人文關懷教育在消化內科專業碩士研究生內鏡教學中的應用

翁一潔 葉石才 喻才元 胡紫航 李恒 陳宗浩 江丹賢

消化內鏡在消化內科疾病臨床診斷、治療中發揮著不可或缺的作用，隨著內鏡技術的提高及普及，消化內科專科醫師對內鏡的掌握成為必備技能，很多用人單位也將是否會內鏡操作作為消化內科醫師招聘的重要考核條件，因此，消化內科專業型碩士研究生在住培期間掌握胃腸鏡操作，可以拓寬他們畢業后的職業選擇，更有利于職業規劃和發展。消化內鏡作為一項侵入性操作，首次檢查的患者可能會產生畏懼、退縮、焦慮等情緒，這就要求在內鏡初學者的教育體系中必須融入人文關懷精神，將人文關懷教育貫穿始終，轉變培養理念，改善培養模式，制定內鏡人才人文培養方案，讓學員從思到言再到行，日積月累中將人文素養刻入日常行為模式中[1]。文章將結合廣東醫科大學附屬醫院內鏡中心對初學內鏡的專業碩士研究生的人文關懷教育實踐，探討和總結經驗，以期提高內鏡操作的教學質量。

1 規范化的入科教育培訓，加強醫德醫風培訓

規范化的入科教育培訓可以讓學員迅速有效地熟悉環境，了解內鏡中心的各項基本流程，使其對內鏡中心工作有一個初步的認識，明確在內鏡中心的培養計劃和學習目標，從而更加高效地進行內鏡知識的學習[2-4]。因此學員在進入內鏡中心的第一天都會接受入科教育，入科教育由分管內鏡中心的科主任主持，內鏡中心護士長及帶教秘書協助完成。入科教育的內容包括：首先，熟悉內鏡室的各項規章制度和紀律要求；其次，參觀科室具體分區及功能，了解人員架構及工作職責，不同崗位的職責分工，在內鏡操作中各司其職，如前臺登記員作為第一道窗口，主要承擔患者的預約及當天檢查患者的信息登記和激活，發放報告，補收取病理或治療費用等，內鏡醫師只有在熟悉相關流程的前提下才能有更多的代入感，更好地向患者解釋相關工作。再次，了解各種不同的檢查設備及其配套主機和附件，包括胃腸鏡、超聲內鏡、十二指腸鏡、小腸鏡等不同鏡型和主要功能和作用。學員在正式學習內鏡操作前都要求先在洗消室學習內鏡的消毒和清洗工作，通過清洗孔道、在主機上安裝和拆卸內鏡等工作更加了解內鏡的構造以及工作原理，熟悉內鏡的維護和小故障的排查。最后，和帶教老師一起制定個性化的培訓目標及規劃，整體遵守從先易后難、理論與實踐相結合的原則，并且在學習過程中根據學員的學習進度，對操作技能的掌握情況進行個性化調整規劃。只有在熟悉內鏡室工作流程的基礎上，醫師才能設身處地地為患者解決初步因流程不暢等出現的等待時間過長等問題，才可以談及對患者的人文關懷。

醫德醫風建設是提升醫療服務水平和質量的重要基礎，是構建和諧醫患關系的重要手段，內鏡中心在預約、操作等環節均需要良好的服務意識及溝通技巧，加強醫學生的管理監督，可以促進學生不斷提高自身素質，提高職業道德和服務水平[5]。因此良好的醫德醫風是醫學生成長的基石，也是人文教育的根本，人文教育包括人文理念和精神，廣東醫科大學附屬醫院內鏡中心主要通過在實踐中加強職業道德培訓進行培養[6]。讓學員學會綜合考慮，懂得站在患者的角度考慮，營造和諧的醫患關系[7]。王川等[8]針對臨床專業碩士研究生醫德醫風教育現狀進行問卷調查，結果表明，大多數學生沒有完全掌握醫學倫理道德規范，最大原因在于57.75%的學生認為醫德醫風教學內容空洞。因此單純的醫德醫風理論學習會讓學員們覺得很枯燥，沒有真實感及代入感，很難讓學員們感同身受，本科室通過定期組織科室組織學習會及生活會，學習一些優秀的醫德醫風案例，讓學員們結合自身實際展開探討發表看法；或者讓學員們分享身邊事、身邊人，挖掘身邊典型案例，向身邊人學習。在這過程中培養學員建立健康的價值理念，形成良好的醫學人文思維模式，學會在實踐工作中如何關注他人、尊重患者、關愛患者[9]。在分享過程中，也加強了師生互動，讓帶教導師了解學生的心理健康、職業信仰、就業規劃，以期能更好地制定培養計劃，有利于提高學員的綜合素質[10]。

