表格式床位管理聯合PBL教學法在胃腸外科住培中的應用

段開鵬 周進

住院醫師規范化培訓（簡稱“住培”）作為醫學繼續教育中的關鍵環節，其成效對醫生未來職業發展具有深遠影響[1-2]。胃腸外科因其病種繁多、病情復雜，以及帶教老師教學方法的差異，使得住培學員的培訓效果呈現顯著差異[3-4]。考慮到胃腸外科主要依賴手術治療，常規查房時間有限，這可能對住培學員通過傳統講授式教學的學習效果產生制約。近年來以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）逐漸應用于醫學生實習、規范化培訓中，并取得了良好效果[5-8]。實際上，PBL 教學法中的“問題”來源多為帶教老師根據患者的病情提出，學員據此再進一步深化學習。因而學員發現“問題”的能力可能不足，當其獨立管理患者時，可能不能早期發現、處理問題。而胃腸外科患者圍術期多存在經口飲食受限、營養不良、水電酸堿異常、感染、器官功能不全等病情，需要將復雜的病情條理化，從而便于早期發現問題。因此，針對胃腸外科專業本身的特點，全面系統的表格式床位管理聯合PBL 教學法，可能是解決上述問題的有效策略。本研究通過多維度評分來評估上述聯合教學方法在胃腸外科住培中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年1—12 月在蘇州大學附屬第一醫院胃腸外科進行住培的48 名學員為研究對象，通過隨機數表法分為傳統PBL 教學法組（即對照組）和表格式床位管理聯合PBL 教學法組（即聯合組）。納入標準：正式在蘇州大學附屬第一醫院胃腸外科參加住院醫師規范化培訓的住院醫師，包括“5+3”一體化培養醫學碩士研究生和社會化招聘住培學員。排除標準：因各種原因（包括病假、事假）在胃腸外科實際住培時間不足2 個月的學員，未按規定參加出科考試學員以及不同意參加PBL教學的學員。2 組入科測試成績、性別、來源科室構成人數、已完成輪轉時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 對照組與聯合組住培學員一般資料比較

1.2 方法

對照組采用傳統PBL 教學法，具體如下：由上級醫師及帶教老師帶領查房、教學，根據患者實際病情及教學大綱要求提出需要學習的“問題”，主要涉及發病機制、診斷與鑒別診斷、治療方案、并發癥處理等。學員通過查詢教材、文獻、網絡及咨詢高年資醫師逐步解決此問題及其相關的系列問題，最后帶教老師聽取該問題的匯報，并進行糾正和補充。在臨床操作及手術過程中主要涉及的內容為協助帶教老師進行消毒、鋪巾、切開、縫合、打結、剪線等操作。在此過程中若遇到某個問題，亦采用上述方法進行學習解答。

聯合組在對照組教學的基礎上，采用表格式床位管理。學員對每1 例管理的患者從入院時便建立1 張床位表格。表格內容由4 部分組成。第一部分是患者術前信息，包括基礎疾病、胃腸專科病情、各項檢驗、檢查指標。第二部分是患者手術情況，包括手術時間、手術方式。第三部分是患者術后病情信息，包括各項檢驗檢查指標、補液量、營養支持情況、各引流量、尿量、抗生素使用及深靜脈血栓預防措施等，且按時間記錄，形成動態對比。第四部分是患者當前存在的主要問題、治療難點或者預估可能出現的問題。結合患者具體病情，及時填寫表格內容。若有異常指標，及時進行糾正和匯報上級醫師。每日早晚查房時，學員結合床位表格，匯報患者當前的病情，包括術前檢查完善程度、腫瘤臨床分期、營養評估狀態、器官功能狀態、術后補液量、感染及營養指標、胃腸道功能恢復情況等，以及相應指標的動態變化情況。根據患者病情變化以及表格記錄，總結出該患者的當前主要病情關注點和可能出現的問題，由帶教老師對其總結問題的重要性及實用性進行評價，據此再進一步進行PBL 教學法。所有學員在胃腸外科的培訓時間均為2 個月。

1.3 觀察指標

比較2 組住培學員在胃腸外科出科考試中的理論考核成績和操作考核成績，總分0～100 分，分值越高，成績越好；比較2 組住培學員對胃腸外科住培教學的滿意度評價，包括教學滿意度、知識點理解度、學習積極度，總分均為1～10 分，分數越高，滿意度越高。比較護理人員對住培學員的評價，包括知識專業性評價和治療及時性評價總分均為1～10 分，分數越高，代表評價越高。護理評價人員為在胃腸外科工作超過5 年的本科室護士，共10 人，對學員的具體分組不知曉。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本均數t檢驗。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組考核成績比較

聯合組住培學員的出科理論考核成績和操作考核成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 對照組和聯合組住培學員考核成績（分，）

表2 對照組和聯合組住培學員考核成績（分，）

2.2 2 組滿意度評價比較

聯合組住培學員在教學滿意度、知識點理解度及學習積極度方面的得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 對照組和聯合組住培學員滿意度評價

2.3 護理人員對2 組住培醫師的評價比較

聯合組在護理人員的知識專業性評價、治療及時性評價方面的得分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 護理人員對對照組和聯合組住培醫師的評價

