中醫綜合療法聯合關節腔灌注治療凍結肩療效觀察

★ 盛關云 吳沅鴻 楊雄武 楊學義 韋良升 褚東曉（.柳州市中醫醫院/柳州市壯醫醫院 廣西 柳州 545000；.柳州市柳北區吳沅鴻診所 廣西 柳州 545000）

肩關節是人體活動范圍最大的關節，參與完成上肢的多種運動，肩關節活動能力對日常生活影響極大。凍結肩發病率較高，臨床以肩部疼痛、活動受限以及進行性僵硬為主要表現，夜間疼痛較為明顯，嚴重影響患者的生活質量。目前尚缺乏凍結肩規范有效的診治指南，手術治療與保守治療仍是目前治療兩大方向，手術治療如關節鏡治療、麻醉下松解等，保守治療有服用抗炎止痛藥、功能鍛煉、理療以及中醫治療等，其中保守療法更容易讓患者接受，仍是凍結肩的首選。但單一保守療法治療效果欠佳，不能快速緩解疼痛、恢復關節功能，治療效果不能完全滿足患者的需求，臨床治療多以聯合治療方案為主。如何快速、高效地緩解癥狀、延緩進展、改善預后仍是目前保守療法研究的熱點。筆者臨床中采用中醫綜合療法聯合肩關節腔灌注治療凍結肩效果顯著。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年6 月—2020 年1 月，我院收治符合研究標準的凍結肩患者120 例，均納入本研究。本研究經過柳州市中醫醫院倫理委員會批準（編號：2019JUL-KY-YN-005-01）。采用隨機數字表法將120 例患者隨機分為常規治療組、中醫綜合治療組及聯合治療組，各40 例，所有患者均為單側。常規治療組男15 例，女25 例；年齡48～65 歲，平均年齡（51.6±8.3）歲；病程3～18個月，平均病程（11.3±3.4）個月；體重指數（BMI）18.95～27.63 kg/m2，平均BMI為（24.38±2.67）kg/m2。中醫綜合治療組男16 例，女24 例；年齡49～63 歲，平均年齡（52.5±7.3）歲；病程3～20 個月，平均病程（11.1±4.2）個月；BMI 19.05～27.35 kg/m2平均BMI 為（24.12±2.83）kg/m2。聯合治療組男15 例，女25 例；年齡48～64 歲，平均年齡（51.5±9.1）歲；病程4～20 個月，平均病程（12.1±4.0）個月；BMI 20.12～26.91 kg/m2，平均BMI為（24.43±2.72）kg/m2。3 組患者性別、年齡、病程和平均體重指數等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

參考《中醫病證診斷療效標準》［1］制定：（1）慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復感風、寒、濕邪。（2）年齡50 歲左右，女性發病率高于男性。（3）肩周疼痛，夜間為甚，常因天氣變化或勞累誘發，前屈上舉、背伸內旋、外展等肩關節活動功能受限。（4）時間久者肩部肌肉萎縮，出現典型的 “扛肩” 現象。（5）影像檢查：X 片可無明顯異常，無鈣化性肩袖肌腱炎及肩峰撞擊病變。MRI 檢查排除肩袖嚴重的撕裂傷和轉移性病變。

1.3 納入及排除標準

納入標準：（1）符合診斷標準；（2）同意依從研究方案并簽署知情同意書。

排除標準：（1）有消化性潰瘍病史或癥狀的患者；（2）3 個月內參加過其他藥物試驗或用過其他對臟器有損害的藥物者；（3）對同類藥物有過敏史或屬過敏體質者；（4）有肝、腎、血液系統疾病者或凝血功能異常者；（5）有糖尿病、風濕病等內分泌系統疾病者；（6）有精神、神經系統疾患者；（7）依從性差無法全程配合治療者。

1.4 病例剔除和脫落標準

（1）治療中出現病情加重而無法堅持治療者；（2）患者本人不能堅持治療、中途退出者；（3）試驗中發生不良反應而不宜繼續進行本研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規治療組 患者初次就診即給予口服艾瑞昔布片（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20110041，0.1 g/片）。每次0.1 g，每日2 次。醫囑所有患者先后完成前舉、外展、內收摸肩、內旋摸背及外旋摸耳等5 個功能動作為1 組。每個肩關節功能動作均應達到最大活動角度，后配合規律呼吸以增加活動度，鼻吸氣時進一步活動至疼痛忍耐極限，嘴呼氣時回到原有最大活動角度。每組增加活動度動作連續做3 個呼吸周期。肩關節功能鍛煉每日3 次，每次完成3 組。治療療程為4 周。

