宮腔鏡下冷刀分離術(shù)聯(lián)合藥物治療對中重度宮腔粘連患者宮腔形態(tài)恢復(fù)的影響

【摘要】目的 探討宮腔鏡冷刀分離術(shù)聯(lián)合術(shù)后藥物序貫治療對重度宮腔粘連患者的宮腔形態(tài)改善及預(yù)后效果的影響。方法 回顧性分析2021年1月至2023年6月譙城興華醫(yī)院收治的85例中重度宮腔粘連患者的臨床資料，按照手術(shù)治療方案不同將其分為電切組（41例，宮腔鏡下電刀分離術(shù)）和冷刀組（44例，宮腔鏡下冷刀分離術(shù)）。兩組患者均于術(shù)后接受3個(gè)月的雌激素序貫治療。比較兩組患者宮腔形態(tài)療效，圍術(shù)期指標(biāo)，治療前及治療3個(gè)月后子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積、月經(jīng)量，治療3個(gè)月后并發(fā)癥發(fā)生、月經(jīng)改善及宮腔再粘連發(fā)生情況。結(jié)果 冷刀組宮腔形態(tài)療效有效率高于電切組；與電切組比，冷刀組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量及膨?qū)m液吸收量更少，一次性成功率更高；與治療前比，治療3個(gè)月后兩組患者子宮體積、子宮內(nèi)膜容積均增大，冷刀組更大；子宮內(nèi)膜厚度加厚，冷刀組更厚；月經(jīng)量增多，冷刀組更多；與電切組比，冷刀組患者治療3個(gè)月后月經(jīng)改善率高，宮腔再粘連發(fā)生率低（均Plt;0.05）；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 宮腔鏡下冷刀分離術(shù)聯(lián)合術(shù)后藥物序貫治療中重度宮腔粘連對于宮腔形態(tài)的恢復(fù)具有更好的促進(jìn)作用，且手術(shù)創(chuàng)傷更小，可有效改善子宮形態(tài)，恢復(fù)子宮功能，并降低再粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】宮腔粘連 ; 宮腔鏡 ; 電刀分離術(shù) ; 冷刀分離術(shù) ; 宮腔形態(tài)

【中圖分類號(hào)】R711.74 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.05.0007.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.05.003