3 討論

胃腸外科傳統的住院醫師規范化培訓多以帶教老師為核心，圍繞患者圍手術期的日常床位管理開展，輔以專題講座來傳授知識點。然而，在實際操作中，由于病種繁多、同類疾病患者個體差異大，且查房時間有限，住培學員往往難以系統、有針對性地掌握相關知識[3，9]。多數住培學員的工作重心僅局限于完成上級醫師查房時的任務，缺乏學習的主動性和積極性。PBL 教學雖有助于提升住培學員分析和解決問題的能力，但問題的設定至關重要。鑒于住培學員初次接觸胃腸外科，他們很難從繁雜的檢查和臨床問題中提煉出學習的重點。因此，如何有效地梳理病情，提升學習效能，并解決實際問題，是住培教學醫院和帶教老師必須深入思考的問題[10-12]。

表格式床位管理與PBL 教學法的結合，不僅能夠使臨床病情條理化，還能提高住培學員自主發現并解決臨床問題的能力。這種管理方式具有三大特點：首先，表格內容全面，涵蓋了患者圍手術期的各項重要信息，有助于對病情進行完整評估，確保必要檢查的及時開展。其次，表格直觀地展示了患者病情的縱向變化，便于在早晚查房中及時發現病情波動，從而及時應對，避免并發癥的發生。由此產生的問題更具針對性和實用性，更符合住培的教學要求。最后，與傳統由帶教老師提出問題不同，聯合教學模式鼓勵住培學員自主總結和提煉問題，并由帶教老師進行評價，這極大地激發了住培學員的學習積極性、主觀能動性和執行力，使他們對知識點的理解更為深入和全面。這3 點優勢可能是聯合組住培學員在學習成績和主觀評價上優于對照組的關鍵原因。

然而，這種教學模式也要求住培學員付出更多的精力。因此，帶教老師需更加認真負責，善于引導，初期應給予住培學員充分的鼓勵和支持，幫助他們提煉臨床問題；同時，要及時糾正和補充住培學員的解題思路和方法。最終，通過舉一反三的方式，提高住培學員的理論和操作水平，進而提升患者的診治效果。

當前，住培學員多為專業型碩士研究生，與臨床護士之間的關系存在一定的特殊性。由于學歷差異，住培學員可能對護士存在“心理優勢”，但實際上，他們在專科知識掌握上往往不如高年資護士。經驗豐富的護士有時會對住培學員的能力表示質疑。這導致雙方可能存在一定的偏見[13]。調查顯示，護士對住培醫師在“告知治療和出院計劃”及“醫囑清晰度”等方面的評價較低[14]，而在“資源利用”和“醫護溝通”等方面也顯示出一定的不足[15]。因此，加強醫護溝通、增進互信至關重要。表格式床位管理在此方面發揮了積極作用。通過詳細的表格記錄，住培學員能夠更及時地發現和處理病情異常，并結合PBL 教學法向護士解釋治療的理論依據。這不僅提高了護士對住培學員的評價，也增強了雙方的信任。隨著交流的增加，住培學員對護理工作的理解加深，醫護關系得以良性發展。

另外，當前醫學已由“生物”模式轉變為“生物-心理-社會”模式，在治療患者生理疾病的同時，需關注其心理狀態和社會功能[16-17]。住院醫師規范化培訓是學員從學生向臨床醫師轉變的關鍵過渡階段，對于建立良好的醫學道德，培養醫患溝通能力至關重要。研究顯示，盡管61%的醫學生接觸過醫患溝通理論教學，但僅有5.5%的醫學生同時接受過理論與實踐培訓[18]。傳統的培訓方式在醫患溝通方面多側重于理論或模擬情景教學，臨床實踐中的人文關懷不足，難以應對當前復雜的醫患關系[11，19-20]。患者評價中，“廉潔行醫”“對出院的康復指導到位”及“工作認真、態度好”等指標優秀占比較高；而“檢查技術熟練”“溝通充分，使患者充分了解病情發展”及“治療水平高”等指標評價優秀比例較低[15]。通過系統化的醫患溝通技能培訓，住培醫師的溝通能力可得到顯著提升[21]。表格式床位管理客觀上增加了住培學員與患者的接觸頻次和時間，便于及時了解患者癥狀、體征的細微變化，從而促進了醫患溝通的順暢進行。同時，查房時詳盡的病情指標匯報有助于增強患者對住培學員的信任。因此，表格式床位管理聯合PBL 教學法在維護醫患關系方面有積極作用，實現了“以人為本”和“以患者為中心”的溝通模式。

綜上所述，表格式床位管理聯合PBL 教學法是一種新穎的住院醫師規范化教學方法，它以患者利益為基礎，學員發展為核心。該方法融合了PBL 教學法的問題導向性學習理念和胃腸外科的系統式病情評估策略，有助于增強學員學習的主動性和積極性，培養全面、細致的臨床思維。尤其在培養住培學員主動發現問題、解決問題的能力方面表現突出，對提升住培學員的理論和操作水平，以及改善醫護、醫患關系具有積極意義。