通督調神針法為主治療卒中后吞咽障礙的臨床經驗

★ 李瑋 孫培養 胡偉 儲水柔（.安徽中醫藥大學 合肥 30038；.安徽中醫藥大學第二附屬醫院 合肥 3006）

卒中后吞咽障礙是指由于卒中導致的下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和（或）功能部分受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程［1］。卒中后吞咽障礙是臨床常見的卒中后并發癥，主要原因是中樞系統或相應的神經節段受損，從而導致咀嚼費力、飲水嗆咳、發音困難、構音障礙、口鼻反流和一口量減少等臨床癥狀，也可導致誤吸、氣喘、感染、發熱、咽喉感覺減退或消失、營養低下和社交障礙等一系列并發癥，嚴重影響中風病預后，降低了患者對生活質量的預期和幸福指數。統計表明，卒中后吞咽困難的發病率在45%～65%［2］。張道宗老先生是聞名遐邇的針灸學術傳承人，他從業50 余載，是全國第三、四、五、七批老中醫藥專家學術經驗繼承人導師，安徽省針灸學會顧問，孫培養主任師承于張老，繼承并發揚了張老的學術和臨床經驗，擅長針藥并舉治療疑難雜癥，其中通督調神針法治療吞咽障礙操作不良反應較小且治療效果顯著，現總結如下。

1 疾病淵源、病因病機

中醫學認為，卒中后吞咽障礙屬于 “喑痱” “喉痹” “噎膈” “舌謇” 等范疇，西醫也稱 “假性球麻痹” ，是常見的神經科疾病。雖未出現具體病名，但歷代醫家對吞咽障礙的描述與闡釋并不缺乏。先秦時期，《靈樞·憂患無言》言： “咽喉者，水谷之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也；會厭者，音聲之戶也；口唇者，音聲之扇也；舌者，音聲之機也。” 表明咽喉是水谷之氣的通道，舌、咽喉的運動功能是相輔相成的［3］。《素問·脈解》載： “內奪而厥，則為喑痱，此腎虛也，少陰不至者，厥也。” 撰書作者看來，此病本虛，當責腎虛精虧、元陽不振，以致陽不能化氣、陰無力成形［4］。東漢·張仲景《金匱要略·中風歷節病脈證并治》載： “邪入于臟，舌即難言，口吐涎。” 說明此病乃是邪氣入臟所導致的舌體神機失用［5］。清·林佩琴《類證治裁》曰： “舌為心脾肝腎四經所系，邪中其經，則痰涎閉其脈道，舌機不掉。” 表明卒中后吞咽障礙與臟腑功能失調的關系密切［6］。《黃帝素問宣明論方》亦載： “內奪而厥，舌喑不能言……腎脈虛弱，其氣厥不至，舌不仁。”［7］

其發病機制較為復雜，目前中醫認為病位在腦、舌、咽喉。從經脈角度分析，該病主要涉及任脈、督脈、脾經、肝經、腎經、胃經等。手少陰心經 “其支者，從心系上挾咽” ，足厥陰肝經 “循喉嚨之后，上入頏顙” ，足太陰脾經 “挾咽，連舌本，散舌下” 、經別 “上結于咽，貫舌中” ，足陽明胃經 “循喉嚨” 、絡脈 “合諸經之氣，下絡喉嗌” 以及足少陰腎經 “循喉嚨，挾舌本” 。總體而言，其病的發生與五臟、經脈密不可分［8］。病因包含虛實兩端，實證致病因素主要在于風、火、痰、瘀，虛證主要是氣虛，最終都導致氣機逆亂、痰瘀阻絡、陰陽失調，久病則多引起脈絡失養、肝腎不足、竅穴虧空，以致咽喉肌群活動失司，進而導致舌強語塞、吞咽困難，甚則失語、失音、無法進食。

2 臟腑經絡、辨證分型

本病病性當以本虛標實、上盛下虛為主。實證病機為外邪侵襲機體，自身正氣不足，無力防御抵抗，以致病邪循經上擾咽喉，情志苦悶、氣機郁結進而導致痰凝氣聚或氣滯血瘀、脈絡痹阻；虛證則多為工作熬夜、學習壓力等過度勞累耗氣傷津，沒有充足的氣血以濡養咽喉，或久病經血耗傷過度、肝腎虧虛而致使精血不足，最終使腦髓失于濡養，從而導致口舌諸竅閉阻不通，引起吞咽困難、飲水嗆咳、構音障礙等一系列舌咽喉功能障礙的癥狀。根據《黃帝內經》靈樞篇相關論述，加之10 余載經驗總結，孫師認為卒中后吞咽障礙的病因病機主要有虛實兩端——實證病機多為外感風邪、上擾清竅，氣血瘀滯、脈絡痹阻，痰濕壅盛、水道不利；虛證病機包含肝腎虧虛、精血不足、久勞失養。

