黃春華從痰飲論治前庭性偏頭痛經驗介紹

★ 陳昕 吳清忠 肖俊鋒 饒凱華 許雪梅 饒旺福 黃春華（.廣東省中醫院珠海醫院 廣東 珠海 5905；.江西中醫藥大學 南昌 0004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 0006）

前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）是一種以反復發作性眩暈為典型癥狀，伴或不伴偏頭痛，并可伴有惡心、嘔吐等表現的臨床常見疾病［1］。目前其發病機制尚不明確，且西醫對VM 的治療手段存在一些局限性，如國內外學界均推薦治療VM的藥物氟桂利嗪，其在長期服用后可出現錐體外系癥狀等不良反應［2］。中醫學中雖無 “前庭性偏頭痛” 病名，但根據其癥狀表現可歸于 “眩暈” 范疇，中醫理論中對眩暈的病因病機多歸結于風、火、痰、瘀、虛等［3］。黃春華教授依據多年臨床實踐經驗，認識到其所在地區的飲食習慣、氣候環境皆易致產生痰飲，此為VM 易發之基，故認為VM 的病因病機多以痰飲為主，治法尤重治痰，且受仲景 “病痰飲者，當以溫藥和之” 思想之啟發，以溫化痰飲為法，結合仲景治眩諸方，創制化飲止眩湯，臨床上用之治療本病，屢獲良效。現將黃春華教授從痰飲論治VM 的經驗介紹如下。

1 病因病機

明·李中梓在《醫宗必讀·富貴貧賤治病有別論》［4］中言： “大抵富貴之人多勞心，貧賤之人多勞力……故富貴之疾，宜于補正；貧賤之疾，利于攻邪。” 指出人在處于具有不同物質條件的社會身份時，所患之病不同，治法亦不同，可見社會環境對人的身體及發病影響不小。黃教授認為，在當今社會物質條件極大豐富和生活環境極大改善的大背景下，現代化的設備和服務使人們越發陷入了一種無形的 “圈禁” 式生活，人們只要待在某個局限的空間范圍內即可保證自己的日常生活。這種生活使人們懶于行動而喜坐臥，《內經》云 “久臥傷氣” ，氣傷則不能推行人身之精血津液，津液易怠則痰飲易生；或有腦力工作者，兼有思慮過多之嫌， “脾藏意” ，慮多更有傷脾之弊；或所處地區飲食多好肥甘厚膩之味，此之謂 “甘肥貴人，則高粱之疾也” ；《內經》言 “南方者……霧露之所聚也” ，易成濕病等患，所在地屬典型亞熱帶季風氣候，域內多江河湖泊，環境濕熱；此皆中傷脾運、痰飲化生之基，是導致痰飲型VM 的易感因素。痰飲若成于體內，或阻遏中陽上養清竅，或阻滯氣血上行頭面，皆可發為眩暈、偏頭痛等證，痰飲阻遏中陽，濁氣不降，胸陽不振，故可見胸悶作惡、嘔吐痰涎；體內水濕之邪充斥可見舌體胖大而邊有齒痕等，舌苔本為胃氣上蒸而成，中焦痰飲濕濁厚重故見白膩之苔，痰飲之脈象則多見弦脈和滑脈。因痰飲為陰邪，故從痰飲論治VM 當以溫化為法。

