基于HPG/HPA 軸探討疏肝化瘀法治療肝郁血瘀型黃褐斑的機制

★ 趙文杰 陳慧玲 吳育婷 吳宇翔（.北京中醫藥大學廈門醫院 福建 廈門 36009；.福建中醫藥大學針灸學院 福州 350）

黃褐斑是一種臨床常見的、好發于育齡期女性的慢性損容性疾病。現代醫學認為其發病主要與日曬、激素水平、遺傳等因素相關，最新診療指南提倡系統治療，即外用藥物聯合化學剝脫、光電療法的綜合治療方案［1］。但在臨床實踐中仍存在諸多問題，如口服氨甲環酸可能出現胃腸不適、月經量少等副作用；外用氫醌或維A 酸類制劑對皮膚有不同程度的刺激性與副作用；反復的光電治療可能產生激惹反應，引發色素沉著加重病情。筆者的前期研究結果顯示，桃紅四物湯伍用珍珠五白面膜能顯著降低肝郁血瘀型黃褐斑患者的MASI評分、皮損平均灰度值、全血黏度值及血漿黏度值，治療總有效率為93.33%，且不良反應較氫醌乳膏聯合治療小，從而對疏肝化瘀法的臨床療效進行了驗證［2］。有研究認為，神經內分泌調節的失衡參與了黃褐斑的發病［3-4］，其中下丘腦-垂體-性腺（HPG）軸、下丘腦-垂體-腎上腺素（HPA）軸與黑素形成關鍵的酪氨酸酶合成密切相關。本研究在前期研究基礎上，從神經內分泌調節角度出發，選取HPG 軸及HPA 軸的相關激素作為研究對象，進一步探討疏肝化瘀法治療肝郁血瘀型黃褐斑的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察病例90 例，來源于2021 年4 月—2023 年4 月就診于北京中醫藥大學廈門醫院醫療美容科的符合納入標準的肝郁血瘀型女性黃褐斑患者，使用 SPSS 22.0 軟件進行隨機化分組，將90 例受試者隨機分為基礎治療組、對照組、觀察組，各30 例。基礎治療組患者年齡26～49 歲，平均年齡（37.15±7.17）歲，病程2～120 個月，平均病程［9.50（5.00，27.00）］個月；對照組患者年齡25～50 歲，平均年齡（36.96±7.26）歲，病程1～108 個月，平均病程［9.50（5.75，27.00）］個月；觀察組患者年齡26～50 歲，平均年齡（36.79±6.93）歲，病程2～108 個月，平均病程［8.00（4.25，16.50）］個月。對3 組患者治療前的年齡、病程進行分析，結果顯示組間一般性資料均衡（P＞0.05），可進行對比研究。本項研究已通過北京中醫藥大學廈門醫院醫學倫理委員會審查，批件號2022-k031-01。

1.2 診斷標準

（1）西醫診斷標準：參照《中國黃褐斑診療專家共識（2021 版）》［5］中相關診斷標準；（2）中醫證候診斷標準：參照《黃褐斑中醫治療專家共識（2019 版）》［6］《中醫病證診斷療效標準》［7］中的肝郁血瘀證診斷標準。

1.3 納入標準

（1）年齡為25～50 歲；（2）女性；（3）符合本病西醫診斷標準及中醫證候診斷標準；（4）治療前1 個月內沒有接受過與本病有關的治療方式；（5）知曉并簽署本研究知情同意書。

1.4 排除標準

（1）妊娠、哺乳期女性；（2）皮膚處于敏感狀態、皮膚表面有破潰或近期使用外用剝脫制劑、口服光敏藥物等情況者；（3）對本研究相關藥物產生過敏反應者；（4）合并有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全者；（5）患有精神疾病者；（6）患有遺傳性或傳染性疾病者；（7）對本研究依從性不足，不愿配合治療者。