3 通督調神、機理精髓

由于卒中后吞咽障礙根本病變部位在腦，因此治法當以醒腦開竅為固本，利咽開音為治標，標本兼治，以達到醒神益智、祛瘀生新的功效［9］。而通督調神針法重在填精益髓、補氣益血、醒腦開竅、調神通督，故而治療卒中后吞咽障礙時使用可獲得顯著療效。另外，針刺還能夠增加局部神經興奮性，緩解局部肌肉和血管的緊張和痙攣狀態［10］。《針灸大成》言： “病變在腦，首取督脈。” 《難經·八十二難》曰： “督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。” “經絡所過，主治所及” ，是以通督調神針法能在此發揮療效。

3.1 益精填髓、祛邪扶正

主穴：通督七穴（腰陽關、命門、大椎、風府、百會、水溝、神庭）、風池、上星、印堂、廉泉。

操作：取風府時，需伏案正坐，頭微微前傾，項部肌群放松，向下頜方向緩慢刺入0.5～1 寸，不可向上斜刺或深刺，以免刺入枕骨大孔，中傷延髓；風池，向鼻尖方向斜刺0.8～1.2 寸，不宜過深；取廉泉穴時，用1.5 寸毫針，先向舌根方向刺2 mm 左右，行捻轉針法后，提針至皮下，再向咽部方向刺入。其余諸穴直刺或平刺。以上諸穴，針刺得氣后留針30 min。

留針時間依據：《黃帝內經·靈樞·五十營》載 “黃帝曰：余愿聞五十營奈何？岐伯答曰：人經脈上下、左右、前后二十八脈，周身十六丈二尺……故人一呼脈再動，氣行三寸。一吸脈亦再動氣行三寸，呼吸定息，氣行六寸……一萬三千五百息，氣行五十營于身” 。按照原文說法，如果人體經氣一天運行50 周次（1 440 min），所以經氣運行一周的時間為28.8 min，故孫師臨床統一采用留針與之相近的30 min。

選穴依據：主穴通督七穴，皆可匡扶正氣、化生氣血、平衡陰陽、增強體質，以達到 “正氣存內，邪不可干” 的治療效果。腰陽關，穴屬督脈，督為陽脈之海，關于一身陽氣，因喻穴為陽氣之關要處，故而得名。命門穴，出自《針灸甲乙經》，命指生命，門指門戶，穴在第二腰椎棘突下，兩腎俞之間，當腎間動氣處，為元氣之根本，生命之門戶，可以益腎壯陽、清熱安神、調理沖任。大椎穴外可以通三陽，內可以連督脈，有通調全身陽氣之功效。風府為足太陽、督脈、陽維脈三脈交會穴，聯絡各陽經經氣以歸于督脈，祛風散邪、通腦活絡。百會穴位于巔頂，是全身陽氣生發聚集之處，針刺其可增加大腦皮層的興奮性，是一切腦源性疾病的要穴，臨床有 “一竅通百竅通” 之稱；再者，百會，顧名思義，乃是百神朝會、百脈聚集之所，因此不僅局限于腦源性疾病，治療吞咽障礙等口舌疾病也可擇之。命門、百會二穴，可以上下遙相呼應，共同運轉督脈經氣。水溝穴也叫人中穴，為陽明經與督脈交會穴，有溝通任督二脈以匯聚氣血陰陽的作用，是常用的急救穴，是開竅醒神的要穴。神庭，腦為元神之府，穴居額上，可以平肝熄風、清熱利竅。印堂可鎮驚安神，治療眩暈、前額頭痛、陽明頭痛、鼻竇炎。上星為十三鬼穴之一，主治癲狂百邪，對于精神、情志類疾病具有出奇效果。《銅人腧穴針灸圖經》記載廉泉治療 “口噤，舌根急縮，下食難” ，《針灸資生經》記載 “廉泉主舌下腫難言，舌縱緩，舌根縮急，下食難” 。廉泉穴為任脈與陰維脈的交會穴，主治中風失語、舌強、喉痹、暴喑［11］。以上諸穴配伍，既發揮單獨作用，又有聯合效應，共奏通督調神之功，是謂治病求本。