1.5.2 中醫綜合治療組 （1）中醫推拿治療：滾法松解肩關節周圍軟組織。雙手按住肩胛岡及肩胛角以旋轉肩胛骨，環轉肩關節，最后重點彈撥松解相關肌群。若前舉功能欠佳，予手法松解三角肌、肱二頭肌等肌群；若外展功能欠佳，予手法松解三角肌、岡上肌等肌群；若內收搭對側肩部活動欠佳，予手法松解胸小肌、肩胛下肌及斜方肌等肌群；若內旋摸背功能欠佳，予手法松解后伸內旋肌群（胸小肌、小圓肌、岡下肌）；若上舉外旋摸對側耳功能欠佳，予手法松解三角肌、小圓肌、岡下肌。每日上午推拿治療1 次，每次20 min。（2）當歸四逆湯口服：當歸30 g，白芍30 g，桂枝15 g，細辛5 g，甘草10 g，大棗10 g，通草10 g。加減：氣虛明顯者加黃芪15 g，風寒明顯者加吳茱萸10 g，血瘀明顯者加蜈蚣2 條。水煎服，日1 劑，治療療程為4 周。

1.5.3 聯合治療組 所有患者在中醫綜合治療基礎上配合肩關節腔灌注治療。治療開始3 日內進行注射第1 次，第3 周時注射第2 次。肩關節腔灌注治療采用后側入路，患者手臂內旋內收交叉過胸前搭至對側肩部，使肩關節充分打開，針從肩峰后外側角的下方（1～2 cm）向喙突頂端方向刺入，方向斜向關節腔，邊進針邊旋轉肱骨頭，待有脫空感且回抽有注射的液體時，即為進入肩關節腔。先后將 “倍他米松注射液1 mL+羅哌卡因注射液6 mL+生理鹽水6 mL” 混合液以及玻璃酸鈉注射液2 mL快速推入關節腔，被動活動肩關節以助藥物均勻分布，無菌敷料保護針刺口24 h。

1.6 觀察指標

1.6.1 炎癥指標 在治療前、治療6 周后抽取空腹靜脈血，由檢驗科檢測血清C 反應蛋白（CRP）及前列腺素E2（PGE2）水平。

1.6.2 肩關節功能評分 采用中文版Constant-Murley 評分（CMS）量表［2］對患者進行肩關節功能評估，由2 名醫師進行，取平均值。CMS 量表（滿分100 分）包括4 個部分：疼痛評分（0～15 分）、日常生活活動評分（0～20 分）、肩關節活動度評分（0～40 分）以及肩部外展力量評分（0～25 分）。

1.6.3 臨床治療效果評定 按照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［3］制定療效評定標準。治愈：疼痛消失，肩關節恢復活動正常，肩關節功能評分減少≥95%。顯效：疼痛基本消失，肩關節活動已不受限，肩關節功能評分減少≥70%且＜95%。有效：疼痛略有減輕，肩關節活動稍改善，肩關節功能評分減少≥30%且＜70%。無效：治療前后疼痛癥狀及肩關節活動無顯著變化，肩關節功能評分減少＜30%。評分計算公式采用尼莫地平法，療效指數＝（治療后評分－治療前評分）/治療前評分×100%。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.6.4 不良反應 根據患者是否出現過敏、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉以及暈針等異常情況，并根據其嚴重程度進行分級，1 級：安全，無任何不良反應；2 級：比較安全，有不良反應，但不需作任何處理可繼續給藥；3 級：有中等程度的不良反應，作處理后可繼續給藥；4 級：因不良反應終止試驗。

1.7 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用完全隨機t檢驗，組間比較采用單因素方差分析。計數資料采用例（%）形式表示，組間數據行卡方檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

3 組治療過程中均無不良反應出現。所有患者在治療結束后均獲隨訪，隨訪時間6～12 個月，平均（8.03±1.20）個月。

2.1 CRP、PGE2 水平比較

3 組治療前CRP、PGE2水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。各組治療后與治療前相比CRP 及PGE2水平均下降（P＜0.05），其中聯合治療組治療后CRP 及PGE2水平均低于中醫綜合治療組與常規治療組（P＜0.01），中醫綜合治療組治療后CRP 及PGE2水平均低于常規治療組（P＜0.01）。說明各組均能控制肩關節炎癥反應，其中以聯合治療組療效最好，中醫綜合治療組次之。見表2。

