腹腔鏡下病灶切除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮腺肌病的療效

【摘要】目的 探究腹腔鏡下病灶切除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮腺肌病對(duì)患者卵巢功能的影響，為提高子宮腺肌病的治療效果提供依據(jù)。方法 以隨機(jī)數(shù)字表法將岳陽市云溪區(qū)人民醫(yī)院2022年1月至2023年1月收治的60例子宮腺肌病患者分為對(duì)照組（單純腹腔鏡下病灶切除術(shù)治療）和研究組（腹腔鏡下病灶切除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療），每組30例。兩組均隨訪6個(gè)月。比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月的臨床療效，術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的卵巢功能指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月的痛經(jīng)情況，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月，研究組患者治療總有效率高于對(duì)照組；與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組血清促黃體生成素（LH）、促卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）水平均降低，研究組較對(duì)照組更低；與術(shù)前比，術(shù)后3～6個(gè)月兩組患者痛經(jīng)評(píng)分均逐漸降低，且研究組均較對(duì)照組更低；研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 在腹腔鏡下病灶切除術(shù)后，聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮腺肌病療效顯著，可改善患者卵巢功能，緩解痛經(jīng)，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】子宮腺肌病 ; 腹腔鏡下病灶切除術(shù) ; 左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng) ; 卵巢功能 ; 促黃體生成素 ; 促卵泡刺激素 ; 雌二醇

【中圖分類號(hào)】R711.74 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.05.0010.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.05.004

月經(jīng)量過多、不孕、痛經(jīng)等均是子宮腺肌病患者主要的臨床癥狀表現(xiàn)，嚴(yán)重影響到患者的工作和生活。以往臨床上治療子宮腺肌病時(shí)主要以切除子宮或藥物等方式治療，但是存在傷害較大、患者接受度不高等不足。進(jìn)一步研究顯示，積極予以腹腔鏡下子宮腺肌病病灶切除術(shù)取得的療效理想，但單獨(dú)手術(shù)治療術(shù)后仍會(huì)存在病灶殘留，不利于緩解癥狀，且增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1]。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)也稱為左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器，除了有高效的避孕效果以外，其含有的左炔諾孕酮是一種高效孕激素，能夠?qū)勾萍に兀M(jìn)一步抑制子宮內(nèi)膜生長，并能起到緩解痛經(jīng)的作用，在子宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)環(huán)后可以很好地控制子宮腺肌病的發(fā)展[2-3]。為探究予以子宮腺肌病患者腹腔鏡下病灶切除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療的安全性和可行性，開展本研究，旨在探討其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將岳陽市云溪區(qū)人民醫(yī)院2022年1月至2023年1月收治的60例子宮腺肌病患者分為兩組，每組30例。對(duì)照組患者年齡32～50歲，平均（40.38±2.79）歲；痛經(jīng)時(shí)長2～7年，平均（4.78±0.63）年；孕產(chǎn)次0～3次，平均（2.09±0.11）次。研究組患者年齡30～49歲，平均（40.44±2.78）歲；痛經(jīng)時(shí)長2～7年，平均（4.82±0.55）年；孕產(chǎn)次0～3次，平均（2.12±0.13）次。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《子宮腺肌病診治中國專家共識(shí)中》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵有保留內(nèi)生殖器官的愿望或生育要求；⑶出現(xiàn)不同程度痛經(jīng)、子宮增大、月經(jīng)量增加等；⑷近1個(gè)月無可能影響研究結(jié)果或相關(guān)藥物治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他感染性疾病；⑵存在嚴(yán)重盆腔粘連和內(nèi)科疾病；⑶交流溝通能力異常；⑷存在嚴(yán)重的免疫功能障礙和手術(shù)禁忌證；⑸患有其他慢性疾病。本研究符合2013版《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求，患者針對(duì)本研究中的治療方法及其相關(guān)安全性均知曉并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與治療方法 對(duì)照組患者接受單純腹腔鏡下病灶切除術(shù)，全身麻醉后予以腹部穿刺，常規(guī)建立人工二氧化碳?xì)飧梗瑱z查患者盆腔情況及四周組織粘連等，查看病灶位置、子宮體積。如若發(fā)生粘連則應(yīng)用PK刀分離，將垂體后葉注射液（成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51022069，規(guī)格：0.5 mL∶3 U）實(shí)施子宮肌層注射；在環(huán)繞子宮腺肌病病灶凸起位置，通過電鉤切開子宮壁，并注意應(yīng)用單極電鉤將病灶切除掉，檢查清除情況。如若肉眼看不到顯著病灶，創(chuàng)面組織彈性較好，子宮體積正常則切除干凈，應(yīng)用V-Lock線縫合漿肌層。如若合并子宮肌瘤，則應(yīng)進(jìn)一步通過子宮肌瘤剝離手術(shù)方式干預(yù)。研究組患者則于術(shù)后聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療干預(yù)：即在實(shí)施切除術(shù)后，并于患者月經(jīng)結(jié)束后7 d，通過專業(yè)人士在患者的子宮腔中放置左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)[Bayer Oy，注冊(cè)證號(hào)J20140088，規(guī)格：含左炔諾孕酮52 mg/個(gè)（20 μg/24 h）]，兩組患者均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效：根據(jù)《子宮腺肌病診治中國專家共識(shí)中》 [4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者術(shù)后3個(gè)月的臨床療效，顯效：患者的月經(jīng)量、痛經(jīng)等癥狀顯著減輕，無復(fù)發(fā)；有效：患者的月經(jīng)量、痛經(jīng)等癥狀稍稍減輕，治療后無復(fù)發(fā)；無效：患者的月經(jīng)量、痛經(jīng)等癥狀均未改善或加重，治療后再次復(fù)發(fā)，總有效率=顯效率+有效率。⑵卵巢功能指標(biāo)：于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月靜脈血3 mL，離心（15 min，3 500 r/min），取上層血清，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清促黃體生成素（LH）、促卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）。⑶痛經(jīng)情況：采用視覺模擬量表（VAS） [5]疼痛評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月的痛經(jīng)情況，VAS疼痛評(píng)分分值為0～10分，分值越高代表痛經(jīng)越嚴(yán)重。⑷并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后月經(jīng)紊亂、食欲不振、卵巢功能衰退等發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。 Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 術(shù)后3個(gè)月，對(duì)照組相比于研究組的治療總有效率（73.33%對(duì)比96.67%），研究組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者卵巢功能指標(biāo)比較 相較于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月兩組血清LH、FSH、E2水平均降低，研究組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者痛經(jīng)評(píng)分比較 相較于術(shù)前的痛經(jīng)評(píng)分，術(shù)后3～6個(gè)月兩組均逐漸降低，且研究組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組相比于研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率（33.33%對(duì)比3.33%），研究組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