3.2 攻補兼施、辨證配穴

熱擾清竅者，加合谷、曲池、內庭、少商、商陽；痰瘀阻絡者，加豐隆、脾俞、金津、玉液、咽后壁；肝腎不足者，加足三里、三陰交；氣虛血瘀者，加血海、三陰交、吞咽穴、風池穴；陰液不足者，加太溪、照海。

操作：取金津、玉液時，囑患者張口，用壓舌板抬高舌體，暴露出舌下系帶兩側靜脈，取左金津、右玉液，嚴格消毒后用三棱針快速點刺放血，放出2 滴血為宜。咽后壁點刺放血，醫者持針似握筆狀向咽后壁正中深處快速刺7～10 次，令患者吐去惡血。取 “吞咽穴” （下頜骨下頜切跡處），注射器針頭進至肌肉層，回抽無血液回流，使用1 mL 無菌注射器緩慢推注1 mL 維生素B12注射液。取風池穴消毒后，用2 mL 的一次性注射器推注2 mL 胞磷膽堿鈉注射液。拔針后使用消毒棉簽按壓至無血液或藥液流出為止。放血、肌注后囑患者自主進行吞咽功能鍛煉10 次左右，日行1 次，連續10 d 為1 個療程［12-13］。其余諸穴平補平瀉，留針30 min。

選穴依據：腧穴分主次，配伍得當，常事半功倍。金津、玉液穴位于口腔內部兩側，主治舌強不語、喉痹、失語等［14］，咽后壁，針刺點不可過于分散，深淺度需適當把握，過淺時惡血不出，療效不顯，過深則易導致咽痛，一般針刺深度為2～3 mm即可。三穴刺血既是刺激局部阿是穴，又能刺激舌咽神經、迷走神經，使神經系統上傳至上運動神經元，恢復大腦皮質對皮質腦干束的調節作用。穴位注射是針刺、穴位和藥物相結合的一種治療方法。吞咽穴屬于臨床醫家自行命名的經外奇穴，解剖位置在下頜角前切跡面動脈溝處，毗鄰手太陽小腸經，是現代臨床常用的經驗效穴［15］。如患者有濕熱內壅或痰濕阻滯，可點刺金津、玉液泄熱排毒，也可穴位注射吞咽穴以營養神經，增強局部神經傳導。合谷、曲池、內庭可治熱病和咽喉腫痛等五官科疾病，曲池對神志病證也可奏效；少商、商陽點刺放血，二穴皆可用治外感、咳嗽、氣喘、咽喉腫痛、吞咽困難等肺經濕熱證；足三里可補益氣血，治療各種虛證，還可預防和治療腦血管病的發生和發展；三陰交所涉及的三條陰經中的氣血物質都可在此穴交匯，脾經易受濕熱之氣、肝經易夾風、腎經易染寒，針刺此穴能健脾和胃、調補肝腎、行氣活血、疏經通絡；《金針梅花詩鈔》曰： “緣何血海動波瀾，統血無權血妄行。” 可見，血海能夠引血歸經，治療氣分、血分諸病；太溪為足少陰經原穴，腎經水液在此形成較大的 “溪水” ，太溪、照海皆可治咽喉病、氣喘、支氣管炎，配合通督七穴，標本兼治，可從根本上解決吞咽障礙。

4 驗案舉隅

患者楊某，男，54 歲，2021 年3 月23 日初診。主訴：右側肢體活動不利伴吞咽障礙19 d。2021 年3 月2 日患者無明顯誘因下出現頭暈、頭痛、惡心等癥狀，于外院行顱腦MRI 示：延髓左側彌散受限區，符合新鮮梗死；MRA 示：左側大腦后動脈節段性變細。治療予抗血小板聚集、改善微循環、營養神經等對癥支持處理，病情平穩后仍遺有吞咽障礙，為求進一步康復治療前來本院就診。查體：神志清楚，精神不佳，左側鼻唇溝稍淺，伸舌偏左，兩側咽弓上抬差，右側明顯，咽反射遲鈍，飲水嗆咳，洼田飲水試驗4 分（滿分5 分，分值越高吞咽障礙程度越高）［16］，標準吞咽功能評價量表（standardized swallowing assessment，SSA）37 分（17～43 分，分值越高吞咽障礙程度越高）［17］，構音障礙，無法自主吞咽食物，頸軟，無抵抗。舌紅，苔薄，脈弦細數。中醫診斷：（1）中風（中經絡，肝腎陰虛證）；（2）吞咽障礙（肝腎陰虛證）。西醫診斷：（1）腦梗死；（2）吞咽障礙。治則：滋陰熄風，補益肝腎。針灸取穴：主穴選取腰陽關、命門、大椎、風府、百會、水溝、神庭；配穴選取金津、玉液、咽后壁、血海（雙）、足三里（雙）、三陰交（雙）、太沖（雙）。先囑患者側臥位，選用提插、捻轉補法針刺通督七穴，其余諸穴平補平瀉，得氣后留針30 min，中途行針1～2 次。留針結束后囑患者正坐位，點刺金津、玉液，咽后壁散刺出血，每日1 次，每周5～6 次，10 次為1 個療程。