表2 3組患者治療前后CRP、PGE2水平比較（±s，n=40） mg/L

表2 3組患者治療前后CRP、PGE2水平比較（±s，n=40） mg/L

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與常規治療組治療后比較，*P＜0.01；與中醫綜合治療組治療后比較，△P＜0.01。

CRP組別PGE2治療前 治療后 治療前 治療后聯合治療組 23.95±2.31 9.04±2.16#*△ 14.99±2.12 5.58±2.45#*△中醫綜合治療組 24.16±2.51 12.62±1.86#* 14.86±2.15 8.41±2.07#*常規治療組 23.54±2.78 15.45±1.93# 15.03±2.69 10.27±2.11#

2.2 CMS 量表評分比較

3 組治療前CMS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。各組治療后與治療前相比，CMS 評分均升高（P＜0.05），其中聯合治療組治療后評分高于中醫綜合治療組與常規治療組（P＜0.01），中醫綜合治療組治療后CMS 評分高于常規治療組（P＜0.01）。說明各組均能改善肩關節功能，其中以聯合治療組療效最好，中醫綜合治療組次之。見表3。

表3 3組患者治療前后CMS評分比較（±s，n=40） 分

表3 3組患者治療前后CMS評分比較（±s，n=40） 分

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與常規治療組比較，*P＜0.01；與中醫綜合治療組比較，△P＜0.01。

組別 治療前 治療后聯合治療組 57.97±5.39 94.73±5.12#*△中醫綜合治療組 58.34±5.76 85.12±5.48#*常規治療組 57.76±5.25 72.23±7.23#

2.3 治療效果比較

常規治療組和中醫綜合治療組總有效率比較無統計學意義（P＞0.05），聯合治療組總有效率明顯優于常規治療組（P＜0.01）和中醫綜合治療組（P＜0.05）。見表4。

表4 3組患者治療效果比較（n=40）

3 討論

凍結肩多發于中老年人群，雖然理論上凍結肩是一種自愈性疾病，但疾病進展過程中患者癥狀非常明顯，絕大多數患者需要及時有效地治療［4］，但目前缺少凍結肩規范有效的診治指南。近年來關于凍結肩有眾多治療方法的報道，保守治療包括傳統的針灸、推拿、藥物外敷等療法，以及理療、體外沖擊波治療、功能鍛煉等［5-6］。手術治療包括肩關節液壓擴張法、麻醉下關節松解、關節鏡下松解治療等，雖然能有效減輕患者疼痛，改善關節功能，但其價格昂貴且有手術風險，不容易被患者接受。研究表明，保守治療效果與手術治療效果相當，是凍結肩的首選治療方法，但單一療法治療效果欠佳，不能快速舒適地緩解疼痛以及恢復關節功能，治療效果不能完全滿足患者的需求，目前多以聯合治療方案為主［7］。

凍結肩中醫稱為 “肩凝癥” “漏肩風” ，多由臟腑虛損，氣虧血虛，血不榮筋，并受風、寒、濕邪侵襲所致［8］。《針灸甲乙經》云： “肩不可舉，不能帶衣。” 局部經氣不利，氣血凝滯不暢，血不榮筋，肩部經脈拘急引發系列癥候群。《內經》述 “以痛為輸” ，中醫手法推拿可活血化瘀、理筋通絡止痛，通過對局部手法治療，可疏通經絡、行氣活血、滑利關節，使經絡 “通則不痛”［9］。現代醫學認為推拿屬于肩關節被動功能鍛煉范疇，研究發現手法治療可以準確定位受累肌肉的激痛點，并且可配合牽張手法松弛攣縮，改善局部微循環和關節活動功能［10］。中醫湯藥以當歸四逆湯為主方，《傷寒論》載當歸四逆湯可治療 “手足厥寒，脈細欲絕者” ，即主治素體氣血虧虛，復因寒邪，氣血運行不暢，四肢失去溫養所致之厥寒證。桂枝、細辛散表里寒邪，溫通血脈；當歸、白芍補血養營；炙甘草、大棗溫養脾氣，通草通竅利關節、開通內外陰陽。若患者伴有肢體無力、酸軟等明顯氣虛癥狀，則加黃芪以助甘草、大棗益氣之功；若肢寒、畏風癥狀明顯者，加吳茱萸以助桂枝、細辛溫陽氣祛風寒之功；若患者局部膚色暗、壓痛嚴重者，考慮血瘀明顯，加蜈蚣以助當歸、白芍祛瘀通絡。凍結肩的臨床表現符合當歸四逆湯的脈證，同時基礎研究也進一步證實當歸四逆湯具有抗炎鎮痛、解痙柔筋的作用［11］。筆者在臨床上根據凍結肩血虛寒凝的病機運用此方，效果明顯。