2 充分尊重并保護患者的隱私

保護患者隱私的原則應貫徹于整個診療過程始終，而在內鏡等侵入性檢查中顯得尤為重要。因此首先要組織學員學習隱私條款的相關規定，了解什么是患者隱私，在操作中可能在哪些方面或步驟會泄露或者侵犯患者隱私，如何采取相應的措施保護患者隱私。比如：廣東醫科大學附屬醫院內鏡中心候診區為電子屏幕顯示候診患者順序及檢查項目，患者姓名會不停滾動，本中心采取一個患者對應一個編號，若部分患者不愿意公開自己姓名及檢查項目，即將對應的患者名字中間的一個字或者末字以“*”號代替，部分特殊身份的患者會按患者要求以英文名代替，患者進入檢查間檢查醫師及護士會對患者姓名、檢查項目等進行雙人核對，以免錯漏。

另外對于行腸鏡檢查的患者，因需要從肛門進鏡，在預約時，即應向患者解釋清楚操作部位以及行該項檢查的必要性，讓患者在檢查前做好心理準備，避免患者到檢查室后才獲知需要從肛門進鏡而產生抵觸心理。每一個操作間均可以設置成獨立的操作空間，在操作過程中應注意重點部位的保護，同時對于出現不同性別的醫師和患者，如男醫生對女患者行腸鏡檢查時，應充分告知并取得患者同意，在檢查時，必須有第三者如另一名女護士或者女醫生在場。

既往發放紙質報告時未免存在多次呼喚患者姓名，或者存在報告誤取漏取的狀況，為避免這些情況，本中心已經全面開啟電子報告，只需要關注公眾號，綁定診療卡后，即能查詢患者圖像報告及文字報告，更好地保護了患者的隱私。此外，針對病情告知的方式方法及注意事項，會對學員先進行培訓；對于檢查結果比較特殊的患者，如結腸癌患者，需進行病情告知時，要求參與操作的學員跟著帶教老師進行實踐，觀摩教師的溝通技巧，熟悉之后再過渡到由學員向患者家屬告知，教師從旁補充。

3 站在患者的角度，與患者有效溝通

醫患溝通是一門必修課，醫生必須學會和患者有效溝通。隨著患者自我維權意識的增加，醫患矛盾成為不可忽略的問題，由于醫患雙方知識架構認知的不同，很多矛盾往往來源于溝通不足。相比較于傳統教學方法，新的教學方式對于醫學生醫患溝通能力的培養可以取得更好的教學效果，如郭蓉[11]等采取問題式學習（problem-based learning，PBL）聯合共情能力的教學方式，發現受培訓學生的認知共情能力、職業精神、醫患溝通能力、診療溝通能力均強于對照組學生。本中心則受啟發于情景劇教學模式[12-13]，由教師編寫數個不同醫患矛盾的劇本，設置不同角色，定期組織演練，讓學員參與到各種醫患矛盾的演練中，在不同情景中，學員扮演不同的角色，交替扮演患者、患者家屬或者醫護人員，從不同角度演練并經歷事件。演練的事件如：患者因等待時間太長，情緒激動甚至與醫護人員產生沖突時，該如何處理，可先讓學員扮演患者，設身處地地感受空腹等待的焦躁和情緒波動，再更換到醫護人員角度，學會如何安撫患者，如何高效地解釋和溝通。再如出現不良事件時，如檢查過程中患者出現病情變化，或取活檢后患者活檢部位大量出血等，由學員扮演患者家屬，另一學員扮演操作醫生，教師從一旁指導，讓學員從對病情變化的應對、病情處理的決策，再到與患者家屬的有效溝通，全程參與其中，不僅在醫者角度處理病情，更能體會患者出現病情變化時家屬的焦慮情緒及顧慮。

在檢查過程中，也要時刻關注患者情緒，學員在檢查前應先向患者做自我介紹，安撫患者情緒及講解檢查過程可能出現的不適，交代清楚患者如何配合，以期取得患者最大程度上的理解和配合，如胃鏡檢查時應教會患者用鼻子呼吸、讓唾液自行留出等注意事項，征得患者同意后再開始檢查，若患者為清醒狀態下檢查，檢查過程中必要時應隨時和患者溝通，適當給予患者安慰，緩解患者的恐懼和焦慮情緒，如腸鏡檢查中在過腸道彎曲處時應向患者說明，可能會有腹脹或疼痛等不適感，若患者不能耐受或出現明顯不適時，應隨時調整腸鏡方向，或由帶教老師接手。盡量避免因患者的不良體驗影響了檢查的配合度和滿意度，甚至產生抵觸情緒。

