合評價，已經(jīng)成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中亟待解決的重點(diǎn)問題。鑒于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師帶教質(zhì)量的綜合評價考評因素較多且多是模糊概念，文章采用對受多種因素影響的事物進(jìn)行綜合評價的多因素決策方法——模糊綜合評判法，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中帶教老師的帶教質(zhì)量進(jìn)行模糊綜合評價。

1 模糊綜合評判方法

模糊綜合評判方法從多個指標(biāo)對被評價事物隸屬等級狀況進(jìn)行綜合性評判，它把被評判事物的變化區(qū)間做出劃分，一方面可以顧及對象的層次性，使得評價標(biāo)準(zhǔn)、影響因素的模糊性得以體現(xiàn)；另一方面在評價中又可以充分發(fā)揮人的經(jīng)驗(yàn)，使評價結(jié)果更客觀，符合實(shí)際情況[5-6]。模糊綜合評判方法中的一級評判與二級評判的步驟如下。

1.1 一級評判

（1）確定影響事物的因素集U={u1，u2，…un}，其中ui=（i=1，2，…，n）表示影響此事物的第i個因素。

（2）確定事物影響因素的評價集V={v1，v2，…vn}，其中vj=（j=1，2，…，n）表示影響此事物的第j個等級。

（3）單因素評判，確定單個影響因素對各個評判等級的隸屬度，求得對vi的一個模糊評判子集合，進(jìn)而得到單個因素的評判矩陣R，

（4）確定各個影響因素的權(quán)重A={a1，a2，…an}，其中ai是由評判組給定的因素集ui對這件事物相對于其他的各個影響因素的重要程度。通常0≤ai≤1，且。

不同評判成員對同一事物的看法及認(rèn)為的權(quán)重A 值也不同，文章采用加權(quán)統(tǒng)計(jì)確定各個影響因素的權(quán)重，權(quán)重分配調(diào)查表如表1 所示。

表1 權(quán)重分配調(diào)查表

（5）綜合評判：求評判集B。B=A?R=（b1，b2，…bm），就是此事物的模糊綜合評判結(jié)果。對B=（b1，b2，…bm）進(jìn)行歸一化，之后可以得到B'=（b1'，b2'，…bm'），然后，再進(jìn)一步采用最大隸屬度法、模糊分布法或者加權(quán)平均法，對該事物進(jìn)行評價。

1.2 二級綜合評判

（1）將因素集U中的因素，按某些共性集中為若干子集Ui={Ui1，Ui2，…，Uin}，使得，

（2）按照一級綜合評判的方法評價每個子集Ui。定義V={v1，v2，…vm} 為評價集，Ai={ai1，ai2，…aim}為權(quán)重向量，假設(shè)Ui的ni個因素的單因素評判矩陣為Ri，則Ui的綜合評判為Bi=Ai?Ri=（bi1，bi2，…bim）。

（3）對進(jìn)行二級綜合評判。通過B1，B2，…，Bk可以得到因素集U={U1，U2，…，Uk}的單因素評判矩陣R。

假設(shè)U1，U2，…，Uk的權(quán)重向量為A=（a1，a2，…，ak），則因素集U 所代表的事物的綜合評判結(jié)果可以表示為B=A?R=（b1，b2，…bm），對B 進(jìn)行歸一化之后進(jìn)行綜合評判。

同理，對更多影響因素的復(fù)雜事物，可進(jìn)行三級或多級綜合評判。

文章采用二級綜合評判的方法，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中的帶教質(zhì)量進(jìn)行評價。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教質(zhì)量模糊綜合評價實(shí)例

（1）確定因素集和評判集。一級因素集U={住培內(nèi)容、專業(yè)知識、師資素質(zhì)、教學(xué)態(tài)度與方法、關(guān)懷住院醫(yī)師}={U1，U2，U3，U4，U5}；二級因素集U1={住培內(nèi)容的系統(tǒng)連續(xù)性、住培內(nèi)容的難易實(shí)際性、住培內(nèi)容與目標(biāo)的符合度}={U11，U12，U13}，U2={掌握基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識、掌握常見病多發(fā)病診治}={U21，U22}，U2={教師的能力素養(yǎng)、教師的知識素養(yǎng)、教師的道德素養(yǎng)、教師的心理素養(yǎng)}={U31，U32，U33，U34}，U4={教師的帶教意識和責(zé)任感、注重言傳身教以身作則、教學(xué)手段豐富思路清晰、結(jié)合臨床實(shí)際通俗易懂、啟發(fā)式教學(xué)培養(yǎng)臨床思維}={U41，U42，U43，U44，U45}，U5={關(guān)懷住培醫(yī)師的事業(yè)發(fā)展、關(guān)懷住培醫(yī)師的住培效果、關(guān)懷住培醫(yī)師的在院生活}={U51，U52，U53}；評判集V={優(yōu)秀、良好、中等、合格、不合格}={v1，v2，v3，v4，v5}。（2）確定各個影響因素的權(quán)重。（3）制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教質(zhì)量綜合評價表（表2），請住院醫(yī)師填寫評價表，對某帶教老師的評價統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表2 中數(shù)據(jù)所示。（4）對該帶教老師的帶教質(zhì)量進(jìn)行綜合評價。