目前的關節功能鍛煉以主動功能鍛煉為主，盡可能在肩關節各個功能位最大角度的基礎上進行牽拉鍛煉已成為凍結肩康復治療的共識［12］。功能鍛煉伴隨的疼痛會降低患者的依從性和信心，從而影響治療進程［13］。本研究中運用呼吸方法具有一定的生理功效，呼吸技巧的使用可以用于協助動作、增加關節活動的靈活性，同時患者的思維集中，依從性更高。呼氣時利于核心肌群內向收縮，有助于維持機體的穩定，而在吸氣時有利于肢體關節的舒展，促進脊柱和四肢的延伸感。筆者在臨床上指導患者在完成前舉、外展、內收摸肩、內旋摸背及外旋摸耳5 個功能動作的過程中配合呼吸法，發現患者的依從性明顯提高，可明顯改善患者肢體活動功能。

從疾病的病理機制角度來研究治療方法是最有效的，雖然至今尚未完全證實凍結肩的發病原因和機理［14］，但通過一系列病理及影像研究，當前凍結肩的炎癥反應機制和纖維化機制被廣泛認可［15］。凍結肩病理改變首先是無菌性炎癥，繼而出現關節囊、肌腱等周圍軟組織粘連機化，表現出一系列癥狀。疼痛是凍結肩的主要癥狀，也是患者最初就診的原因。目前研究表明，炎癥反應是引起疼痛的病理因素。關節粘連僵硬也是凍結肩的主要癥狀，這可能和關節囊及周圍肌肉的纖維細胞增殖有關，關節囊攣縮、肌肉纖維化、血液循環差、炎癥因子堆積可引發疼痛［16］。因此，改善局部血液循環，增加關節活動范圍在凍結肩治療中至關重要，可通過促進關節液的流動，減少致痛物質的釋放，促進局部血液循環，緩解疼痛，增加關節活動范圍。凍結肩的兩大主要癥狀與目前廣泛認可的炎癥反應機制和纖維化機制契合，因此治療凍結肩的核心就是延緩其炎性反應和改善其纖維化病理改變。

非甾體類抗炎藥是治療凍結肩最基礎的抗炎止痛藥物，單獨應用往往達不到治療目的，且長期口服會有消化系統并發癥，一般作為輔助或替代治療方案。肩關節腔灌注療法是將抗炎、消腫、鎮痛等藥物按一定比例混合注入肩關節腔內，藥物可直接作用于病灶，通過緩慢抗炎作用可消除關節腔及周圍軟組織的無菌性炎癥［17］，羅哌卡因或利多卡因等鎮痛藥物具有即時鎮痛效果，利于下一步的功能鍛煉。研究發現，含糖皮質激素的肩關節腔擴張技術治療凍結肩在緩解疼痛、提高活動范圍具有明顯優勢［18］。本研究采用的肩關節腔灌注方案為復方倍他米松注射液1 mL+羅哌卡因注射液6 mL+生理鹽水6 mL+玻璃酸鈉注射液2 mL，其中肩關節玻璃酸鈉注射可有效補充關節內透明質酸，潤滑關節，緩解滑液組織炎性反應，改善關節內環境，促進關節功能恢復［19-20］。與此同時，凍結肩的1 個重要特征是盂肱關節腔容量＜10 mL，灌注治療具有液壓擴張效能，藥物混合液可充盈松解粘連、增厚的肩關節囊，增加關節腔容積，加快藥物向周圍組織的滲透，有助于關節組織的修復和功能恢復［21］。臨床發現肩關節灌注療法作用于關節腔內，與中醫療法在關節外協同作用治療凍結肩具有顯著效果。

綜上所述，中醫綜合療法聯合關節腔灌注治療凍結肩集合了中西醫學優勢，關節內、外協同綜合作用，可明顯減輕患者炎性疼痛，改善肩關節功能，提高患者舒適度及生活質量。