1.5 中止、剔除、脫落標準

1.5.1 中止標準 （1）發生嚴重不良反應；（2）方案重大錯誤；（3）實施重要偏差。

1.5.2 剔除標準 （1）診斷疾病過程出錯；（2）納入患者過程出錯；（3）符合排除標準；（4）全未治療；（5）全無記錄。

1.5.3 脫落標準 （1）因療效差、難耐受、經濟原因、拒絕說明、失訪等，患者自退；（2）因依從性差、合并癥、轉科或發生嚴重不良反應，醫師勸退。

1.6 治療方法

（1）基礎治療組：予加味桃紅四物湯口服。中藥處方：丹參20 g，熟地15 g，茯苓12 g，當歸12 g，桃仁10 g，白芍10 g，川芎10 g，赤芍10 g，紅花6 g，枳殼10 g，柴胡10 g，香附10 g，僵蠶10 g。以上中藥由本院代煎藥房統一代煎配送，每日1 劑，每次劑量200 mL，每日2 次，早晚飯后半小時溫服。（2）對照組：在基礎治療組基礎上外用千白氫醌乳膏（廣東人人康藥業有限公司，國藥準字H20040088，規格20 g）。取適量外搽于患處，每日2 次。（3）觀察組：在基礎治療組基礎上外用珍珠五白散。中藥處方：郁金30 g，珍珠粉30 g，香附20 g，白茯苓20 g，當歸20 g，丹參20 g，川芎20 g，白蒺藜20 g，白附子20 g，白僵蠶20 g。由我院中藥房應用同一批次北京康仁堂藥業有限公司生產的中藥全成分顆粒二次加打成細粉配制，并進行配比包裝，5 g/份，治療前將1 份藥物用適量蜂蜜調成糊狀，制成珍珠五白面膜。首次使用前將本藥物敷于前臂伸側，時長為30 min，若沒有皮膚刺激反應或過敏反應，清潔后將珍珠五白面膜均勻敷于面部（不含眼瞼、眼睛、唇紅區、鼻孔），用離子噴霧器（廣東銀狐醫療科技股份有限公司，型號A30）熏蒸20 min 后清水洗凈面部，每日1 次。

基礎治療組、對照組、觀察組治療周期同為8 周，中藥服用方法相同。治療過程中注意防曬，保持心情愉悅，規律作息、避免熬夜，忌使用劣質護膚品、化妝品和光敏性藥物。

1.7 觀察指標

所有患者均在治療前及治療結束后于月經期的第2 天，空腹狀態下抽取靜脈血3～5 mL，3 000 r/min離心5 min 分離血清，使用日立7600-020ISE 全自動生化分析儀檢測結果。用電化學發光法檢測促黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）等HPG 軸調控激素水平，ELISA 法檢測促黑素細胞激素釋放激素（MSH）、皮質醇（CORT）等HPA 軸調控激素水平。嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.8 統計學方法

應用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，檢驗水準α=0.05。計量資料以（±s）表示，組間結果的比較采用方差齊性檢驗，組內治療前后結果的比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者剔除及脫落情況

基礎治療組2 例因經濟原因脫落，2 例因失訪脫落；對照組2 例因難耐受脫落，1 例因失訪脫落，1 例因經濟原因脫落；觀察組1 例因依從性不佳脫落，1 例因失訪脫落，最終有80 例受試者完成臨床觀察。以上脫落病例均無末次血檢數據，剔除后不納入最終統計學分析。

2.2 HPG 軸LH、FSH、E2 激素水平比較

治療前，比較3 組血清LH、FSH、E2激素水平無差異（P＞0.05）。治療后，3 組LH、FSH、E2激素水平均下降（P＜0.05）。與基礎治療組比較，觀察組LH、FSH、E2激素水平下降更明顯（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組LH、FSH、E2激素水平下降顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 3組治療前后HPG軸LH、FSH、E2激素水平比較（±s）

表1 3組治療前后HPG軸LH、FSH、E2激素水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與基礎治療組、對照組比較，#P＜0.05。

FSH/（pmol·L-1）LH/（mIU·mL-1）組別 n E2/（pmol·L-1）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 28 11.26±3.83 4.39±1.00*# 7.81±2.43 5.89±1.67*# 203.39±27.41 135.49±27.01*#對照組 26 11.13±4.33 5.92±2.26* 8.25±2.75 6.18±1.90* 204.23±24.87 153.71±20.73*基礎治療組 26 11.46±3.66 7.78±2.56* 8.52±2.50 7.14±1.86* 202.78±26.12 170.33±22.76*