表2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教質(zhì)量綜合評價表（%）

通過表2 的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以得到：一級因素集U1的三個二級影響因素的權(quán)重為A1=（0.35，0.35，0.3），評判矩陣為，所以，U1的綜合評判為B1=A1?R1=[0.35 0.35 0.35 0.20 0.20]；同理可以得到U2，U3，U4，U5的綜合評判分別為：B2=A2?R2=[0.27 0.31 0.24 0.18 0.12]；B3=A3?R3=[0.25 0.25 0.30 0.25 0.11]；B4=A4?R4=[0.20 0.25 0.25 0.20 0.11]；B5=A5?R5=[0.30 0.35 0.20 0.12 0.03]。

所以U的評價矩陣，由表2 可知5 個一級因素的權(quán)重為A=（0.20 0.17 0.23 0.25 0.15），因此的綜合評判為：B=A?R=[0.23 0.25 0.25 0.23 0.20]，歸一化后可得B'=[0.198 0.216 0.216 0.198 0.172]。

（5）評價結(jié)論。因?yàn)锽'=[0.198 0.216 0.216 0.198 0.172]中，有2 個相等的分量，所以不能按照最大隸屬度法對其進(jìn)行評價。給評價集V={優(yōu)秀、良好、中等、合格、不合格}={v1，v2，v3，v4，v5}賦值，然后采用加權(quán)平均的方法對其進(jìn)行評價，假設(shè)v={95 85 75 65 50}或者v={1 2 3 4 5}，將bj看作vj的權(quán)重，則有

因?yàn)閂=73.85 或V=2.93 均接近v3，所以，對該帶教老師的帶教質(zhì)量進(jìn)行綜合評價的結(jié)果為中等。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，是推進(jìn)健康中國建設(shè)的重要保障，也是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分[7-8]。目前，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的重心已由初期的制度體系建設(shè)轉(zhuǎn)向質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)[9]。帶教老師的水平、意識和能力直接影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量和成效[10-11]，構(gòu)建合理的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教質(zhì)量評價體系，對帶教老師的帶教質(zhì)量進(jìn)行綜合評價，已成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中亟待解決的重點(diǎn)問題。

當(dāng)前，我國主要是借鑒國外的評價方法評價住培工作質(zhì)量。360 度評價法可對住院醫(yī)師在人際交往、溝通技巧、專業(yè)行為、患者護(hù)理、醫(yī)療實(shí)踐等方面進(jìn)行評價，但無法反映住院醫(yī)師能力的動態(tài)變化，評價層面較單一[12-16]。迷你臨床演練評估法側(cè)重于對住院醫(yī)師臨床思維的評價[17-20]，臨床操作技能評估法注重住院醫(yī)師臨床技能的評估[21-24]，但這兩種方法的評價標(biāo)準(zhǔn)較寬泛、帶教老師在選擇等級時具有較強(qiáng)的主觀性、對評估結(jié)果的應(yīng)用和成效評價等缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

臨床帶教老師在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的整個過程中起主導(dǎo)作用，不僅要傳授住院醫(yī)師臨床知識，也要傳承醫(yī)者良好的人文素養(yǎng)，同時還要注意住培學(xué)員心理素質(zhì)的培養(yǎng)和心理問題的疏導(dǎo)，帶教老師的綜合能力直接決定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量和成效[25-26]。師資隊(duì)伍建設(shè)一直是住培工作中一個舉足輕重又相對薄弱的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)師資管理體系建設(shè)，建立一套合理的住培帶教老師的質(zhì)量評價體系，可提高住院醫(yī)師帶教老師的帶教意識，增強(qiáng)帶教老師的帶教能力，保障住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，推動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)高質(zhì)量發(fā)展[27-29]。

因?yàn)樵谧≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的工作中，帶教老師綜合能力評價的影響因素異常復(fù)雜，很難用絕對的方法準(zhǔn)確評價，經(jīng)常存在模糊現(xiàn)象。模糊綜合評判可以將定性和定量因素相結(jié)合，且計(jì)算過程相對簡單，容易掌握，具有很強(qiáng)的實(shí)用性和可操作性。運(yùn)用模糊綜合評判法對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中帶教老師的帶教質(zhì)量進(jìn)行綜合評價，可以得到直觀、明了、量化、科學(xué)的測評值。

綜上所述，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中教師帶教質(zhì)量的關(guān)鍵，在于建立合理、規(guī)范的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教質(zhì)量綜合評價體系，通過對教師帶教質(zhì)量的合理評價和有效激勵，可以提高教師的帶教意識，增強(qiáng)教師的帶教能力，促進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的提升，進(jìn)而提高住培醫(yī)生對臨床疾病的診斷和鑒別水平，培養(yǎng)符合時代發(fā)展要求的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才。