2 從痰飲論治VM 的理論源流

中醫學將VM 歸屬于 “眩暈” 范疇，而前賢以痰飲論眩者為數不少。東漢時期仲師首倡痰飲致眩之學說，治療上提出 “病痰飲者，當以溫藥和之” ，其于《傷寒雜病論》所載治眩暈之諸方皆重用溫化痰飲之藥，開從痰飲論治眩暈的先河。隋代巢元方《諸病源候論·痰結實候》［5］云： “此由痰水積聚，在于胸腑，遇冷熱之氣相搏，結實不消，故令人心腹痞滿，氣息不安，頭眩目暗，常欲嘔逆，故言痰結實。” 此處所載即痰飲導致眩暈之機理，由此也啟發后學治眩暈當時時留心痰飲。宋代嚴用和在《嚴氏濟生方·眩暈門》［6］中指出七情所傷致氣郁而生痰飲，痰飲隨氣上逆則發眩暈，書中所載玉液湯重用半夏消痰化飲。至金元時期，朱丹溪首創 “無痰不作眩” 理論［7］，認為痰邪為眩暈之主因，眩暈實乃痰擾清竅之表象，其根源在痰。痰邪致眩，或由脾胃虛弱，致水濕不得脾運，久之則濕聚，質稠濁者為痰，清稀者為飲；或有久病腎陽虛衰者不能制水，濁液上泛，亦可積聚，成痰成飲；痰飲阻遏上升之清陽，頭竅不利而發眩暈；其書中所載治眩諸方多用化痰之半夏、陳皮等，或健脾利飲之茯苓、白術等。明代秦昌遇在《癥因脈治·內傷眩暈》［8］中總結了痰飲的主癥、病因、脈象及治法方藥，其所示諸方皆以化痰為準繩，再審癥求因而各有區別。明代龔廷賢在《壽世保元·戊集五卷》［9］載 “治眩暈法，尤當審諦，先理痰氣，次隨證治” ，龔氏認為治眩首重治痰與氣，其創制清暈化痰湯，方中以陳皮、半夏化痰為君，再佐健脾利水及行氣類藥物，龔氏以此方為治眩暈之總司。清代汪蘊谷在《雜癥會心錄·眩暈》［10］中指出痰類眩暈分為虛痰眩暈與實痰眩暈，并提出治法，虛者補生痰之因以治本，實者化痰之體以治標。由此可知，從痰飲論治眩暈的理論歷史源遠流長，傳承不衰。

3 溫化痰飲法是從痰飲論治VM 的正治之法

從上述歷代醫家的論述可見，溫化痰飲法是從痰飲論治VM 的正治之法。溫化痰飲法濫觴于仲景《傷寒雜病論》，遵 “病痰飲者，當以溫藥和之” 之法。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》載： “心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。” “心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。” “卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。” 《傷寒論·辨厥陰病脈證并治法》言： “干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。” 以上四方正涵蓋了痰飲型VM 的典型癥狀，故黃教授以苓桂術甘湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯及吳茱萸湯四方為基礎創化飲止眩湯并于臨床中以此方用于治療脾陽受損、痰飲上擾清竅之痰飲型VM 屢獲良效。方中以茯苓、桂枝、白術3 味共為君，尤重用甘淡之茯苓健脾利水、滲濕化飲，既可消已停聚之痰飲、又兼能平上逆之飲邪；桂枝以其辛散溫通之性味，有溫陽化氣、平沖降逆之功，辛者能散而振陽氣、行水飲，溫者暖五臟而運脾陽，陽氣舒達而陰不能聚，使人無生痰飲之根基，乃成溫陽化飲之力，近代經方大家胡希恕認為桂枝在原苓桂術甘湯中主解外、降沖、利水［11］；白術，甘溫，有健脾益氣燥濕之效，為健脾補氣第一要藥，于本方中健益脾氣而實脾運，脾運足乃行消水飲，可見其補虛而消實之妙用；三者相合，有利有溫有健，既能補本損又可消標邪，合標本同治之義。臣藥乃以澤瀉、法半夏、吳茱萸、黨參四者為之。《本草正義》言［12］： “澤瀉，最善滲泄水道，專能通行小便。” 方中以甘淡之澤瀉，功專利水滲濕，使水濕之邪從小便而出，于本方中利水濕之力最強，輔君藥利水滲濕之功；法半夏力專燥濕化痰，黨參補脾肺氣為其首善之功，二藥伍用，一瀉一補，一降一升，一治標，一治本，相輔相成，益氣燥濕化痰之力增強；吳茱萸辛溫，溫中下氣止痛，可降逆嘔惡之痰涎，并止頭痛。佐藥為生姜、炙甘草、大棗，生姜溫中止嘔，于本方中佐半夏和胃止嘔并制半夏之毒，配大棗又可養營衛；炙甘草在本方之中有三用：其一為合桂枝以辛甘化陽，共襄溫補中陽之功；其二乃合白術益氣健脾，實土乃以制水；其三可調和方中諸藥，兼解諸藥毒；大棗補益脾胃、調營衛、和百藥，助白術、黨參健脾益氣之力，以大棗之柔潤兼制吳茱萸辛燥之性，使之溫散而不燥烈，亦合炙甘草而和諸藥，解藥毒，兼佐使之功。諸藥合用，共奏健脾利水、溫陽化飲之功，使濁陰下泄，清陽上升。故以溫化痰飲法治療痰飲型VM 乃得其正法，正如清代吳謙《醫宗金鑒》云： “稠濁為痰，陽之盛也；清稀為飲，陰之盛也。有痰無飲，當以涼治之；有飲無痰，當以熱藥溫之。若痰而兼飲者，此不可純涼，又不可純熱，故當以溫藥和之可也。”［13］

