海軍基層部隊軍醫(yī)住院醫(yī)師外科規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀和對策

王偉軍 孫強 姚駿

以往基層部隊通過短期培訓(xùn)等方式加強海軍基層軍醫(yī)畢業(yè)后教育，然而該模式過于偏重理論，而對臨床應(yīng)用要求少[1]。絕大多數(shù)海軍基層軍醫(yī)從軍醫(yī)大學(xué)本科畢業(yè)后就來到基層開始工作，缺乏住院醫(yī)師外科規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）的系統(tǒng)訓(xùn)練[2]。為提高海軍基層衛(wèi)生人員的臨床水平，自2019 年3 月起，基層軍醫(yī)被逐步送往上級醫(yī)院開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。訓(xùn)練傷、急腹癥等部隊官兵常見外科問題是基層軍醫(yī)日常工作中遇到最多的情況，因此外科方面的規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)是該類人員培訓(xùn)的重點。本研究采取問卷調(diào)查的方式，調(diào)查海軍基層部隊軍醫(yī)住培的實施現(xiàn)狀，就住培實施中的問題進行了初步分析，從而為以后培訓(xùn)的順利開展提供對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取上海長征醫(yī)院2019 年8 月—2021 年8 月參加外科住院醫(yī)師外科規(guī)范化培訓(xùn)的基層部隊軍醫(yī)76名，男性70 名，女性6 名，年齡23～35 歲,平均（28.4±2.6）歲，納入標準：（1）參加住培的時間均不少于半年；（2）基層工作時間＞1 年。排除標準：（1）工作沖突無法全程參與研究；（2）未獲得醫(yī)師資格證書。

1.2 方法

通過自擬的調(diào)查問卷，采用描述性的分析方法，了解住培人員對住培各方面的滿意情況，問卷主要就住培基地的管理、住培提供的學(xué)習(xí)條件、培訓(xùn)開展的情況以及帶教的情況等方面設(shè)計各個指標。分析住培人員的培訓(xùn)效果，主要從理論知識、臨床思維、臨床操作、醫(yī)患溝通、臨床科研等方面進行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究所獲取的數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以（）表示，計數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

總發(fā)放問卷76 份，收回76 份，問卷回收率為100%，回收來的調(diào)查問卷均為有效問卷。問卷結(jié)果顯示，對象中有26 名于2019 年開始住培，25 名于2020 年開始住培，25 名于2020 年開始住培，其中男75 名，女1 名，均為本科學(xué)歷。

2.2 住培滿意度

分別有96.05%和98.68%的對象對住培基地院、科室組織管理較滿意；86.84%的對象認為住培方案的制定合理，其余13.16% 不滿意的對象主要觀點為三級學(xué)科的輪轉(zhuǎn)應(yīng)結(jié)合自身制定方案；分別有97.37%和94.74% 的對象認為住培床位和病種能滿足學(xué)習(xí)需要；外科住培的帶教師資均為高年資主治醫(yī)師及以上，符合住培要求。在教學(xué)培訓(xùn)的活動方面，有82.89%表示認可，其中滿意度一般的對象中，35 名認為臨床工作量大，其余2 名認為活動時間需調(diào)整；多達92.11%受調(diào)查對象認為需增加臨床操作的機會。帶教方面，分別有88.16%、85.53%、69.74%以及96.05%的受調(diào)查者對教師的理論、操作、帶教和醫(yī)德方面持肯定意見，見表1。

表1 76 名基層部隊軍醫(yī)的住培滿意度情況[名（%）]

2.3 住培效果

經(jīng)培訓(xùn)，受調(diào)查者認為在臨床思維（78.95%）、醫(yī)患溝通（76.32%）方面能力得到提高而感到滿意的比例最大。而臨床科研方面有88.16%的對象對能力提升不滿意，見表2。

表2 76 名基層部隊軍醫(yī)對住培效果的滿意度[名（%）]