子宮腺肌病主要是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層，發(fā)生局限性或彌漫性病變。其發(fā)病原因尚未明確，子宮切除手術(shù)為其最有效的治療方式，但應(yīng)用受限，僅適用于無生育要求、年齡大的患者。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有對(duì)胃腸道臟器影響較小、術(shù)后易于恢復(fù)、切口小、出血量少等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為子宮腺肌病主要治療方法。但通過手術(shù)方式治療，依舊無法完全根除病灶，易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[6]，因此臨床上應(yīng)當(dāng)聯(lián)合藥物進(jìn)行干預(yù)，緩解癥狀、避免復(fù)發(fā)。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)在宮腔內(nèi)主要發(fā)揮局部的孕激素作用，下調(diào)子宮內(nèi)膜雌激素和孕激素受體，抑制內(nèi)膜生長[7]。

通過對(duì)比分析兩組治療效果及痛經(jīng)情況發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，研究組患者治療總有效率高于對(duì)照組；術(shù)后3～6個(gè)月研究組痛經(jīng)評(píng)分均較對(duì)照組更低，提示在腹腔鏡下病灶切除術(shù)后，聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療療效顯著，可降低痛經(jīng)程度。分析其原因，左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)通過直接作用于患者病灶能夠促進(jìn)病灶萎縮，減輕痛經(jīng)的癥狀；同時(shí)將左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)放置在腹腔鏡下病灶切除術(shù)后子宮腺肌病患者子宮中，能每天釋放20 μg的左炔諾孕酮，以減少血栓素、前列腺素形成，消除患者子宮平滑肌痙攣，緩解痛經(jīng)，并基于孕激素的作用下加速局部病灶的萎縮和退化，促使拮抗子宮內(nèi)膜增生，減少患者的月經(jīng)量，提高治療效果[8-9]。