2021 年4 月5 日二診：患者吞咽障礙較初診時好轉，咽反射靈敏度有所提高，構音及語言障礙有顯著改善，軟腭反射逐漸恢復，咽弓可輕度上抬，飲水仍有嗆咳，能自主流質飲食，洼田飲水試驗3 分，SSA 29 分。繼續針灸治療，加強吞咽功能訓練。

2021 年4 月15 日三診：患者吞咽功能基本恢復，飲食接近正常，能自主吞咽，可食用蘋果、玉米等相對較硬、較粗糙的食物，咽反射正常，軟腭反射正常，發音正常、言語流利，洼田飲水試驗1 分，SSA 20 分，舌紅苔白，脈弦。繼續針灸10 次，以鞏固治療效果。

按語：患者右側肢體活動不利，伴吞咽障礙，屬 “中風，中經絡” 范疇。患者年近花甲，陰陽臟腑皆不如往昔，久病耗傷陰津，導致肝腎之陰不足，陰虧于下，加之脾胃后天失于濡養，運化失常，脈絡不暢，日久則腦脈閉阻，以致腦絡受損而發中風，繼之出現吞咽障礙，治當滋陰熄風、補益肝腎、醒神益智。故針灸處方選用通督七穴作為主穴，通調督脈以固護人體正氣，為治本；點刺金津、玉液局部刺激，為治標；血海、三陰交用于滋生陰津，以養護肝腎；用足三里可固護脾胃、強壯筋骨、補養后天；太沖作為肝經輸穴、原穴，不僅可以治療口咽耳鼻的熱性病癥，更能補益肝腎。吞咽障礙主要是口咽肌肉神經協調性失常，出現唇舌運動障礙，口腔清除能力下降，食物傳送不及時，也可導致誤吸與反流，進而導致卒中相關性肺炎。因此，盡早干預吞咽障礙，積極治療腦卒中，改善吞咽功能，有利于降低卒中相關性肺炎的發生，促進疾病的康復與轉歸。

5 小結

針對中風后吞咽障礙，西醫并無具體治療藥物及措施，而針灸作為科學有效的治療手段，可發揮一定程度的作用。研究表明，中風后吞咽功能障礙的發生與中風后神經元凋亡、神經功能損傷有關，BDNF、NGF 均為神經營養因子，可保護神經功能，促使神經細胞增殖，使受損神經細胞修復［18］。針刺督脈的主要作用是擴張血管，改善腦部循環，增加供氧效率，改善缺氧損傷，加快神經元能量代謝，從而提高認知和判斷功能，減少顱內神經細胞的損失。孫培養等［19］研究顯示，通督調神針法能夠擴張腦血管、上調腦組織內的血管活性物質、增加腦部血供，從而起到化瘀通絡、醒神益智之功效。分析原因在于通督調神針法針刺不同穴位可調節腦部供血障礙，建立側支循環，且相關研究指出針刺可改善一氧化氮酶水平，增加超氧化物歧化酶含量，緩解腦部氧化應激，減輕腦損傷，促使腦功能恢復［20］，從而治療卒中后吞咽障礙。也有研究顯示，治療后聯合組血清NGF、BDNF 水平均較常規組高（P＜0.05），由此推測通關利咽湯、通督調神針法聯合康復訓練可通過調節血清NGF、BDNF 水平，提升對卒中后吞咽障礙的治療效果［21］。孫培養主任既沿襲了張老的卓越臨床醫技，又有實驗基礎，同時推陳出新凝練出了自己的特色學術經驗，療效煊赫，可為臨床提供參考借鑒。