宮腔粘連是一種常見的婦科疾病，主要是子宮內(nèi)膜基底層受損，進(jìn)而出現(xiàn)子宮內(nèi)膜纖維化、子宮腔部分或全部粘連，甚至變形，對女性生殖健康及心理健康造成嚴(yán)重影響。臨床針對宮腔粘連主要治療目的為恢復(fù)宮腔形態(tài)，修復(fù)損傷內(nèi)膜，對宮腔粘連多以手術(shù)治療為主。宮腔鏡電切分離術(shù)是臨床常用治療方案，具有手術(shù)效率高、出血少等優(yōu)點(diǎn)，但其是通過對組織進(jìn)行加熱，以實(shí)現(xiàn)對機(jī)體組織的分離凝固，對于子宮內(nèi)膜的損傷較大，且會(huì)增加術(shù)后再粘連風(fēng)險(xiǎn)[1]。宮腔鏡下冷刀分離術(shù)是傳統(tǒng)宮腔鏡技術(shù)的最新發(fā)展，是在原有宮腔鏡非電切操作器械的技術(shù)上改進(jìn)，采用了機(jī)械方式對粘連部分進(jìn)行分離切割，屬于非能量器械，兼具了宮腔鏡直視下精準(zhǔn)操作與無熱能損傷的優(yōu)點(diǎn)[2]。宮腔粘連患者術(shù)后易再形成粘連及閉塞，因此經(jīng)宮腔鏡手術(shù)將宮腔形態(tài)的正常解剖恢復(fù)后，多采用相關(guān)的輔助方式有效隔離手術(shù)創(chuàng)面，預(yù)防新的宮腔粘連形成，而術(shù)后雌激素序貫治療能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生修復(fù)，防止再次粘連。基于此，本研究旨在探討宮腔鏡下冷刀分離術(shù)聯(lián)合術(shù)后藥物序貫治療對中重度宮腔粘連宮腔形態(tài)恢復(fù)的促進(jìn)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2023年6月譙城興華醫(yī)院收治的85例中重度宮腔粘連患者的臨床資料，按照手術(shù)治療方案不同將其分為電切組（41例）和冷刀組（44例）。電切組患者年齡26～42歲，平均（33.46±4.59）歲；病程5～12個(gè)月，平均（9.47±1.46）個(gè)月；美國生育學(xué)會(huì)（AFS）分級(jí)[3]中度31例，重度10例。冷刀組患者年齡25～41歲，平均（33.27±4.02）歲；病程5～13個(gè)月，平均（9.68±1.23）個(gè)月；AFS分級(jí)中度33例，重度11例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí)》 [4]中宮腔粘連的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)超聲及術(shù)后證實(shí)、確診；⑶無手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)；⑷未合并其他子宮疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并精神疾病；⑵合并其他生殖系統(tǒng)疾病；⑶生殖系統(tǒng)畸形。本研究經(jīng)譙城興華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均在月經(jīng)周期過后3～7 d再行手術(shù)治療，術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，確認(rèn)可耐受手術(shù)。術(shù)前1 d晚上放置米索前列醇片（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000668，規(guī)格：0.2 mg/片）0.4 mg于陰道后穹窿處，于術(shù)前0.5 h靜脈注射間苯三酚注射液（萬邦德制藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057779，規(guī)格：4 mL∶40 mg）80 mg，以軟化宮頸，兩組手術(shù)麻醉方式均為全麻或硬膜外麻醉，常規(guī)陰道消毒、擴(kuò)宮，在無線掌上彩超成像診斷系統(tǒng)（湖南非雀醫(yī)療科技有限公司，湘械注準(zhǔn)20222062019，型號(hào)：FQ-8）引導(dǎo)下放置宮腔鏡（杭州好克電儀器有限公司，浙械注準(zhǔn) 20192180355，型號(hào)：GQ- Ⅱ），進(jìn)行膨?qū)m處理，膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水，膨?qū)m壓力維持在80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流速設(shè)定為250～300 mL/min，觀察宮腔粘連情況，實(shí)施手術(shù)。

電切組患者實(shí)施宮腔鏡下電刀分離術(shù)，在麻醉生效后進(jìn)行手術(shù)治療，使用100 W等離子切割功率，40 W電凝功率，采用高頻電刀（奧林巴斯葦音特和意北公司，型號(hào)：WB91051C）將粘連進(jìn)行分離，可見雙側(cè)輸卵管開口、宮底平坦展開及宮腔形態(tài)正常時(shí)停止手術(shù)操作。冷刀組患者實(shí)施宮腔鏡下冷刀分離術(shù)，經(jīng)器械孔將微型剪刀置入，并將粘連帶剪除，切除瘢痕組織，術(shù)中仔細(xì)觀察來自子宮肌層的小血管，避免引起肌層內(nèi)血管出血，手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)同電切組。兩組患者術(shù)后處理：患者術(shù)后均在宮腔內(nèi)留置一次性使用三角球囊子宮支架（深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司，型號(hào)：BUS-5）預(yù)防宮腔粘連，以抗生素進(jìn)行預(yù)防感染治療，并于術(shù)后1 d給予戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，注冊證號(hào) H20160679，規(guī)格：1 mg/片）口服，2 mg/次，2次/d，連續(xù)使用21 d。并于口服戊酸雌二醇片10 d后口服地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.，注冊證號(hào) HJ20170221，規(guī)格：10 mg/片）10 mg/次，2次/d，連續(xù)服用3個(gè)月。并于術(shù)后3～4周后行宮腔鏡復(fù)查，取出宮腔球囊支架。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴宮腔形態(tài)療效。分別于治療3個(gè)月后評估宮腔形態(tài)療效。顯效：宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，內(nèi)膜生長良好，粘連解除，可見雙側(cè)宮角及輸卵管開口；有效：宮腔形態(tài)較治療前明顯擴(kuò)大，形態(tài)接近正常，雖仍有局部輕度粘連，但基本粘連情況基本解除，可見雙側(cè)宮角及輸卵管開口；無效：粘連情況及宮腔形態(tài)并無明顯改善[4]。⑵圍術(shù)期指標(biāo)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量、住院時(shí)間，術(shù)后3～4周后行宮腔鏡復(fù)查統(tǒng)計(jì)兩組患者一次性成功率。⑶子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積、月經(jīng)量。于治療前及治療3個(gè)月后以超聲診斷儀（奧地利通用電氣醫(yī)療兩合公司，型號(hào)：Voluson E8）對患者進(jìn)行陰道超聲檢查，檢測子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積，檢測并記錄患者治療前及治療3個(gè)月后的月經(jīng)量。月經(jīng)量=（用后每張衛(wèi)生巾質(zhì)量 - 用前衛(wèi)生巾質(zhì)量）/1.05。⑷比較兩組患者治療3個(gè)月后并發(fā)癥（出血、感染、子宮損傷等）、月經(jīng)改善（治療后月經(jīng)周期及月經(jīng)量恢復(fù)正常或月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量較治療前增多）及宮腔再粘連發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項(xiàng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者宮腔內(nèi)形態(tài)療效比較 冷刀組宮腔內(nèi)形態(tài)有效率高于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 與電切組比，冷刀組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量及膨?qū)m液吸收量更少，一次性成功率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積、月經(jīng)量比較 與治療前比，治療3個(gè)月后兩組患者子宮體積、子宮內(nèi)膜容積均增大，冷刀組較電切組更大；子宮內(nèi)膜厚度加厚，冷刀組較電切組更厚；月經(jīng)量增多，冷刀組較電切組更多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、月經(jīng)改善率及宮腔再粘連發(fā)生率比較 電切組患者治療期間發(fā)生出血1例，感染1例，子宮損傷2例，冷刀組患者治療期間發(fā)生出血1例，兩組患者治療期間并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；與電切組比，冷刀組患者術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)改善率高，宮腔再粘連發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