3 討論

3.1 海軍基層部隊軍醫(yī)培訓(xùn)需求

海軍在遂行任務(wù)時遠離后方基地，加大了傷病員后送的難度，因此需要艦艇軍醫(yī)獨立解決傷員的問題[3]。平時海軍基層軍醫(yī)主要負責(zé)基層官兵常見病及多發(fā)病的診治，開展基層衛(wèi)生防疫和健康教育等工作，需要通過住培使基層軍醫(yī)掌握多系統(tǒng)常見病的診療[4]。對于戰(zhàn)時短時間內(nèi)大量傷員的應(yīng)急處理，基層軍醫(yī)需要有外科創(chuàng)傷處理和急救能力，戰(zhàn)斗應(yīng)激綜合征比例的增多也要求其對心理醫(yī)學(xué)保障有所認知[5]?；鶎硬筷牫Ｒ姷腂 超、便攜式X 線檢查機等設(shè)備也需要基層軍醫(yī)掌握與使用[6]，因而通過住培鍛煉海軍基層軍醫(yī)的綜合能力十分必要。畢業(yè)后通過規(guī)范化培訓(xùn)掌握實踐技能的效果已被外國軍醫(yī)培養(yǎng)以及全世界地方醫(yī)生培養(yǎng)所驗證[7]。美軍部隊軍醫(yī)自醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后均參加醫(yī)師教育計劃，通過3～7 年的培訓(xùn)以及伴隨終生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、晉升前任職教育等[8]，使軍醫(yī)更好地參與到衛(wèi)勤保障任務(wù)中[9]。通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，使醫(yī)學(xué)生平穩(wěn)地過渡到臨床醫(yī)生的工作中，幫助其建立起準確、縝密的臨床思維，促進理論知識向臨床實踐轉(zhuǎn)化，因而住院醫(yī)師外科規(guī)范化培訓(xùn)為海軍基層軍醫(yī)正式服務(wù)基層官兵前的必經(jīng)階段[10]。海軍基層部隊在軍醫(yī)執(zhí)行任務(wù)方面可以看作為功能社區(qū)，考慮到其多樣性，例如潛艇、水面艦艇以及岸防部隊基層工作環(huán)境和戰(zhàn)場環(huán)境不盡相同[11]，戰(zhàn)士多發(fā)疾病和戰(zhàn)創(chuàng)傷類型也有所區(qū)別，但基層軍醫(yī)對官兵的醫(yī)療服務(wù)多以常見病處理、戰(zhàn)創(chuàng)傷救治為主[12]，從上述角度考慮，外科住培相比更為細化的專科醫(yī)師更占優(yōu)勢。海軍基層官兵就診首先接觸到的便是海軍基層，作為初級衛(wèi)生保健的提供者，合理利用外科住培的醫(yī)療資源提升臨床本領(lǐng)，服務(wù)海軍基層部隊具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，水面艦艇部隊官兵常見病中，發(fā)病率最高的依次為呼吸系統(tǒng)疾病、外傷、消化系統(tǒng)疾病、皮膚病以及口腔疾病[13]。戰(zhàn)時對各種戰(zhàn)創(chuàng)傷的處理對海軍軍醫(yī)提出了更高的綜合素質(zhì)要求。

3.2 海軍基層軍醫(yī)住培的現(xiàn)狀

近年來，海軍基層軍醫(yī)培訓(xùn)已制度化展開，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是基層軍醫(yī)能力、素質(zhì)進一步滿足未來海軍基層需要的重要環(huán)節(jié)。住培參照上海市住院醫(yī)師外科規(guī)范化培訓(xùn)要求開展，管理、考核以及取得國家住培合格證方面均與上海市規(guī)定一致[14]。利用社會資源也是外軍的常用做法，例如美軍外科軍醫(yī)為保持專業(yè)操作的熟練性經(jīng)常需利用社會醫(yī)療資源[15]。考慮到部隊官兵以青壯年為主，慢病的發(fā)生率低，平、戰(zhàn)時的疾病嚴重程度不同，海軍基層軍醫(yī)住培與一般住培側(cè)重點需有所區(qū)分[16]。海軍基層軍醫(yī)住培時間為28 個月，在地方36 個月住培的基礎(chǔ)上減少了社區(qū)實踐、兒科的時間，同時延長了外科、急診、骨創(chuàng)和麻醉等科室的輪轉(zhuǎn)時長，從而有助于海軍基層軍醫(yī)增強急救、戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治能力，同時通過增加門診觀摩，幫助其增加常見病和多發(fā)病的診斷經(jīng)驗[17]?？紤]到海軍基層部隊的軍醫(yī)人員編制緊缺，住培時間長會降低基層部隊送學(xué)意愿；另一方面，住培時間的縮短難以保障培訓(xùn)質(zhì)量，影響軍醫(yī)后續(xù)服務(wù)保障海軍基層部隊的質(zhì)量，住培時間影響到海軍軍醫(yī)住培的持續(xù)開展。海軍基層平時并不需要基層軍醫(yī)滿編在位，因而將海軍軍醫(yī)住培輪轉(zhuǎn)同“集中管理，派出保障”模式相結(jié)合可以最大限度發(fā)揮軍醫(yī)的效率[18]。