4 驗案舉隅

患者熊某，男，46 歲，2020 年6 月6 日初診。因 “反復頭暈5 年余，加重伴頭痛1 周” 入院。現癥：自訴長期久坐伏案，5 年前開始頭暈，不清爽感為主，無視物旋轉，與體位變化無明顯關系，偶惡心，困倦少食，口中常泛清水，無反酸，期間曾出現頸項不適，但癥狀經過針灸推拿治療后緩解。1 周前又因工作繁忙勞累而致上述癥狀加重，期間發作數次，伴雙側顳區疼痛及巔頂區域疼痛，并見惡心嘔吐；精神一般，夜寐多夢，大便溏，小便正常，舌尖紅，苔滑膩，脈弦滑。頭部及脊椎MRI 未發現器質性病變。中醫診斷：眩暈病。辨證為脾陽虛損，水泛中焦證。治以健脾溫陽化飲。處方：茯苓15 g，桂枝10 g，炒白術10 g，炙甘草6 g，炒澤瀉15 g，法半夏10 g，吳茱萸5 g，黨參15 g，柴胡9 g，石菖蒲20 g，生姜10 g，大棗10 g。7 劑，水煎服，日1 劑。2020 年6 月13 日二診：頭暈及頭痛均大減，無惡心嘔吐，口中仍偶泛清水，夜寐漸安，大便偏稀，小便平。舌淡紅，苔薄白，脈緩，囑原方再進7 劑，水煎服，日1 劑。2020 年6 月20 日三診：頭暈頭痛未再發作，其余諸癥亦安，囑進服香砂六君丸鞏固善后。3 個月后隨訪，病未再發。

按：該患者病史有5 年之久，因近期工作勞累而復發，且頭暈頭痛并見，結合其工作性質，且所處地區之氣候，并有惡心嘔吐、口泛清水、便溏及舌脈等，辨為脾陽虛損，水泛中焦證。予基礎方化飲止眩湯，再加柴胡引經于主顳部之少陽，石菖蒲開竅化痰安神以安夜寐。二診痰飲之象大減，效不更方，三診諸癥悉除，予健脾益氣之丸藥顧護善后。

5 結語

VM 是反復發作類眩暈中僅次于良性陣發性位置性眩暈的疾病，目前的西醫治療主要以氟桂利嗪為主，雖然其適應癥覆蓋了眩暈及偏頭痛，但長期服用具有明顯的不良反應，這使得探索有效安全的VM 中醫藥治療手段成為臨床中醫師的迫切需求。黃教授治療VM，能善用《內經》中因時、因地、因人的中醫思維，究其病源，其認為VM 的病因病機主要為脾運受損，水液停聚而成痰飲，痰飲再阻中陽健運，清陽及氣血皆不升，清竅難得所養，致發眩暈及頭痛等癥，遂成此病。針對其病因病機，以溫化痰飲為大法，健脾利水、溫陽化飲為治則，臨床屢獲良效。黃教授運用溫化痰飲法為主治療VM的臨床經驗，療效確切，可資同儕借鑒。