2.3 HPA 軸MSH、CORT 激素水平比較

治療前，比較3 組血清MSH、CORT 激素水平無差異（P＞0.05）。治療后，3 組MSH、CORT 激素水平均下降（P＜0.05）。與基礎治療組比較，觀察組MSH、CORT 激素水平下降更明顯（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組MSH、CORT 激素水平下降顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 3組治療前后HPA軸激素水平比較（±s）

表2 3組治療前后HPA軸激素水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與基礎治療組、對照組比較，#P＜0.05。

CORT/（pmol·L-1）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 28 392.27±30.62 292.59±29.68*# 432.46±27.90 361.02±11.17*#對照組 26 394.04±31.14 311.74±39.12* 435.62±27.59 373.44±12.42*基礎治療組 26 395.73±32.85 313.88±40.33* 434.10±27.43 373.86±14.78*MSH/（mIU·mL-1）組別 n

3 討論

本研究結果顯示，加味桃紅四物湯伍用珍珠五白面膜，可通過下調HPG/HPA 軸相關激素LH、E2、FSH、MSH、CORT 水平來校正黃褐斑患者失衡的神經內分泌系統，佐證了疏肝化瘀法治療黃褐斑可通過對HPG/HPA 軸相關激素的調控來校正神經內分泌系統，這可能是其治療黃褐斑的機制之一。本研究為疏肝化瘀法治療黃褐斑的作用機制找到相應的方向與靶點。筆者前期研究結果顯示，桃紅四物湯伍用珍珠五白面膜治療黃褐斑總有效率高，且不良反應較氫醌乳膏小，中藥內服、外用聯合治療對HPG/HPA 相關激素的校正作用亦優于氫醌乳膏治療的對照組（P＜0.05），體現了中醫綜合治療的優勢［2］。

相關研究認為，神經內分泌調節的失衡參與了黃褐斑的發病。Tamega 等［3］發現，36.4%的黃褐斑患者發病與妊娠有關。女性在妊娠期雌激素、孕激素水平明顯升高。妊娠期間人垂體激素及促性腺激素水平上升，促使體內雌激素分泌增加，其可通過誘導酪氨酸酶（TYR）和酪氨酸酶相關蛋白1（TRP1）、酪氨酸酶相關蛋白2（TRP2）等黑素生成酶的合成，從而刺激黑素細胞生成黑素［8］。亦有研究發現，雌激素能影響黑素小體的轉移和維持［9］。而孕激素則是通過促進黑色素體的轉運在黃褐斑發病中起到作用［10］。與女性黃褐斑相比，男性黃褐斑雖無明顯的雌孕激素水平改變，但同樣存在低睪酮水平現象［11］。可見，黃褐斑的發病與下丘腦-垂體-性腺（HPG）軸功能的異常有密切聯系。

另有研究表明，與正常人相比，黃褐斑患者存在壓力調節障礙，更容易引發焦慮抑郁及自卑等負面情緒，這些精神情緒應激可通過下丘腦-垂體-腎上腺素（HPA）軸促進釋放促黑素（MSH）。MSH 不僅可以引起副交感神經過度興奮產生促黑素因子，而且能通過與黑素細胞受體結合來激活TYR 活性，以促進黑素細胞增殖及黑素合成［4］，從而形成皮膚黑斑。有研究表明，桃紅四物湯通過調節 HPA 軸與神經元活性達到抗大鼠圍絕經期抑郁癥的效果，亦提示了疏肝化瘀法的抗抑郁作用［12］。

黃褐斑屬于中醫學 “黧黑斑” “面塵” “肝斑” 等范疇。中醫學認為，其發病責之肝、脾、腎三臟功能失調，主要病機為氣血運行滯澀不能上榮于面，而 “瘀” 作為關鍵病理因素貫穿疾病的始終。現代人生活節奏快、壓力大，不少黃褐斑患者存在焦慮、煩躁、失眠等情志異常表現，故除 “瘀” 之外， “郁” 在本病的發生發展過程中也發揮著至關重要的作用，臨床上肝郁血瘀型黃褐斑亦較為多見，因而疏肝化瘀法在該病的治療中應被重視。

本研究因受實驗條件影響，無法對HPG/HPA軸相關激素的受體表達變化進行檢測。我們將在后續研究中進行動物實驗，以充分研究疏肝化瘀法內服、外用藥物聯合治療下的HPG/HPA 軸相關激素、受體的變化，進一步探究其治療機制。