3.3 海軍基層軍醫(yī)住培中存在的問題

在海軍基層軍醫(yī)住培訓(xùn)練中，新入職軍醫(yī)（住院醫(yī)師）臨床操作受限制，考慮到現(xiàn)階段國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境較為復(fù)雜，醫(yī)患關(guān)系不夠和諧，患者自我意識強等因素，住院醫(yī)師操作的機會少，很少能完成獨立的操作性診治和管理，這使住培時實踐能力培養(yǎng)的進程減緩[19]。同時，大型醫(yī)院的臨床任務(wù)重，軍醫(yī)住培學(xué)員多為本科學(xué)歷，學(xué)習(xí)能力較弱，理論學(xué)習(xí)、臨床實踐與科研難以做到完美協(xié)調(diào)。入科后學(xué)員有具體分管的患者床位，在患者數(shù)量日趨增多的醫(yī)療環(huán)境下，其在規(guī)定的上班時間之余常常要面對加班，一定程度上影響到了科研、理論知識的學(xué)習(xí)。住培方案難以兼顧個體也是影響培訓(xùn)效果的一個因素，培訓(xùn)基地安排所有住培學(xué)員都是統(tǒng)一輪轉(zhuǎn)的，而在學(xué)員自身感興趣的科室方面照顧較少?？紤]到有些非應(yīng)屆生在某些科室已輪轉(zhuǎn)過，臨床經(jīng)驗的個體差異需要個體化的住培方案相匹配。帶教老師對學(xué)員的關(guān)注程度，教學(xué)任務(wù)的落實等也存在問題。臨床醫(yī)生擔(dān)負著醫(yī)、教、研工作，其中有的帶教老師浮于形式，應(yīng)付帶教流程，為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，有時帶教會減少學(xué)員的臨床操作，降低了住培效果。

目前，海軍基層軍醫(yī)的住培形式多為脫產(chǎn)在三甲醫(yī)院進修，培訓(xùn)時間較短，且網(wǎng)絡(luò)函授等遠程教育模式下的培訓(xùn)較少，綜合比較海軍基層軍醫(yī)和地方住培，前者存在參與程度較低、培訓(xùn)時間短，住培科目與海軍基層官兵需要不完全適應(yīng)，培訓(xùn)模式單一以及現(xiàn)有評價指標難以完全反映海軍基層住培效果等問題。部分軍醫(yī)培訓(xùn)缺少制度性保障，成長路徑難以與海軍基層需要相符合，外科住培實踐操作的缺乏是外科住培綜合素質(zhì)難于提升的一項重要原因。海軍基層醫(yī)師在軍醫(yī)大學(xué)畢業(yè)后參加的規(guī)范化培訓(xùn)，相比外國軍醫(yī)及地方醫(yī)師通行的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育以及職務(wù)晉升前規(guī)范的任職教育，學(xué)員在建立臨床思維以及醫(yī)學(xué)理論知識向臨床實踐轉(zhuǎn)化等方面稍顯不足。