卵巢參與體內(nèi)代謝與激素調(diào)節(jié)，子宮腺肌病會(huì)導(dǎo)致患者卵巢早衰，甚至?xí)绊懮芰Γ琇H分泌孕激素、雌激素，促進(jìn)排卵，具有黃體的生成和維持作用，F(xiàn)SH能夠促進(jìn)卵泡顆粒層細(xì)胞增生分化，并促進(jìn)卵巢生長，LH、FSH水平過高提示患者卵巢功能下降；E2水平升高表示患者下丘腦、卵巢等器官疾病的發(fā)生[10]。本研究中術(shù)后3個(gè)月兩組患者血清LH、FSH、E2水平均降低，且研究組均低于對(duì)照組，說明腹腔鏡下病灶切除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療，可針對(duì)卵巢功能指標(biāo)進(jìn)行有效改善。分析原因，左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)放置于宮腔內(nèi)可以緩慢地釋放左炔諾孕酮，起到抑制子宮內(nèi)膜增生的作用，從而減少月經(jīng)量，對(duì)卵巢功能有一定的保護(hù)作用[11-12]。

此外，研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，說明在腹腔鏡下病灶切除術(shù)后，聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療安全性較高。分析原因，子宮內(nèi)膜局部存在高劑量孕酮，降低機(jī)體自身子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素的敏感程度，安全性較高。另外，左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)屬于局部荷爾蒙避孕法，是孕激素類節(jié)育環(huán)，主要成分為左炔諾孕酮，置入宮腔后可逐漸、少量地釋放孕激素，使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)水腫和蛻膜樣變，從而起到緩解子宮腺肌病的作用，對(duì)人體傷害相對(duì)較小，安全性較高[13-14]。

綜上，在腹腔鏡下病灶切除術(shù)后，聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮腺肌病療效顯著，可改善卵巢功能指標(biāo)，緩解痛經(jīng)，安全性較高，但是本研究所選病例樣本例數(shù)較少，后續(xù)需進(jìn)一步開展相關(guān)研究，擴(kuò)充臨床病例，為子宮腺肌病患者的干預(yù)和預(yù)后改善等提供更可靠的數(shù)據(jù)支撐。

參考文獻(xiàn)

李金萍， 趙宏玲， 羅新來. 左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮腺肌病的臨床療效[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志， 2014， 30（6）： 503-504， 527.

王艷芬. 左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合GnRh-α口服避孕藥對(duì)子宮腺肌癥的影響[J]. 山西醫(yī)藥雜志， 2016， 45（4）： 434-436.

呂萍萍. 丹黃祛瘀膠囊聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)對(duì)子宮腺肌病患者子宮血液流變學(xué)和趨化因子的影響[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床， 2021， 18（20）： 2986-2989， 2993.

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥專業(yè)委員會(huì). 子宮腺肌病診治中國專家共識(shí)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2020， 55（6）： 376-383.

周進(jìn)亞. 左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療痛經(jīng)及經(jīng)量增多的子宮腺肌癥疾病的效果及對(duì)VAS評(píng)分的影響分析[J/CD]. 實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志（ 電子版 ）， 2018， 5（21）： 118-119.

陳富強(qiáng)， 張愛鳳， 王小波. 子宮內(nèi)膜電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮腺肌病的前瞻性研究[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（ 醫(yī)學(xué)版 ）， 2017， 37（5）： 641-645.

趙蓉， 王麗梅， 顧玉嬋， 等. 腹腔鏡病灶切除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌癥的療效觀察[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志， 2016， 17（1）： 24-27.

關(guān)瓊， 楊愛玉， 吳緒峰. 子宮腺肌病患者在醋酸亮丙瑞林基礎(chǔ)上聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)或地諾孕素治療的效果比較[J]. 中國醫(yī)藥， 2023， 18（1）： 86-90.

黃禾， 田秦杰. 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)在婦科疾病的臨床應(yīng)用[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 25（6）： 580-584.

任紅英， 黃玉琴. 左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮腺肌癥的近遠(yuǎn)期療效及其對(duì)患者卵巢功能的影響[J]. 山西醫(yī)藥雜志， 2017， 46（24）： 3062-3064.

王慧麗， 范曉芳， 張琳. 肌壁大部切除 - 子宮重建術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療中重度子宮腺肌病的療效及對(duì)卵巢功能的影響[J]. 安徽醫(yī)藥， 2018， 22（12）： 2375-2378.

鄭天津. 診斷性刮宮術(shù)后應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的療效分析[J]. 中國計(jì)劃生育學(xué)雜志， 2013， 21（7）： 458-460.

張麗鳳， 楊慧， 張信美， 等. 左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮腺肌病患者的療效和不良反應(yīng)觀察[J]. 浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（ 醫(yī)學(xué)版 ）， 2019， 48（2）： 130-135.

范莉莉， 段瑞娟， 符彥芝. 依托孕烯植入劑與左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮腺肌病效果[J]. 中國計(jì)劃生育學(xué)雜志， 2022， 30（2）： 279-283.