宮腔粘連可導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕、流產(chǎn)等并發(fā)癥，且根據(jù)粘連部位、程度及面積的不同，臨床表現(xiàn)也不相同[5]。宮腔鏡電切分離術(shù)主要通過電灼的方式對病灶進(jìn)行清除，具有電凝止血、直視手術(shù)視野等優(yōu)勢，但在操作過程中所產(chǎn)生的熱損傷易導(dǎo)致?lián)p傷部位產(chǎn)生組織增生[6]。

宮腔鏡冷刀分離術(shù)屬于非能量器械，不會(huì)產(chǎn)生熱量，對子宮內(nèi)膜損傷較小，可縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，改善宮腔形態(tài)[7]。術(shù)后對患者進(jìn)行藥物序貫治療，以雌激素刺激粘連部位內(nèi)膜增生修復(fù)，降低復(fù)發(fā)可能，減少再粘連的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究中，冷刀組宮腔內(nèi)形態(tài)療效有效率高于電切組，圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于電切組，一次性成功率更高，提示中重度宮腔粘連患者以宮腔鏡下冷刀分離術(shù)聯(lián)合術(shù)后藥物序貫治療對于宮腔形態(tài)恢復(fù)的促進(jìn)作用更好，且手術(shù)創(chuàng)傷更小。

本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后冷刀組患者子宮體積、子宮內(nèi)膜容積均增大，子宮內(nèi)膜厚度加厚，月經(jīng)量增多，經(jīng)改善率高，宮腔再粘連發(fā)生率低，兩組患者治療期間并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中重度宮腔粘連患者以宮腔鏡下冷刀分離術(shù)聯(lián)合術(shù)后藥物序貫治療可有效改善子宮形態(tài)，恢復(fù)子宮功能，并降低再粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能是宮腔鏡冷刀分離術(shù)所用手術(shù)器械為非能量器械，不會(huì)對子宮內(nèi)膜造成熱能損傷；且術(shù)后雌激素藥物的序貫治療能夠有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)及月經(jīng)恢復(fù)，改善宮腔狀況，預(yù)防再粘連，且安全性良好[9-10]。

綜上，中重度宮腔粘連以宮腔鏡冷刀分離術(shù)聯(lián)合術(shù)后藥物序貫治療對于宮腔形態(tài)的恢復(fù)具有更好的促進(jìn)作用，且手術(shù)創(chuàng)傷更小，可有效改善子宮形態(tài)，恢復(fù)子宮功能，并降低再粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好。

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