4 培養學員學習主觀能動性，提高操作技能

消化內鏡是侵入性檢查，最好的人文關懷是建立在嫻熟的技術上的，因此培養操作技術才是根本所在。在“四證合一”的培養模式下，各級醫療單位對消化內科專業研究生的培養質量提出了更高的要求[14]，畢業時能否熟練掌握內鏡操作是消化內科研究生就業的關鍵競爭指標。每個學員在剛開始接觸時內鏡學習時總是充滿興趣，讓這種初步認知的興趣轉換為學習的主觀能動性，盡快得提高自身的操作技能，減輕患者負擔和痛苦才是人文關懷教育的最終目標。規范化的培訓方案有利于提高內鏡培訓效果及質量，提高內鏡人才的素養[15]，內鏡中心在前期教學實踐的基礎上，已經制定了一套總的培訓方案，學員們需要從最簡單、最基礎的內容開始，循序漸進，采用遞進式的方式來培養[16-18]，同時每個學員都有專門的帶教老師，帶教老師根據學員基礎的不同在總方案的基礎上進行調整，再制定個性化的教學方案，總體來說，包括以下幾個方面，再根據學員情況不同做相應的調整。

首先，學員需要進行理論知識的學習，復習消化系統特別是胃、十二指腸、大腸的解剖結構。本科室內鏡中心及醫院圖書館配備有系列的消化內鏡相關書籍，讓學員循序漸進地閱讀相關書籍，如優先閱讀標準胃鏡檢查、結腸鏡單人操作技巧，再到胃腸診斷圖譜等，隨著網絡教學資源的共享，帶教老師對內鏡標準操作及注意事項等示教視頻進行篩選后，帶領學員觀看學習，總結操作要點和難點。

其次，學員需要充分掌握適應證、禁忌證、并發癥及初步處理原則。學員初學內鏡，應具備敬畏之情，在做檢查前，應仔細閱讀申請單并和患者核對相關信息，患者是否具備做內鏡檢查的適應證，是否有禁忌證，譬如患者臨床懷疑上消化道出血，有適應證，但患者心肺功能極差或者有休克的癥狀；有禁忌證，帶教老師應詳細講解如何處理及根據病情抉擇。研究表明，利用消化內鏡多媒體數據庫進行教學，能有效提高學員的興趣啟發、掌握程度以及師生互動滿意度[19]。內鏡檢查最常見的并發癥是出血和穿孔，可以先讓學員查找相關的資料和案例，帶著問題進行討論，帶教老師結合內鏡中心數據庫的實際案例來分析：什么情況下可能出現并發癥，譬如腸粘連的患者更容易發生穿孔，出現穿孔后應該內鏡下處理還是外科干預，處理原則是什么，針對這些問題教師和學員一起互動討論，帶教老師也可以通過微信群發送經典案例及網絡學習資源[20]，提高學員的積極主動性，并且在實際操作中融入講解，譬如術中止血等，提高學員的學習興趣。

再次，從觀摩開始，即先看教師如何操作，熟悉患者體位的擺放、胃、腸道腔內黏膜表現，觀看教師對旋鈕、鏡身的操控，活檢鉗的應用等。有初步印象后，學員開始在人體仿真模型上進行訓練，這種模型具備三維立體空間解剖結構，可以最大程度地模擬進境的角度、方向，進入腔內后可以仿真觀察消化道黏膜情況并明確需要檢查的部位，有利于培養學員規范性操作手法、正確的檢查順序及圖片采集，能有效提高消化內鏡教學效果，縮短培訓時間，同時減輕患者痛苦，降低教學風險[21-23]。

最后，手把手教學。完善的理論學習和模擬訓練后，學員正式進入操作學習。由帶教老師評估選取合適的患者，從實施麻醉的患者的胃鏡檢查開始，由教師手把手指導操作，規范學員操作手法，示范如何保持清晰的視野，如何規范攝取圖片，如何取活檢，如何定位，如何全方位評估病變。學員逐漸熟練后，再由學員獨立操作，但教師應放手不放眼，最后的診斷和描述需由教師把關，當胃鏡檢查累積至一定數量，教師對學員操作手法及熟練程度評估合格后，再進行腸鏡操作學習。當學員能熟練進行胃腸鏡操作并累積一定數量后，由學科秘書及帶教老師制定考核標準，評定學員是否達到規范化培訓要求[24]。

消化內鏡技能培訓是消化專科醫師培訓中的重點內容，可有效提高學員的核心競爭力，但基于消化內鏡檢查的特殊性，必須在操作技能中重點培養學生的人文關懷能力，培養崇高的醫德醫風，培養保護患者隱私的意識，培養醫患溝通能力，培養學習主觀能動性，有利于讓學員成長為多維度的高素質內鏡人才。醫學是與人打交道的學科，面對的群體是急迫想解決問題的患者。患者在內鏡檢查前可能會受到網絡不充分或不正確的知識引導，加上對內鏡檢查結果的擔憂，在突然面對復雜嘈雜的檢查環境時，多數患者會焦慮不安，醫生不單只要解決患者的生理問題，更要關心患者的心理需求，因此在內鏡教學中融入人文教育，讓學員成長為一名有“溫度”的醫生，堅持“以患者為中心”，才更能讓患者信任和接納，也才能有效解決日益緊張的醫患矛盾和糾紛。