典型教學病例庫在呼吸系統整合課程教學中的應用與探討

鄧旺 王導新

在整合醫學教育背景下，我國的高等醫學教育課程在“器官-系統”為中心的教育模式下，將基礎醫學與臨床醫學有效聯系，并逐步建立起整體、直觀的系統性知識體系，為整合醫學理念下的醫學教育及學科發展提供了新思路[1]。但就呼吸系統整合課程而言，疾病繁多復雜，涵蓋了呼吸生理、呼吸病理、呼吸解剖學、肺功能等較多抽象的基礎理論，在實際教學中難度較大。鑒于臨床學科的實踐性特點，典型病例教學法作為一種新型教學方法，通過對典型病例的分析、判斷及討論，結合基礎理論知識，有助于提高學生的臨床能力，促進學生對知識的理解和記憶[2]。典型病例教學法可以彌補病例資料不足、患者配合度不高等問題，有效地激發學生的學習主動性，使學生更好地理解和掌握呼吸系統常見疾病的診療思路。近年來，本院呼吸與危重癥醫學科在呼吸系統疾病臨床教學中應用典型病例教學法，初步取得了較滿意的效果，積累了一定的經驗，現就典型病例教學的意義、教學設計與方法、教學病例庫的建設與應用等方面作進一步的探討和闡述。

1 呼吸系統疾病建設典型教學病例庫的意義

呼吸系統疾病分類廣泛，涉及的疾病種類較多，且與傳染病、心血管系統疾病、消化系統疾病等存在緊密的聯系。呼吸系統疾病涉及的癥狀比如發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛，既可僅限于呼吸系統，也可表現于其他系統或全身，因此學生對于相關知識的學習存在一定難度。同時呼吸系統疾病常有季節性高發的特點，而實際的臨床教學時間與內容根據課程安排相對固定，授課時每種疾病的典型病例與病房見習的病種不一定相符合，同時學生實習周期短，導致無法形象地理解理論知識。此外，醫患關系的緊張、患者隱私意識的加強以及依從性較差等因素，導致示教患者不足與教學任務重的矛盾日益明顯。

與傳統的接受灌輸式教育模式相比，在以“器官-系統”為中心的整合教育模式下，典型病例教學法通過建立具有代表性的病例，引出一系列問題，同時聯系理論知識，將理論與實踐相結合，積極調動學生主動完成知識的學習與應用，不再死記硬背教科書上的文字，從而可以真正地掌握呼吸系統疾病[3]。病例教學法以模擬真實情景為目的，通過演示疾病的發生發展，讓學生嘗試用已學到的課本知識獨立研究問題，對從事呼吸系統教學的教師和學生都有著十分重要的臨床實踐意義，目前已成為醫學教育中被廣泛采用的全新教學方式。

2 典型教學病例庫在呼吸系統疾病臨床教學中的作用

從教師方面，建設教學病例庫需要搜集、篩選、分類、整理呼吸系統疾病典型病例資料，從而會極大地減少教師的備課時間，彌補教學資源的不足，但同時也要求教師具備豐富的臨床專業知識科研水平[4]。在典型教學病例的教學過程中，帶教老師通過精心研究和反復應用，臨床教學水平和教學質量也得到較大的提高。鑒于呼吸系統疾病具有季節性的特點，典型病例教學在一定程度上可以解決示教患者缺乏的困難，但同時又能較好地對學生進行臨床教學[5]。尤其在目前以“器官-系統”為中心的整合教學模式下，典型病例教學可以將呼吸生理、病理、解剖等基礎理論知識與臨床病例相結合，形象地展示在學生面前，提升教學效果和質量[6]。帶教老師通過學生對病例的分析和討論，不僅可以更進一步地明確學生對疾病知識的掌握情況，還能判斷所選病例的疑難程度，及時對教學病例作出修改或者調整，以適應學生的教學需求。

從學生方面，通過基于典型病例的學習，可以更好地鞏固課堂的理論知識，逐步認識相關疾病的臨床特點，掌握疾病的診斷、鑒別診斷和治療原則，增強對疾病的感性認識，提高學習主動性，逐步培養臨床診療思維能力，將理論知識有效地與運用于臨床[7]。典型病例教學可以充分調動學生的學習積極性和能動性，典型病例的呈現讓學生身臨其境“醫生”的角色，在病例分析中將所學的理論知識與實踐結合，逐步培養自身的臨床思維能力。此外，在病例討論過程中，增加了帶教老師和學生之間的溝通，拉進了師生的距離，不僅鍛煉了學生的臨床邏輯和語言表達，還能使學生更加踴躍和自信地參與病例教學中，而不是被動地接受。研究顯示，在護理實踐教學中引入典型案例教學后，學生對教學效果的評價均較滿意，臨床思維、團隊合作等綜合能力均得到有效的提高[8]。