海軍此次住培細則，如病種與基本技能等多數(shù)參考上海市住培，海軍不同崗位基層軍醫(yī)的規(guī)范不完全相同，容易造成住培目標和實際需求脫節(jié)，更難以突出海軍特色。例如艦艇軍醫(yī)對超聲檢查技術(shù)的熟練操作要求高（這有助于其判斷出海期間戰(zhàn)士們的傷情），但和所有住培人員一樣的是，目前超聲科輪轉(zhuǎn)僅設(shè)置2 周，與其類似的胸腔閉式引流、氣管切開和插管和血管穿刺等也很難以在住訓(xùn)中熟練掌握。外科住培需要輪轉(zhuǎn)的科室多，手術(shù)多，多數(shù)科室需輪轉(zhuǎn)1 個月以上，部分住培生認為帶教內(nèi)容雖然實用性強，缺乏自身實踐很難領(lǐng)悟。局限于個別醫(yī)院也會帶來科室病種單一，比如腫瘤多、常見病或多發(fā)病少。部分海軍軍醫(yī)對全科醫(yī)生不能同?？漆t(yī)生相加畫等號這一問題未清晰認識，不切實際地想要短期深入掌握所輪轉(zhuǎn)科室的各類疾病，未能發(fā)掘全科醫(yī)生相對專科醫(yī)生的獨特優(yōu)勢。住培的主要目的是在臨床管理患者的過程中建立并完善臨床思維，打好建立臨床思維的基礎(chǔ)，幫助自身從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生順利過渡到臨床醫(yī)生，并對后期自主學(xué)習(xí)海軍基層醫(yī)學(xué)知識起到有效幫助。海軍基層部隊軍醫(yī)的三基知識掌握不牢，對海軍基層常見臨床癥狀的鑒別診斷以及相關(guān)疾病的病因、檢驗項目和治療等理解不夠透徹，是其在海軍基層部隊遇到復(fù)雜病情難以及時處置的主要原因。部分海軍基層軍醫(yī)住培時存在外科基本操作掌握不夠熟練、與上下級溝通不夠通暢、服務(wù)患者理念不夠強等問題。

3.4 問題對策及思考

3.4.1 探索模擬病人、模擬技術(shù)在住培訓(xùn)練中的應(yīng)用

臨床操作的熟練與否關(guān)系到住培質(zhì)量，可以安排專業(yè)的指導(dǎo)教師，鼓勵學(xué)員多進入臨床技能實驗室練習(xí)，考核過關(guān)后才準許參加入科后的培訓(xùn)。通過結(jié)合海軍基層部隊實際需要，合理設(shè)置外科操作的短期培訓(xùn)班，重點掌握海軍基層官兵實際需要的外科實用技能，從而最大限度地彌補住培時間短帶來的缺點。

3.4.2 提高帶教老師的教學(xué)意識、教學(xué)素養(yǎng)

通過崗前培訓(xùn)，持證上崗的方式提高教學(xué)積極性，采用標準化的教學(xué)督導(dǎo)機制，以及相關(guān)激勵措施，促進臨床教學(xué)水平的進步。加強學(xué)員醫(yī)患溝通能力及其人文素質(zhì)的培養(yǎng)也必不可少，醫(yī)患溝通在醫(yī)療過程中扮演了重要的角色，學(xué)員不僅要掌握溝通的技巧，也要從同理心和人文關(guān)懷中深刻體會作為醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任，要教育學(xué)員真切地關(guān)心和尊重患者，為培養(yǎng)成為優(yōu)秀的醫(yī)生打牢基礎(chǔ)從培訓(xùn)方案的角度考慮。要按照住培學(xué)員的臨床經(jīng)驗、專業(yè)傾向等制定個體化的培訓(xùn)細則，以便提高培訓(xùn)效率，符合學(xué)員個人發(fā)展規(guī)劃。但也不能忽視總體住培的效果，可通過統(tǒng)一考核，嚴格規(guī)范臨床操作等方法提高外科住培的整體效果。

3.4.3 重視外科住培基地培訓(xùn)制度建設(shè)

教學(xué)督導(dǎo)在培訓(xùn)各環(huán)節(jié)必不可少，培訓(xùn)基地領(lǐng)導(dǎo)層層負責(zé)，住培秘書協(xié)同負責(zé)外科住培計劃的落實，在帶教老師安排、住培實施、考試等方面嚴格要求，審核住培登記冊，督導(dǎo)帶教教學(xué)，規(guī)范出科考核以及出勤管理等。通過專家和行政的兩級督導(dǎo)，確保各項措施、計劃的落實。

海軍基層軍醫(yī)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障是今后現(xiàn)代化戰(zhàn)爭的重要保障，其救治能力也是戰(zhàn)斗力的關(guān)鍵部分，住培作為海軍基層軍醫(yī)成長體系中不可或缺的一部分，目前還存在操作機會少，理論學(xué)習(xí)和科研不能協(xié)調(diào)，缺乏個體化目標，教學(xué)效果不足等問題，需要加強學(xué)員的技能培訓(xùn)和人文教育，提高帶教的教學(xué)能力，嚴格教學(xué)督導(dǎo)，需要在實踐中不斷優(yōu)化海軍基層軍醫(yī)住培方案，探索出有利于海軍基層軍醫(yī)成長、更好滿足部隊需求的道路。