3 呼吸系統疾病典型教學病例庫建設的方法

3.1 典型教學病例庫的篩選與收集

鑒于呼吸系統疾病涉及的病種范圍廣，種類復雜，且常見呼吸系統疾病與其他系統疾病還存在交叉覆蓋，因此教學病例的選擇和收集非常重要。首先需要組建教學病例庫的教學團隊，參與團隊的每名教師都需要具備扎實的教學基礎與豐富的教學經驗，針對每種呼吸系統疾病精心選擇能反映疾病典型臨床特征的真實案例。每個病例應有完整的病史資料，包括一般病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查、診治經過、疾病診斷、鑒別診斷、疾病轉歸等，多方面進行收集和整理。對有典型表現的體征、影像學資料，在患者及家屬同意的情況下可拍照、視頻的方式記錄存檔，以便教學時能更好地展現疾病的特點，使學生形象地認識和掌握疾病。每個病種的收集和整理由1 名教師負責，從原始的病史資料到后期的修改和補充，最后統一匯總，保證每個教學案例的完整性和延續性[9]。此外，相同病種應囊括反映不同疾病嚴重程度、典型臨床特征以及非典型臨床特征的多種教學病例，在病例庫構成占比中，大部分病例應為教學大綱要求掌握的常見疾病，少部分為專科少見病，并設置典型病例和復雜病例，有助于拓寬學生的思維，全方位地增加學生對疾病的深入認識[10]。若普通病例收集缺乏，還可以通過網絡課程平臺，開展病案庫的建設，補充教學素材，拉進學生與知識的距離[11]。同時在病例庫建立過程中，教師還應該根據每種疾病的診治進展，結合最新文獻，不斷更新內容，必要時可以由不同職稱的醫師探討，經過嚴格篩選的病例可使學生對疾病有全面的認識。

3.2 典型教學病例庫的流程與實施

本科室依據呼吸系統整合課程教學大綱和培養目標建立呼吸系統教學案例庫，教學案例遵循真實性、典型性、準確性和完整性的原則進行整理和編輯[12]。案例庫的教學團隊按照典型案例收集、初稿撰寫、案例修改、教學試用到最后定稿的流程進行，并在實際教學應用中，根據學生的反饋及產生的問題，及時調整和不斷完善教學案例庫。目前已經建立支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肺部腫瘤、肺部感染性疾病、肺血管疾病、肺結核、胸膜疾病、肺間質性疾病等常見疾病的典型案例庫，每個病例內容涵蓋呼吸基礎與臨床實踐。同時也收集了特發性肺纖維化、肺泡蛋白沉積癥、特發性肺動脈高壓、肺囊性纖維化等少見病例。

在教學實施過程中，以“案例引入-案例分析-案例總結”為主線進行[13]。在案例引入階段，既往的病例示教一般由學生在帶教老師的指導下在床旁對患者進行病史詢問、體格檢查及實驗室檢查的口述，由學生提出疾病診斷和治療方案。典型教學案例法是由教師首先帶領學生對典型病例進行學習，根據患者的臨床表現、體格檢查及實驗室相關結果，得出初步診斷。在典型病例的基礎上，帶教老師根據學生對疾病的掌握情況，引入復雜病例，并逐步引導學生分析、設置、提出問題。在案例分析階段，以學生為主體，學生結合初步診斷，提出下一步的診療計劃，帶教老師引導學生對提出的問題以及不能解決的問題，開展分組討論，查閱教材及文獻，自主尋找答案。在案例總結階段，由帶教老師與學生共同參與，學生匯報討論結果，教師進行病例總結及打分，達到提升學生臨床實踐及解決實際問題的能力的目的。例如，在COPD 教學時，因COPD 在疾病早期和晚期的臨床特點、影像學、肺功能、治療方案不同，故在典型病例引入階段，帶教老師準備COPD 不同階段的2 個病例，首先給學生示教COPD 早期階段的病例，如COPD早期階段臨床表現典型，主要以肺部癥狀為主，學生相對容易掌握，通過對疾病的分析和討論可以較好地掌握知識要點，激發學習興趣。然后帶教老師示教COPD 晚期階段的病例，此階段疾病臨床表現復雜，除肺部體征外，還涉及循環系統、消化系統、神經系統等多個臟器，學生在分析討論時往往會遇到問題。帶教老師應由淺入深，逐一引導，在解決問題的過程中培養學生的臨床思維，開拓視野；在病例總結時鼓勵學生，提煉精華，并開展與學生的面對面交流，使學生真正有所收獲。

教學過程中，在沒有合適患者的情況下，可設置模擬的診療場景，采用標準化病人，以小組為單位（每組5～8 人），將學生帶入醫院情景中，增加教學真實感，讓學生切實體會診療過程，并充分調動所學知識應用到工作中去。采用標準化病人需與典型病例相匹配，既能基于病例真實還原疾病的臨床特點，又能最大程度地模擬臨床環境，達到提高教學效果的目的[14]。已有研究顯示，標準化病人聯合病例的教學模式可以提高呼吸內科臨床教學的質量，提高出科考試成績，培養評判性思維，學生滿意度較高[15-16]。

4 典型教學病例庫建設的體會與展望

典型教學病例庫可以彌補示教患者資源的不足，將具有典型臨床特征的病例結合視頻、圖片（胸部影像學，支氣管鏡等）等資料直觀地呈現在學生面前，在提高教學效率的同時，增加了學生主動學習的興趣，讓抽象的教材文字更形象，便于學生理解與記憶[17]。不同特點、不同層次的典型病例，使學生從多角度、多方面地理解疾病的多變性與復雜性，在掌握規律性基礎知識的上，培養其臨床思維[18]。

病例庫的開發與建設對教師的個人能力要求較高，需要付出時間和精力去不斷完善案例的收集，必要時對案例反復打磨、討論以及多學科協作，以符合教學案例的代表性、個體化、側重性的特點。其次，教師對病例的選擇，需要兼顧學生的知識儲備、興趣愛好及難易程度，最大限度地讓學生融入教學中。

綜上所述，呼吸系統典型教學案例庫的建設應根據教學大綱和教學目的不斷完善和調整，不僅需要帶教老師的豐富的臨床經驗和教學能力，還應滿足學生臨床教學的需求，將典型病例更好地應用到臨床課堂中，充分發揮提高教學質量，訓練臨床思維的作用。